医疗核心制度（2） ppt课件

医疗核心制度解读医疗核心制度解读 外科病区 何志军 首诊负责诊负责 制 三级级医师查师查 房制度 疑难难危重病例讨论讨论 制度 会诊诊制度 危重患者抢抢救制度 手术术分级级管理制度 术术前讨论讨论 制度 死亡病历讨论历讨论 制度 查对查对 制度 病历书历书 写基本规规范及 管理制度 医生交接班制度 临临床用血审审核制度 分级护级护 理制度 13项项医疗疗核心制度 1.首诊负责诊负责 制 目的 消除拒推患者的不良作风风，杜绝绝 “踢皮球”现现象 适用范围围 一般适用门门、急诊诊患者的诊疗过诊疗过 程 核心词词 “责责任制” 患者门门急诊诊就诊诊 诊断明确 特殊情况 危急症、三无人员 诊断不明确 门急诊治疗 请上级医师或 相关专科会诊 组织抢 救并上报 收入其他专科诊疗； 转入他院诊疗 责任主体 首次接诊的医师或科室。 负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科 或转院工作，直到有患者转科、转院情形 发生并完成。 责任主体 转入专科或医院。 接替首诊科室（医师）职责 核心责责任主体的划分 首诊负责制 诊疗过诊疗过 程中，首诊诊医师师或科室具有医 疗疗行为为决定权权，任何科室、任何个人不得 以任何理由推诿诿或拒绝绝。 聚焦点 首诊负责制 2.三级级医师查师查 房制度 三级医师查房制度 查查房形式 三级医师查房制度 频频次1-2次/周，危重疑难难病人酌情增加。 参加人员员副主任医师师、主治医师师、住院总总、住院、进进 修实习实习 医师师、护护士长长 查查房内容 解决疑难难、危重病例的诊诊断治疗问题疗问题 ，审查审查 新 入院及危 重病人的诊疗计诊疗计 划； 审审定重大手术术、特殊检查检查 及新的诊疗诊疗 方法， 主持全科会诊诊。 抽查查病历历、医嘱、护护理记录记录 ，不断提高医疗疗水平。 教学查查房，提高教学水平。 听取医、护对护对 医疗护疗护 理工作及管理的意见见，解决问题问题 。 主任医师师（副主任医师师）查查房 三级医师查房制度 频频次1次/日，危重病人随时时随检检、重点查查房。 参加人员员住院总总、住院、进进修实习实习 医师师、责责任护护士 查查房内容 分管病人组组系统查统查 房，了解病情，确定诊疗诊疗 方案。 危重病人随时时巡视检查视检查 和重点查查房。下级级医师师邀请应请应 随喊随到，必要时时夜 查房。 组织组织 新住院病例讨论讨论 。诊诊断不明或效果不好的病例重点检查检查 与讨论讨论 。 疑难难危重病例或特殊病例入院，及时时上报报并请请上级级医师查师查 房。 特殊情况需请请示上级级医师师或科主任。 主治医师查师查 房 三级医师查房制度 频频次分管病人2次/日，危重病人、新入院病人及手术术病 人重点查查房并增加巡视视次数。危重、疑难难、特殊病例和新 入院病例及时时向上级级医师汇报师汇报 。 查查房内容 及时时修改实习进实习进 修医师书师书 写的医疗疗文书书，审查审查 和签发实习签发实习 医师处师处 方、会 诊诊申请单请单 等医疗疗文件。 向实习实习 医师讲师讲 授诊诊断要点、体检检方法、治疗疗原则则、疗疗效判定、诊疗诊疗 操作要 点、手术术步骤骤、分析各项辅项辅 助检查结检查结 果的临临床意义义。 检查检查 当日医嘱执执行情况及病人饮饮食、睡眠、精神状态态。主动动征求病员对员对 医 疗疗、护护理和管理方面的意见见。 作好上级级医师查师查 房的各项项准备备工作，准备备好病人辅辅助检查资检查资 料。查查房时报时报 告病历历，病情变变化等并谈谈自己对诊疗对诊疗 意见见和主要请请上级级解答的疑难问题难问题 。并 详细详细 、准确记录记录 上级级医师对诊疗师对诊疗 的指导导意见见，及时执时执 行。 住院医师查师查 房 三级医师查房制度 科室大查查房 频频次1次/周，危重病人随时时随检检、重点查查房。 主持人科主任或其指定人员员 参加人员员全科医师师、护护士长长、责责任护护士 查查房内容 对对全科病例进进行巡查查，以疑难难、危重病例为为主； 抽查查医嘱、病历历、护护理质质量； 利用典型、特殊病历历、进进行教学查查房； 听取各级级医师师、护护士对诊疗护对诊疗护 理工作及管理方面的意见见提出解决问题问题 的办办 法或建议议； 结结合临临床病例考核下级级医师师“三基”知识识。 讨论对讨论对 象 入院一周内未明确诊诊断、治疗疗效果不佳 、病情严严重等病例 主持人 科主任或主任医师师（副主任医师师） 参加人员员 有关人员员 要点 3.疑难难危重病例讨论讨论 记录记录 医师职责师职责 准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备发言； 作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难危重病例讨论记录本。填 写讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的 、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中 的疑难危重病例讨论记录中。 疑难危重病历讨论制度 要点 4.会诊诊制度 急诊会诊制度1 科内会诊制度2 科间会诊制度3 全院会诊制度4 院外会诊制度5 会诊制度 急诊诊会诊诊制度1 通知形式 到达时限 电 话10分钟 会诊对诊对 象科内疑难病例、危重病例、手术病例、出 现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。 召集人科主任或总住院医师 会诊诊流程 会诊制度 科内会诊制度 2 会诊对诊对 象 患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗 者，需行科间会诊。 申请请人主管医师 报告医务处，说明会诊要求和目的，医务处通知被邀 请科室。 要求 时限：24小时内 资质：主治医师以上人员 会诊制度 科间会诊制度3 会诊对诊对 象 病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗 纠纷 或某些特殊患者 申请人及申请程序 科主任；报医务处 同意后由医务处 通知会诊专 家参加。 要求 准备：会诊科室提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员 报医务处 ，由其通知有关科室人员参加。 主持人：申请会诊科室主任或医务处 主持召开，业务 副院长和医务处 主任原则上参加并作总结归纳 ，应力求统一明确诊治意见。 记录 ：主管医师认 真做好会诊记录 ，并将会诊意见摘要记入病程记录 并执行会诊意见。 全院会诊制度4 会诊制度 会诊制度 院外会诊制度5 卫 生部 医师外出会 诊管理暂行规定 会诊资质诊资质 副主任医师师、主任医师 。 禁止情形 不具备备相应资质应资质 的；技术术力量、设备设备 、设设施不能为为会诊诊提供必 要的医疗疗安全保障的；邀请请超出被邀请请医师执业师执业 范围围的。 会诊诊程序邀请医院发邀请函、受邀医院医务处填写外出会 诊审批单、通知专家参加。 5.危重病人抢抢救制度 应应急报报告 当遇有重大抢救或成批急性外伤病员时，急诊科或 有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另 一方面应及时报告：上班时间向医务处，非上班时间 或节假日向院总值班室报告，以便有组织和更高效的抢 救； 医务处或总值班员应及时向值班院领导报 告，并 及时赶到现场，组织有关科室投入抢救。 危重病人抢救制度 要点 抢抢救记录记录 认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录。对 可能涉及到医疗纠纷 者，应及时报告医务处医疗安全科 ； 医患沟通 主管医师或值班医师填写危重病人通知单，由抢救 工作主持者向患者家属做好病情告知 。 危重病人抢救制度 要点 抢抢救配合 明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救 工作主持人的医嘱为主。 护理人员严 格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随时 报告。执行口头医嘱时应 复诵一遍，并与医师核对药 品后执 行。 抢救工作期间，药房、检验 、放射或其他辅助科室，应 满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟， 总务 后勤科室应保证水、电、气等供应 。 危重病人抢救制度 要点 6. 手术术分级级制度 4级级手术术：技术难术难 度大、手术过术过 程复杂杂、风险风险 度大的各种手术术。 3级级手术术：技术难术难 度较较大、手术过术过 程较较复杂杂、风险风险 度较较大的手术术 。 2级级手术术：技术难术难 度一般、手术过术过 程不复杂杂、风险风险 度中等的手术术。 1级级手术术：技术难术难 度较较低、手术过术过 程简单简单 、风险风险 度较较小的各种手 术术。 手 术 分 级 1、住院医师：住院医师指从事住院医师岗位工作3年以内。高 年资住院医师指从事住院医师岗位工作3年以上。 2、主治医师：主治医师指从事主治医师岗位工作3年以内。高 年资主治医师指从事主治医师岗位工作3年以上。 3、副主任医师：副主任医师指从事副主任医师岗位工作3年以 内。高年资副主任医师指从事副主任医师工作3年以上者。 4、主任医师：主任医师指从事主任医师工作3年以内。资深主 任医师指从事主任医师工作3年以上。 医 师 分 级 1、住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 2、高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级 手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术 。 3、主治医师：可主持二级手术。 4、副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导 下，逐步开展四级手术。 5、主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术 。 手 术 权 限 7.术术前讨论讨论 制度 讨论对讨论对 象 对重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展 、二类及二类以上的手术时 ，必须进 行术前讨论 主持及参加人 科主任或医疗小组组长 主持；手术组 成员及 相关人员参加。 术前讨论制度 要点 讨论讨论 内容 诊断及其依据；手术适应证 ；手术方式、要点及注意事 项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是 否履行了手术同意书签 字手续（需本院主管医师负责谈话签 字）；麻醉方式的选择 ，手术室的配合要求；术后注意事项 ，患者思想情况与要求等；检查术 前各项准备工作的完成情 况。 术前讨论制度 要点 特殊要求 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需经本科科内 会诊后，如仍需相关科室配合者，应邀请麻醉科及有关科 室人员会诊，必要时院外会诊，并做好充分的术前准备 ； 参加手术医师需参与术前讨论 ，如有特殊情况需更 换主刀医师，应提前通知，并由科主任安排相应资质 医 师担任主刀医师 。 术前讨论制度 要点 8.死亡病例讨论讨论 制度 讨论时讨论时 限 死亡病例，一般情况下应在死亡后1周内组织讨论 ； 特殊病例（存在医疗纠纷 的病例）在24小时内讨论 ； 尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论 主持人与参加人 科主任主持； 本科医护人员参加，必要时医务处 派人参加 。 死亡病例制度 要点 讨论讨论 程序 死亡病例讨论 由主管医师汇报 病情、诊治及抢救经过 、死 亡原因初步分析及死亡初步诊断，然后集体讨论 。 死亡讨论讨论 内容 诊断、治疗经过 、死亡原因、死亡诊断以及经验 教训 。 讨论记录讨论记录 详细记录 在死亡讨论专 用记录 本中，包括讨论 日期、主持 人及参加人员姓名、专业 技术职务 、讨论 意见等，并将形成一 致的结论 性意见摘要记入病历中。 死亡病例制度 要点 9. 查查 对对 制 度 查对查对 的内容 1、临床查对 制度 2、输血查对 制度 3、手术查对 制度 4、发药查对 制度 5、医技检查查对 制度 10. 医师师交接班制度 交接班内容及要求 （1）交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、生产、病危 、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救 、特殊检查等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室交班 报告、护理记录、留送各种标本完成情况。 （2）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的