医院评审标准理论与实践解读（下）（201203）ppt课件

医院评审标准（2011年版）解 读 中国医院协会医疗机构评价中心 王吉善 三级综合医院评审标准（2011年版） 符合医改政策与医改的总体目标； 涵盖了近几年来的法律办法规范； 有强大的国际安全质量运动背景； 采用了国际公认的医院评价标准； 以病人为中心以安全质量为主线； 使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。 新的标准在设计思路上是按照基本标准 ；核心标准；与优质标准，程螺旋式递 进关系。 采纳PDCA循环的管理思想，坚持质量的 持续改进。 在使用标准与评价方法上 采用审核自查 报告；现场追踪检查；数据分析；社会 评价与周期性评价及专项检查相结合的 方法。 医院评审标准的评价结果 应用PDCA的循环方式表达 促进医院持续改进的进程 计划： 分析现状 提出问题 诊断原因 改进计划 执行： 成立组织 明确分工 运行程序 记录 检查： 收集资料 满意程度 检查评价 纠正措施 预防措施 处理： 积累经验 全面推广 持续改进 细则标准类别 一、基本标准项目 适用于所有三级综合医院 二、核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本 、 最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达 到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标 准，列为“核心（重点）标准”。 三、可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的 限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由 医院自行决定即可开展的项目。 卫生部医管司 结果表达 -优秀 -良好 -合格 -不合格 -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。 卫生部医管司 细则条款设置 标准共设置7章73节378条标准与监测指 标 第1-6章共67节342条636款标准，其中 设立“核心条目”共48条 ，用“” 表达； 第7章共6节36条监测指标，共29条。 卫生部医管司 章节 条 款核心条款（） 第一章 坚持医院公益性631334 第二章 医院服务833385 第三章 患者安全1025264 第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927 第五章 护理管理与质量持续改进530532 第六章 医院管理11601076 合计6734263648 第一章至第六章各章节的条款分布 学习把握 医院评审暂行办法 中的基本要求 第五条 各级各类医院评审标准由卫 生部统一制订。 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗 卫生工作重点、医院管理实际，结合本 地特点，遵循“内容只增不减，标准只 升不降”的原则，适当调整标准并报卫 生部备案。 第十五条 医院评审周期为4年。 第十六条 卫生行政部门应当按年度制订评 审计划，并报上级卫生行政部门备案。 评审计划包括： （一）本年度参加评审的医院名册； （二）本年度评审工作的时间安排； （三）年度评审重点和组织实施方案； （四）省级卫生行政部门规定的其他内 容。 第十七条 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审 权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料： （一）医院评审申请书； （二）医院自评报告； （三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、 指导结果及整改情况； （四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映 医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； （五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个 月的自评工作。 医院评审暂行办法 第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书 面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会 评价等方面的综合评审。 第五章 评审结论 第三十四条 各级医院评审结论分为甲等 、乙等、不合格。 第三十五条 甲等、乙等医院，由省级卫 生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书 及标识。 等级证书的有效期与评审周期相同。等级 证书有效期满后，医院不得继续使用该等级 证书。医院的等级标识必须与等级证书相符 。 第三十六条 卫生行政部门应当对评 审结论为“不合格”的医院下达整改通 知书，给予3-6个月的整改期。 第三十七条 医院应当于整改期满后5 个工作日内向卫生行政部门申请再次评 审，再次评审结论分为乙等或者不合格 。 第三十八条 医院整改期满后未在规定时 间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应 当直接判定再次评审结论为不合格。 再次评审不合格的医院，由卫生行政部门 根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级 别；有违法违规行为的，依法进行相应处理 。 中止评审 第四十七条医院在评审过程中有下列情形之一 的，应中止评审： （一）有群众来信、来访反映医院重大违法、 违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间 无法调查核实的； （二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响 评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的 ； （三）省级卫生行政部门规定的其他情形。 终止评审 第四十八条医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止 评审，直接判定评审结论为不合格： （一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案 资料等弄虚作假行为的； （二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪 行为，并提供明确线索，已经查实的； （三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的； （四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的； （五）省级卫生行政部门规定的其他情形。 违规处理 第四十九条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的， 卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收 回证书和标识： （一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在 重大缺陷的； （二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的； （三）拒不配合评审工作的； （四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支 援任务的； （五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的； （六）省级卫生行政部门规定的其他情形。 卫生部医管司 关 注 政策规范的落实 第一章 坚持医院公益性 u 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规 划和医疗机构设置规划的定位和要求 u 二、科学规范的医院内部管理机制 u 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作 等政府指令性任务-核心标准1 u 四、应急管理-核心标准1 u 五、临床医学教育 u 六、科研及其成果 1.2.5按照国家基本药物临床应用指南、国家基本 药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医 师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。1.3.3（三）根据中华人民共和国传染病防治法 和突发公共卫生事件应急条例等相关法律 法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任 务。 1.3.7 （七）根据统计法及卫生行政部门规 定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信 息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数 据真实可靠。 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊管理-核心标准1 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益-核心标准1 七、投诉管理 八、就诊环境管理 2.3.1（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医 务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基 本要求。 2.7.1（一）贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设 立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉 人。 2.8.5 （五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗 卫生系统全面禁烟的决定。 第三章 患者安全 医院管理评价指南2008版 3.4.1按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便 捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与 有效的监管措施。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进 九、感染性疾病管理与持续改进 十、中医管理与持续改进 十一、康复治疗管理与持续改进 十二、疼痛治疗管理与持续改进 十三、精神科疾病的管理与持续改进 4.3.2 （二）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规 定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照 规定报批。 4.5.8 （八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室 建设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。 4.8.1（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感 染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。 4.8. 3 （三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格 、技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求， 对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以 上医师主持与负责。 4.8.4（四）设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求， 处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟 练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事 件处理的反应性。 4.9.1 （一）执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。 承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部 门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病 处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。.。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 o 十四、药事和药物使用管理与持续改进 o 十五、临床检验管理与持续改进 o 十六、病理管理与持续改进 o 十七、医学影像管理与持续改进 o 十八、输血管理与持续改进 o 十九、医院感染管理与持续改进 o 二十、介入诊疗管理与持续改进 o 二十一、血液净化管理与持续改进 o 二十二、临床营养管理与持续改进 o 二十三、医用氧舱管理与持续改进 o 二十四、放射治疗管理与持续改进 o 二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进 o 二十六、病历（案）管理与持续改进 4.10.3 （三）医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎 药室，应当符合卫生部医院中药房基本标准、医疗 机构中药煎药室管理规范等的要求。 4.14.5 （五）医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用 指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。 4.14.6（六）医师、药师按照国家基本药物临床应用指 南和国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物 ，并有相应监督考评机制。 4.15.1 （一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合 医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗 需要，能够提供 24 小时急诊检验服务。 4.16.1（一）病理科设置、布局、设备设施符合病理科 建设与管理指南（试行）的要求，服务项目满足临床诊 疗需要。 4.17.1（一）医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核 素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管 理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急 诊影像服务。 第五章 护理管理与质量持续改进 o 一、确立护理管理组织体系 o 二、护理人力资源管理 o 三、临床护理质量管理与改进 o 四、护理安全管理 o 五、特殊护理单元质量管理与监测 5.3.2（二）依据护士条例、护士守则、综合医 院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常 用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务试 点病房按照住院患者基础护理服务项目要求落实到位。 第六章 医院管理 o一、依法执业 o二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 o三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展 规划 o四、人力资源管理 o五、信息与图书管理 o六、财务与价格管理 o七、医德医风管理 o八、后勤保障管理 o九、医学装备管理 o十、院务公开管理 o十一、医院社会评价 6.1.1 （一）依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门 核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。 6.4.5（五）贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安 全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护 教育。 六、财务与价格管理 （一）执行会计法、预算法、审计法、医院会计制 度和医院财务制度等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配 置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门 集中统一管理经济活动。 各种制度规范 医院消毒技术规范 病历书写基本规范； 手术安全核对制度； 临床输血技术规范； 抗菌药物临床应用指导原则； 医疗质量安全事件报告暂行规定； 各种办法标准 处方管理办法； 医疗机构抗菌药物管理办法； 医院感染管理办法 医疗技术临床应用管理办法 医疗机构临床实验室管理办法 大型医用设备配置许可证; 临床核医学卫生防护标准 三级综合医院医疗质量管理与控制指 标（2011年版） 国务院各种法律法规 国家基本药物临床应用指南； 中华人民共和国鲜血法； 国家突发公共卫生事件应急预案 中华人民共和国侵权责任法 关于公立医院改革试点的指导意见关于公立医院改革试点的指导意见 新医院评审标准含盖的 各种法律各种法律政策规范共规范共6060余部余部 北京市卫生局医院评审的入门门坎 优质护理； 预约挂号； 临床路径； 抗 生 素。 强 调 整体评价 环节质量 持续改进 追踪检查法；临床路径；单病种质量管理 （一）用“病人為中心”的服务理念，从“病人”实际感受 诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质 （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与 感受，评价医院服务整体的贯连性 （三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施環， 注重病人的安全、權益及隱私的保护、医院感染控制 。 （四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评 价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行 力）。 “追踪检查法”是现场评审的主要方法 “追踪检查法” “追踪检查”是现场评价的基礎，运用“追踪检查 ”方法评价的标准条款至少应达总标准条款60% ，重点是第二、三、四、五章各节标准的评价 , 主要内容是 1.结合使用医院评审申请书中所提供的相关信息， 2.追踪一定数量患者通过医院整个诊疗服务过程的 体验， 3.检查诊疗服务流程中一个或多个环节及在环节衔 接处的表现。 个案追踪 是选择标准中所列的跨学科诊疗（高危、恶性肿瘤 ）病例/或是与系统追踪涉及医院感染控制、用药 管理的作为追踪评价个案,按照标准要求检查重点 是 o 1.运用获得的相关信息，追踪病人在接受诊疗服 务的过程 o 2.评价诊疗服务过程中可涉及科室/或部门之间相 互关系与履行职责的情况 o 3.各相关环节的保持服务连续的表现，重点各科 室/或部门之间相互合作与协调的情况 o 4.发现各相关环节中潜在的问题 药物 治疗 1 2 3 4 5 急危 重症 1 2 3 4 5 医院 感染 1 2 3 4 5 整体 护理 1 2 3 4 5 临检 病理 1 2 3 4 5 质量 指标 1 2 3 4 5 质量 管理 1 2 3 4 5 个案追踪评价路径路径 涉及涉及标准要素要素 追踪模式的设计 个案的追踪 目的：医院整个诊疗服务运行连贯状态， 对象：如心肌梗死/or脑卒中临床诊疗服务的团队， 重点：病情评估、知情同意、资格授权、临床路径、感 染控制、安全管理、临床药学、数据管理 路径：急诊、导管室、手术、麻醉科、CCU、ICU、心内 外 /或神经内外科、医院相关支持科室等 标准：通过对病人的追踪，涉及至少八个方面的标准细 则 u 来了解与评价涉及由医院所制定的规章、制度、流程、 质量与安全标准，有哪些？由谁来执行？执行的依从性 ？由谁来监管？如何评价效果？ 例如 系统追踪 是选择在医院运行中高风险的流程与功能 项日，围绕一个共同的标准 对所涉及的标准 条款与数据进行追踪检查与评价。 系统追踪基礎是医院感染控制、用药管理 、数据采集与使用。 按照标准要求检查重点是 u 贯穿全院的流程中各相关环节的表现，重 点是各相关环节之间的整合与协调 u 各学科和各科室/或部门之间的沟通与协 调 u 发现各环节中潜在的问题 药物 治疗 1 2 3 4 5 医院 感染 1 2 3 4 5 急危 重症 1 2 3 4 5 整体 护理 1 2 3 4 5 临检 病理 1 2 3 4 5 质量 指标 1 2 3 4 5 质量 管理 1 2 3 4 5 系统追踪评价路径路径 标准规定要素要素 例如 追踪模式的设计 系统的追踪 目的：医院药物治疗与药事管理运行连贯状态， 对象：如，药物治疗与药事管理服务的团队， 重点：品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用 、安全管理、临床药学、数据管理 路径：药学各部门室、临床科室、药品使用整个过程涉及 部门 标准：药物治疗与药事管理为主线，并涉及至少其它六个 方面的标准细则 u 如，涉及高风险的药物管理系统是如何运行？由谁来执 行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？ u 如，涉及患者安全目标1 2 5 9 10条是如何运行？由谁 来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？ 例如 临床过程/核心质量追踪 1.网上直报特定病种质控信息分析 2.原则上按规定ICD-10或ICD-9-CM-3随机（按月 ）抽取评审前一年病厉，每个病种30份住院病 历（必含死亡病例2份） 3.按照标准第七章第三节所列特定病种质量指标 ，按规定的追踪路径与评价表格对被抽某个病 例的临床过程/核心质量指标进行执行力评价， u 重点是所标出的“问责指标”的执行力。 药物 治疗 1 2 3 4 5 急危 重症 1 2 3 4 5 医院 感染 1 2 3 4 5 整体 护理 1 2 3 4 5 临检 病理 1 2 3 4 5 质量 指标 1 2 3 4 5 质量 管理 1 2 3 4 5 系统追踪 + 个案追踪评价 规定要素要素+ +涉及要素要素 例如 追踪检查中员工的作用 追踪检查中评审员会与员工广泛接触，了解 所涉及的医疗、护理、治疗和服务的情况，向涉 及任何为患者服务的卫生技术人员以及后勤服务 等人员询问的都是应能回答的标准中相关应知的 基本问题。 现场追踪检查：包括以结构质量为主的内容 聚焦 48项核心指标达标 基于数据注重结果 聚焦核心条款的落实 卫生部将印发 三级综合医院评审实施细则 “核心条款”共48条 ，用“”表达； C级指标100%达标 卫生部医管司 标准条款的通过要求 第一章至第六章获得通过的要求 项目 类别第一章至第六章标准条款 其中，48项核心条目 C级 或5分 B级 或7分 A级 或10分 C级 或5分 B级 或7分 A级 或10分 甲等90%60%20%1O0%70%20% 乙等80%50%10%1O0%60%l0% 1311 将对口支援县医院和乡镇 卫生院（以下简称受援医 院）及支援社区卫生服务 工作纳入院长目标责任制 与医院年度工作计划，有 实施方案，专人负责。（ 重点） 【】 1支援下级医院工作纳入 院长目标责任制管理，有计 划和具体实施方案。 2有专门部门和人员负责 下级医院支援协调工作。 3针对受援医院的需求， 制订重点扶持计划并组织实 施，在一、二级专业中选 择23 个重点，实施系统 的技术指导、人才培养及管 理帮扶。 4参与支援下级医院服务 纳入各级人员晋升考评内容 。 【】符合“”，并 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是 医院管理、学科建设、医疗质量与 安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总 结，提高帮扶效果。 【】符合“”，并 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二 级甲等医院水平。原来受援医院是 二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设 取得显著成效。 1341 建立院前急救与 院内急诊“绿色 通道”，有效衔 接的工作流程。 （重点） 【】 1有院前急救与院内急 诊“绿色通道”有效衔 接的工作流程。 2有急诊与住院连贯的 医疗服务标准与流程。 3医院急诊护士与 “120”急救人员、病房 间有严格的交接制度、 规范患者转接 及工作记录。 【】符合“”，并 1有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑 难病例的抢救治疗。 2有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规 定，保证急诊手术 流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程： （1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离 者。 （2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等 。 （3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。 【】符合“”，并 主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改 进急诊抢救工作。 1421 建立健全医院应 急管理组织和应 急指挥系统，负 责医院应急管理 工作。 （重点） 【】 1有医院应急工作领导小组， 负责医院应急管理。 2有医院应指挥系统，院长是 医院应急管理的第一责任人。 3主管职能部门负责日常应急 管理工作。 4有各部门、各科室负责人在 应急工作中的具体职责与任务。 5医院总值班有应急管理的明 确职责和流程。 6有应急队伍，人员构成合理 ，职责明确。 7相关人员知晓本部门、本岗 位的履职要求。 【】符合“”，并 1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确 的协调部门和协 调人。 2有信息报告和信息发布相关制度。 3应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急 反应的各个方面， 确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备 部门的支持。 【】符合“”，并 1有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能 进行评价，持续 改进应急管理工作。 2有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信 息发布。 2321 加强急诊检诊 、分诊，落实 首诊负责制， 及时救治急危 重症患者。 （重点） 【】 1有专人负责急诊检诊、分诊 工作，有效分流非急危重症患者 。 2落实首诊负责制，急危重症 患者实行“先抢救、后付费”。 3落实急会诊制度，保障急危 重症患者得到及时救治。 4建立急危重症患者抢救协作 协调机制，保障患者优先收住入 院，制定急诊科与120 急救中心 、基层医疗机构急诊患者转接流 程，保障患者得到连贯抢救治 疗，保持绿色通道畅通。 【】符合“”，并 急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、 转诊、转科有病情交接。 【】符合“”，并 有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急 救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行 政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达 前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患 者信息，院内相关各科室在患者收住入院前 获取病历资料，提高效率。 【】 1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件 。 4每百张床位年报告10 件。 5医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 【】符合“”，并 1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事 件。 2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事 件。 3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施 。 4每百张床位年报告15 件。 5全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。 【】符合“”，并 1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及 数据库。 2每百张床位年报告20 件。 3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性， 有效降低漏报率。 3911 有主动报告医疗 安全（不良）事 件的制度与工作 流程。（重点 ） 【C】 1有实施手术、麻醉、介入、腔镜 诊疗等高风险技术操作的卫生技术 人员实行授权的管理制度与审批程 序。 2有需要授权许可的高风险诊疗技 术项目的目录。 【】符合“”，并 1主管部门履行监管职责，根据监 管情况，定期更新授权项目。 2相关人员能知晓本部门、本岗位 的管理要求。 【】符合“”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及 资质数据库，定期更新。 4351 实行高风险技 术操作的卫生 技术人员授权 制度。 （重点） 【C】 1有诊疗技术资格许可授权考评组织。 2有资格许可授权诊疗项目的考评与复评 标准。 3申请资格许可授权，应通过考评认定， 根据分级管理原则，经过主管部门审核批 准。 4有复评和取消、降低操作权利的相关规 定。 【】符合“”，并主管部门履行监管 职责，根据监管情况，对授权情况实施动 态管理，有授权管理的完整资料。 【】符合“”，并 医疗技术分级分类管理执行良好，无越级 手术或未经授权擅自开展手术的案例。 4352 建立相应的资格 许可授权程序及 考评标准，对资 格许可授权实施 动态管理。 （重点） 【C】 1医院对手术科室有明确的质量与安 全指标，建立手术质量管理的数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数 、术后非计划重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。 （3）手术后感染例数（按“手术风险 评估表”的要求分类）。 （4）围术期预防性抗菌药的使用。 （5）单病种过程（核心）质量管理的 病种。 2定期分析本科室手术质量与安全指 标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗 能力与质量水平。 【】符合“”，并 根据数据分析，采取有针对性的改进措 施。 【】符合“”，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 4682 医院对手术科室 有明确的质量与 安全指标，医院 与科室能定期评 价，有能够显示 持续改进效果的 记录。（重点 ） 【C】 1有“非计划再次手术”相关管理 制度与流程。 2将控制“非计划再次手术”作为 对手术科室质量评价的重要指标。 3把“非计划再次手术”指标作为 对手术医师资格评价、再授权的重 要依据。 4对临床手术科室医师与护理人员 培训。 【】符合“”，并 主管部门对“非计划再次手术”有 监测、原因分析、反馈、整改。 【】符合“”，并 有效控制非计划再次手术，持续改 进有成效。 4683 有“非计划再次 手术”的监测、 原因分析、反 馈、整改和控制 体系。 （重点） 【】 1手术台与麻醉后复苏室床位比31 。 2麻醉复苏室配备医护人员满足临床需 要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉 医师。 3复苏室每床配备吸氧设备，包括无创 血压和血氧饱和度在内的监护设备，复 苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必 需设备等，满足需求。 【】符合“”，并 1对麻醉复苏室的医护人员进行定期培 训与考核。 2对设施设备进行定期维护。 【】符合“”，并 配置符合规定要求，管理措施到位。 4751 麻醉后复苏室 合理配置，管 理措施到位 （重点） 【】 1有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流 程。 2患者在复苏室内的监护结果和处理均有 记录。 3转出的患者有评价标准（全身麻醉患者 评分），评价结果 记录在病历中。 4有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程 与内容规定。 5准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的 时间。 【】符合“”，并 1科室定期自查、分析、整改。 2主管部门进行检查、反馈，有改进措施 。 【】符合“”，并 患者的监护和处理记录真实、准确、完整， 病历记录完整率100%。 4752 有麻醉复苏室患者 转入、转出标准与 流程。 （重点） 【】 1医院有急诊抢救和会诊的相 关制度。 2有明确的会诊时限规定。 3相关科室与人员均能知晓与 遵循。 【】符合“”，并 主管部门履行监管责任，对存在 问题与缺陷有改进措施。 【】符合“”，并 有会诊实施记录，会诊人员具备 相应资质，会诊时限符合规定， 会诊记录完整，持续改进会诊质 量。 4843 有保证相关人员及 时参加急诊抢救和 会诊的相关制度。 其他科室接到急 诊科会诊申请后， 应当在规定时间内 进行急诊会诊。（ 重点） 【】 1重症医学科布局合理，病房配置设备 设施符合重症医学科建设与管理指 南（试行）的基本设备要求。 2信息系统有检验、影像等医技检查信 息的及时传递。 【】符合“”，并 1重症医学科每床使用面积不少于15 平 方米，床间距大于1 米，最少配备一个单 间。 2有专人负责设备维护，设备、设施处 于备用完好状态。 3信息系统有支持医疗质量管理和医院 感染监控的功能。 【】符合“”，并 重症医学科与手术室、输血科、影像科等 紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提 供及时支持。 49111 重症医学科布局、设 备设施符合重症医 学科建设与管理指南 （试行）的基本要 求。（重点） 【】 1重症医学床位占医院总床位的2%5%。 2医师人数与床位数之比081，护理人 员人数与床位数之比达到2531。 3保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l 张空床以备应急使用。 4医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基 本技能要求，具备独立工作能力。 【】符合“”，并 1重症医学床位占医院总床位的大于5%且小 于8%。 2床位使用率控制在85%。 3科主任具有副高级专业技术职务任职资格。 4护士长具有中级以上专业技术职务任职资格 。 【】符合“”，并 1重症医学床位占医院总床位的比例达到8% 。 2床位使用率控制在75%。 3科主任具有主任医师资格。 49112 重症医学床位设置与 人力资源配置符合 重症医学科建设与管 理指南（试行）的 基本要求。（重点 ） 【】 1有重症医学科各项规章制度 、岗位职责和相关技术规范、操 作规程。 2有重症医学科收住患者的范 围、转入和转出标准及转出流程 。 3对入住重症医学科的患者实 行疾病严重程度评估。 4有抗菌药物使用与管理的相 关规定。 5有储备药品、一次性医用耗 材管理和使用的规范与流程。 6有对上述制度、职责、规范 及标准、流程的培训。工作人员 知晓相关岗位 职责和履职要求。 4921 有重症医学科工作制 度、岗位职责和技术 规范、操作规程。重 症监护患者入住、出 科符合指征，实行 “危重程度评分”。 （ 重点） 【】符合“”，并 1科室内有定期质量评价。 2主管部门履行监管职责。 【】符合“”，并 1转入转出患者与标准的符合90% 。 2抗菌药物合理使用率90%。 3疾病严重程度评估率达到100%。 【】 1药事管理组织有抗菌药物管理小组， 人员结构合理、职责明确。 2召开抗菌药物管理小组会议4 次/ 年。 3有全院抗菌药物临床应用的管理、监 测与评价制度。 4对医务人员进行抗菌药物合理应用培 训。 41551 抗菌药物管理有适 当的组织，并制定 章程，明确职责， 对抗菌药物的不合 理使用有检查、干 预和改进措施。（ 重点） 【】符合“”，并 1有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告 。 2参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌 耐药监测网。 3医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗 质量管理考核指标。 【】符合“”，并 1根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药 物使用强度和抗菌药物使用 率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。 （1）门诊患者抗菌药物使用率20% （2）住院患者抗菌药物使用率60% 2有干预前后分析报告，体现改进效果。 【】 1有“抗菌药物临床应用和管理 实施细则”,“抗菌药物分级管理制 度”，有明确的限制使用抗菌药 物和特殊使用抗菌药物临床应用 程序，实行责任制管理。 2感染专业医师、微生物检验 专业技术人员和临床药师能够提 供抗菌药物临床应用技术支持。 3有本院检验、院感、药学三 方联合完成的细菌耐药情况