以预防为先导的健康照顾ppt课件

第八章第八章 以预防为先导的健康照顾以预防为先导的健康照顾 遵义医学院附属医院 周满红 1 第一节 概述 一、全科医生的预防医学观念 1. 将与个人及其家庭的每一次接触都看成是 提供预防服务的良好时机。 2.将预防服务落实在日常医疗服务中 3.将以预防为先导的病史记录和健康档案作 为健康照顾的基本工具。将预防服务整合到 全科医疗服务之中，主要包括：疾病预防 计划；周期性健康检查；家庭健康维护 计划；社区干预计划等等。 2 4. 将个体预防与群体预防结合起来。 5. 将连续性、综合性和协调性健康照顾整 合到个体化服务上。 6.将医学实践的目标直接指向提高社区全 体居民的健康水平。 3 二、全科医生提供预防服务的优势 1. 利用地域优势提供预防服务。全科医生立足于社 区，与社区居民接触频繁，有许多提供预防服务的好 时机。 2. 连续性服务。 3. 为相对固定的人群提供预防服务。 4.基于全科医学独特的教育理念。全科医生所接受的 教育和训练使他们最有能力在社区中提供连续性、综 合性、协调性和个体化的预防服务。 5. 利用全科医生的特殊角色提供预防服务。全科医 生与居民及其家庭成员的融洽关系，最有条件激励个 人、家庭改变不良的行为方式和生活习惯，建立正确 的健康信念模式和健康消费观念,并促使个人及其家 庭为自己的健康负责。 6.利用全科医生的协调能力提供预防服务。 4 三、三级预防原则与策略 三级预防是以人群为对象,根据疾病的自然史，以消 除健康危险因素为主要内容,以促进健康为目的的公 共卫生策略。 第一级预防*（primary prevention)亦 称病因预防、发病前期预防，即采取各种措 施以控制或消除致病因素对健康人群的危害 。 社区卫生服务中的第一级预防必须以个体预防和社区 预防并重。 前者可采取增进健康和自我保健，具体措施包括： 建立和培养良好的生活方式；保持良好的心理状态 ;合理营养、平衡膳食;创造良好的劳动条件和生 活环境； 适量的体育锻炼等。 后者可采取特殊预防包括：健康教育；预防接种 和计划免疫；妇女保健；儿童保健；高危人群 的保护；环境保护，防治空气、水、土壤的环境污 染；执行工业卫生标准，做好职业人群健康监护； 执行生活环境卫生标准,保护居民健康等。 5 第二级预防*（secondary prevention)亦 称临床前期预防、发病期预防，即在疾病的临床 前期做到早期发现、早期诊断、早期治疗，从而 使疾病能够得到早治愈而不致加重和发展。 尤其对于慢性非传染性疾病，多为复杂致病因素 长期作用的结果,如能早期发现，可有效阻止其 向临床期发展。早期发现的手段包括：筛检试验 、高危人群重点项目检查、周期性健康检查、群 众自我检查等。 6 第三级预防*（tertiary prevention) 亦称临床期预防、发病后期预防，即对患 者采取及时的治疗措施，防止疾病恶化， 预防并发症和病残。 对丧失劳动力或残疾者，通过家庭护理指 导、功能性康复、调整性康复、心理康复 等，促进其身心康复,提高生命质量并延长 寿命。 7 第二节 临床预防医学服务 临床预防医学（clinical preventive medicine)是伴随着医学模式转变而形成的一门 新学科，是预防医学的重要组成部分，是通过在临 床场所评估和干预疾病的发病危险因素来实施的， 是对健康人和无症状的“患者“采取的个体化预防措 施，使临床医疗服务中第二级预防与第一级预防有 机结合。临床预防医学有效地弥合了临床医学与预 防医学间的断痕，通过降低健康危险因素的强度来 达到维护与促进健康的目的，其服务内容主要包括 健康咨询、疾病筛检、免疫预防和化学预防等。 8 一、临床预防医学服务的意义 1. 贯彻执行国家卫生工作的方针政策即预防为主 2. 降低疾病的发病率和死亡率。 3.有效改善生命质量。对一些慢性非传染性疾病 如冠心病、糖尿病等，对患者进行健康教育、行 为干预可有效延缓病程、减少并发症，显著改善 患者生命质量。 4. 促进专科医生加强预防意识。使专科医生直接 感受到预防工作的价值,有利于促进双向转诊。 5. 提高社区卫生服务的质量和水平。 9 二、临床预防医学的一般原则* 1. 选择适宜技术降低人群发病率、伤残率及死亡 率。在社区卫生服务过程中应尽量采用行之有效的 预防措施实施第一 、二级预防，以提高居民健康 水平和降低疾病发病率为目标。 2. 选择适合干预的危险因素。危险因素的选择应 参考以下标准: 危险因素在人群中的流行情况； 危险因素对疾病影响的大小。综合考虑两者，一 个相对弱的危险因素如果流行范围广，则比一个相 对强但流行范围小的危险因素更值得关注。 3. 选择适当的疾病开展临床预防工作。对疾病的 选择宜参考以下标准: 将疾病的严重性和危害性 作为优先考虑因素，而对罕见病、早期发现方法尚 不成熟且发现后没有很好疗效的疾病一般不宜列人 优先考虑的范围; 将预防服务是否具有确切效果 作为参考指标。 10 4. 遵循个体化的原则。应综合考虑患者的年龄、性 别、行为生活方式和存在的危险因素，决定选用适 宜的临床预防方法。不宜选择可能造成服务对象承 受过大精神压力和经济负担的方法。 5. 健康咨询与健康教育优先的原则。通过健康咨询 和健康教育，可以使某些表面上看似健康的人提高 警觉，有助于早期发现疾病线索，提高疾病的早期 诊断率。 6. 医患双方共同决策的原则。开展临床预防服务， 要求扩大临床医生的职责范围并强调患者的作用， 使患者能主动维护自身的健康。 7. 效果与效益兼顾的原则。对临床预防服务的实施 效果进行评价，不断优化临床预防服务项目。运用 循证医学方法对临床预防服务效果与效益、副作用( 如是否带来了其他疾病的发生及经济影响、医源性 损伤、时间消耗和伦理道德上的问题等)和干预措施 的特征(如操作的难易、费用、安全性和可接受性等 )进行评价，旨在不断优化临床预防服务项目，提髙 社会效益和经济效益。 11 三、临床预防医学服务的内容与方法 （一）国内外临床预防服务指南 全科医生提供临床预防医学服务的内容通常 需要根据国家政策和医学服务水平来确定。 美国预防服务工作组（The United States Preventive Services Task Force,USPSTF) 临床预防服务指南 20102011。 我国2002年,卫生部疾病控制司就发布了 慢性非传染性疾病预防医学诊疗规范(试 行)；另外,卫生部2011年颁发的国家 基本公共卫生服务规范(2011 年版) 12 （二）健康咨询 健康咨询（health counseling)是对咨询对象就健康和 疾病相关问题提供的医学服务指导。 1.咨询的原则和方法* （1） 根据咨询对象的健康观念和态度确定咨询的内容和方 式。确定个性化咨询内容和方式，而不是固定模式的说教。 （2）充分告知干预措施的目的、预期效果以及产生效果的 时间。如果干预措施不能很快见效,需要告诉咨询对象什么时 候可以看到行为改变对健康的益处，避免其失去信心而影响 遵医行为。例如，在高脂血症患者用药依从性的研究中 （3）有限目标，逐步推进。在为咨询对象制订目标时,必须 从有限目标开始，制订具有可行性的实施方案。对于一个身 高170cm，体重95kg的人，告诉他需要减轻体重25kg, 会让他感到是一个不可能完成的任务。 13 （4）行动方案具体化。为咨询对象提供具体行为指 导，会改善其依从性。例如在制订适量运动方案时， 首先建议咨询对象选择喜爱和能坚持的运动类型，运 动频次可以先从每周23次开始，每周增加 10%25%的运动量，直至达到理想的运动水平。 详细而具体的指导方案需要写在适当大小的纸张或卡 片上，不仅要让其带回家，而且要方便携带，时刻提 醒，形成习惯。 （5）形成新的健康行为。帮助咨询对象选择不良行 为的替代方案也是行之有效的手段之一， 通常建立 新的行为比消除已有的行为更容易。例如控制体重， 往往建议咨询对象先从适度增加身体运动水平开始， 之后才是改变现有的饮食习惯，减少能量的摄人。 14 （6）营造建立健康行为的环境，将行为改 变融入日常生活中。例如，全科医生可以 建议患者在看晚间新闻的时候，利用跑步 机锻炼；或者在每天刷牙后服用降压药等 。 （7）恰当运用医生的权威性。可以采用简 单、具体的方式告诉他应该做什么、不应 该做什么，目标是什么、如何做、多长时 间能取得效果等。 15 (8)获得咨询对象明确的承诺。如什么时候 开始实施运动计划、如何做、什么时候达 到什么目标等。 (9)体现人性化的咨询方案。咨询的形式和 方法应根据患者的需求进行个性化的定制 ，用于咨询的健康教育材料也要适合不同 文化和教育背景的咨询对象。 16 （10）团队协作的工作方式。医生、护士 、专科医师、公共卫生医师、营养师、接 待员和其他医疗人员的共同努力。 （11）随访与监测。 17 健康咨询的具体方法：个体教育法，个 体谈话指导；群体教育法,根据社区特殊 人群,定期组织开展专题讲座及小组讨论等 ；文字教育法，以报刊、书籍等为载体 ，传播健康知识；形象化教育法，采用 实物、示范表演等方式;电子化教育法， 利用现代化的多媒体设备进行教学等。 18 2.健康咨询的内容 19 （三） 筛检试验 筛检试验（screening test)系运用快速简便的 试验检查，将人群中外表健康而实际可能患病或有 缺陷者识别出来。 1.筛检试验的原则 （1）通常选择发病率高、死亡率高、致残率高、 疾病负担严重的疾病进行筛检。 （2）拟筛检疾病的自然史是明确的。选择的疾病 要有足够长的易感期、发病前期或潜伏期， 以达到 早发现、早诊断、早治疗的目的。 （3）要有适宜的筛检技术。对拟筛检的疾病要有 安全、经济、方便、有效的筛检方法，同时该方法 要有较高的敏感度、特异度和阳性预测值，患者易 于接受。 （4）要有明确的筛检效益。通过筛检早期发现患 者，要有确切的治疗和预防方法来阻止或延缓疾病 的发生、发展。 20 2.常见慢性非传染性疾病的筛检 （举例）高血压筛检: 对辖区内35岁及以上常住居民，每年第一次到乡镇卫生 院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量 血压。 对第一次发现收缩压140和（或）舒张压 90mmHg的居民在排除可能引起血压升高的因素后预约 其复查，非同日3次测量血压高于正常，可初步诊断为高 血压;如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转 诊结果；对已确诊的原发性高血压患者纳人高血压患者健 康管理;对可疑继发性高血压患者，应及时转诊。 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人 员的生活方式指导。 高血压高危人群包括:血压高值，即收缩压 130139mmHg和（或)舒张压8589imnHg; 超 重（BMI 2427.9kg/m2)或肥胖（BMI 28kg/m2)，和（或）腹型肥胖(男性腰围 90cm ， 女性腰围 85cm);高血压家族史；长期过量饮酒( 每日饮白酒 1OOml);年龄55岁。长期膳食高盐 。 21 3.筛检的方法 (1)周期性健康检查 运用格式化的健康筛选表格，针对不同年龄、性 别、职业等健康危险因素设计项目和检查时点而 进行的健康检查。 一般以无症状的个体为对象，以早期发现病患及 危险因素，达到早发现、早诊断和早治疗的目的 。 我国成年人周期性健康检查的主要内容(推荐)包 括:身高、体重、血压、血糖、血脂、甲胎蛋白+ B超、直肠指检+潜血试验、乳房自查+摄片、 胸透或摄片、眼底检查、甲状腺检查、HBsAg 、肝肾功能检查、心电图、内科学物理检查。 22 代谢综合征（metabolic syndrome，MS）以中心型肥胖 、高血压、血脂紊乱、2 型糖尿病或者 糖耐量异常等为主要临床表现的一组症 候群。 危害性： （1）代谢综合征为糖尿病的预告指标 。 （2）代谢综合征为冠心病的预 告指标（3）代谢综合征加速冠心病和 其他粥样硬化性血管病的发生发展和死 亡危险。 23 肥胖 定义：肥胖是指一定程度的明显超重与脂肪层 过厚，是体内脂肪积聚过多的一种状态。 它不是指单纯的体重增加，而是体内脂肪组织 积蓄过剩的状态。 24 肥胖的测定 体重指数（BMI）是用体重公斤数除以身 高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的 衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。 25 26 中心性肥胖 又称腹型肥胖，是指脂肪在腹部的堆 积，表现为腰围的增加。这些人的脂 肪主要沉积在腹部的皮下以及腹腔内 ，腰围往往大于臀围，四肢则相对较 细，从外观上看，腹型肥胖者的体型 很像苹果，故又称苹果型肥胖。中心 性肥胖意味着内脏脂肪增多。 27 腰围主要反映腹部内脏脂肪堆积。内脏 脂肪含量或内脏脂肪占总脂肪的比例的 升高是危害健康的重要因素。 内脏脂肪增多会引发脂肪肝，扰乱新陈 代谢，引发糖尿病，增加患心血管疾病 的几率，导致动脉炎症等。 腹部脂肪还会压迫肺，从而导致呼吸急 促、困难及血流中输氧量不足。 内脏脂肪含量较全身脂肪量对多种慢性 疾病甚至死亡有更好的指示作用。 28 肥胖的防治 合理的减重膳食：低能量、低脂肪、 适量优质蛋白质、含复杂碳水化合物 (如谷类)、增加新鲜蔬菜和水果在膳 食中的比重。 适量运动 药物：脂肪酶抑制剂-奥利司他等。 29 高血压的问题 30 高血压正常高值隐患多 高血压是一种慢性病，在发病早期是没有明显症状的( 处于亚健康状态），所以极易造成患者的病情延误。 人们现在关于健康的定义基本就依靠各项指标的指示 ，如果一个人的血压数值是在标准的正常范围内，人 们就认为这个人的血压正常，其实这是十分错误的观 念。 对正常高值血压也要像对待高血压一样采取积极的干 预措施，以避免发展为高血压和引起心血管并发症。 31 中国高血压防治指南将正常血压的标准还 是设在140/90mmHg以下，但是把收缩压 120mmHg139mmHg及舒张压 80mmHg89mmHg定为“正常高值血 压” （就是一种亚健康状态），而美国将此血 压范围称为“高血压前期”。 统计显示，血压处在正常高值水平的人群约半 数以上可能发展为高血压，而且心血管并发症 的发生率也随之增高。医学专家认为，血压在 正常范围内越低，越不易发生心血管并发症， 因此，正常高值血压是不可忽视的。 32 即使血压处于正常范围之内，大家也要 注意积极控制可能引起高血压的原发病 及危险因素，如糖尿病、高血脂症、肥 胖等。 其次，要保持良好的生活方式，如戒烟 限酒，限制钠盐的摄入，少吃高脂、高 糖饮食，多食豆制品及新鲜蔬菜水果， 并加强体育锻炼。 33 血脂紊乱的定义、诊断及防治 血脂代谢紊乱，除血清中总胆固醇（TC）、甘 油三酯（TG）和低密度脂蛋白胆固醇（LDLC ）异常升高外，高密度脂蛋白胆固醇（HDLC ）的异常降低也是一种常见的表现，而且其危 害较之前三种更严重。 胆固醇在血液中以脂蛋白的形式存在。 LDLC可通俗地理解为“坏”胆固醇，因为其会 增加患冠状动脉心脏病的危险性，是明确独立 的动脉粥样硬化的危险因素。 LDLC可沉积于动脉壁内，逐渐形成动脉粥样 硬化性斑块，阻塞相应的血管，最后可以引起 冠心病、脑卒中和外周动脉病等致死致残的严 重性疾病 34 35 治疗 饮食 饮酒 药物 36 2 型糖尿病的筛查及防治 1. 有糖尿病症状：（典型症状包括多饮、多尿和 不明原因的体重下降）加： 1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中 任意时间的血糖）11.1mmol/L(200mg/dl) 或 2）空腹血糖（空腹状态指至少8 小时没有进食 热量）7.0 ) 11.1mmol/L(200mg/dl) 或 3）葡萄糖负荷后2 小时血糖 11.1mmol/L(200mg/dl) 2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断 11.1mmol/L(200mg/dl) 37 防 治 饮食控制 运动疗法 病情监测 药物 38 39 (2)病例发现(case finding)是对就诊 患者实施的一种检查、测试或问卷形式 的调查，目的是发现患者除就诊原因以 外的其他疾病。如为感冒的老年患者测 血压以发现该患者是否患有高血压病。 病例发现是医生在门诊中易于执行的早 期诊断措施，对疾病的预防可以起到事 半功倍的效果。随着全科医疗活动的深 人，以家庭为单位的诊疗模式和病例发 现，甚至可以早期发现患者家庭成