化脓性脑膜炎病例讨论ppt课件

病例讨论 化脓性脑膜炎 临床药学 刘俊保 2015.09.18 病例介绍 姓名：张某某； 性别：女； 年龄：9月； 体重：9.1kg。 既往史 患儿基本信息 双胞胎之二，既往有间断发热病史，否认食 物、药物过敏史，未按时预防接种疫苗。 主因“发热2天，抽搐1次”于2015.7.19入院。 病例介绍 现病史 主诉 ： 患儿于入院前2天（7.17）无明显诱显诱 因出现发热现发热 ，体温最高达 39.5，偶有咳嗽，有痰、无流清涕，无打喷喷嚏等，无吐泻、无皮 疹等，家属给给予口服退烧药烧药 ，小儿退热热栓（具体剂剂量不详详），物理 降温治疗疗，体温可将至正常，7.19日再次发热发热 ，于入院前20分钟钟左 右出现现抽搐，表现为现为 双眼向上翻、四肢抽动动、口周略发绀发绀 ，约约持 续续1-2分钟钟，按压压人中穴缓缓解，当时测时测 体温38.0，为进为进 一步诊诊治 今来诊诊，门诊门诊 以“发热发热 抽搐原因待查查：急性上呼吸道感染，热热性惊 厥？”收住院。发发病以来精神一般，饮饮食可，大小便正常。 病例介绍 入院查体： 体温：38.2，脉搏：154次/分，呼吸：32次/分，血压压：80/50mmHg， 神清，精神一般，前囟平软软，营营养发发育正常，面色红润红润 ，全身皮肤未见见皮 疹及出血点，浅表淋巴结结未触及肿肿大。双侧侧瞳孔等大等圆圆，对对光反射灵敏 。口唇红润红润 ，咽充血，扁桃体无肿肿大，未见脓见脓 性分泌物。颈颈强直。呼吸平 稳稳，双肺呼吸音清晰，未闻闻及干湿性罗罗音，心音有力，心率154次/分，律齐齐 ，未闻闻及病理性杂杂音，腹平软软，未见肠见肠 型及蠕动动波，肝脾未触及肿肿大，未 及包块块。叩鼓，肠鸣肠鸣 音3次/分，移动动性浊浊音阴性。双下肢无水肿肿。 初步诊断：急性上呼吸道感染，热性惊厥？ 中枢系统感染？ 实验室检查（7.19）： 血常规 WBC:17.51X109/L NEUT%: 76.9% 诊疗经过 7.19 初步诊断：急性上呼吸道感染，热性惊厥？ 中枢系统感染？ 药物治疗：青霉素 140万u bid 热毒宁 5ml qd 计划于7.20行腰椎穿刺术 诊疗经过 7.20 患者今日体温38.3，颈强直。患儿目前仍间断发热，患儿呈嗜睡状，精神 差，进食1次，150ml，二便正常。 药物治疗：注射用盐酸万古霉素 0.125g q8 甘露醇 45ml q6 今日行腰椎穿刺术 葡萄糖（GLU）氯（Cl）脑脊液蛋白 4.17 mmol/L104.3 mmol/L1.04 g/L 目前诊断：化脓性脑膜炎 脑脊液培养：阳性球菌感染 脑脊液实验室检查： 无色，浑浊，潘氏实验：弱阳性，白细胞总数：3074.00X106/L 诊疗经过 7.23 患儿目前体温正常，意识清楚，精神可，饮食较前好转，小便正常，未大便 ，查体:神清，前囟较前明显平软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈稍软， 无抵抗，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心音有力，律齐，未及杂音，腹软、无 压痛，四肢活动自如。神经系统查体未及明显异常。 继续当前治疗：注射用盐酸万古霉素 0.125g q8 甘露醇 45ml q6 头孢曲松 0.9g qd 地塞米松磷酸钠 4mg qd 脑脊液培养结果回报：肺炎链球菌 诊疗经过 药敏结果 诊疗经过 7.26 患儿目前体温正常，意识清楚，精神可，饮食较前好转，小便正常，未大便 ，查体:神清，前囟较前明显平软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无 抵抗，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心音有力，律齐，未及杂音，腹软、无压 痛，四肢活动自如。神经系统查体未及明显异常。 药物治疗： 注射用盐酸万古霉素 0.125g q8 甘露醇 45ml q6 头孢曲松 0.9g qd 今日停用地塞米松 诊疗经过 7.27 患儿无发热，无吐泻，无抽搐，意识清晰，精神、食欲好，二便正常，查体: 神志清晰，颈软，无抵抗，心肺腹未及明显异常，神经系统查体无异常。 继续当前治疗：注射用盐酸万古霉素 0.125g q8 甘露醇 45ml q6 头孢曲松 0.9g qd 今日复查脑脊液 葡萄糖（GLU ） 氯（Cl）脑脊液蛋白白细胞总数 7.204.17 mmol/L104.3 mmol/L1.04 g/L3074.00X106/L 7.272.28 mmol/L122.0 mmol/L0.36 g/L24.00X106/L 无色，透明，潘氏实验：弱阳性 诊疗经过 7.31 患儿体温正常，精神、食欲好，二便正常，查体:神清，颈软，无抵抗，心肺 腹未及明显异常，神经系统查体无异常。 药物治疗：注射用盐酸万古霉素 0.125g q8 头孢曲松 0.9g qd 今日停用甘露醇 诊疗经过 8.04 患儿体温正常，精神、饮食好，二便正常，查体:神清，颈软，无抵抗，心肺 腹未及明显异常，神经系统查体无异常。 今日停药万古霉素 药物治疗： 头孢曲松 0.9g qd 今日复查脑脊液 日期葡萄糖（GLU ） 氯（Cl）脑脊液蛋白白细胞总数 7.204.17 mmol/L104.3 mmol/L1.04 g/L3074.00X106/L 7.272.28 mmol/L122.0 mmol/L0.36 g/L24.00X106/L 8.042.24 mmol/L127.5 mmol/L0.23 g/L4.00X106/L 无色，透明，潘氏实验：阴性 8.06 患儿无发热，精神、饮食好，二便正常，查体:神清，颈软，无抵抗， 心肺腹未及明显异常，神经系统查体无异常，于今日出院。 诊疗经过 化脓性脑膜炎 病因学病因学 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）； 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征，及脑脊液改变；失、颅压增高、脑膜刺激征，及脑脊液改变； 迄今病死率（迄今病死率（5 5 1515）和后遗症发生率）和后遗症发生率 高，幸存者中高，幸存者中1/31/3有后遗症；有后遗症； 主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。 对本病的几点基本认识对本病的几点基本认识 脑室的构成 第三脑室第三脑室脑室脑室 侧侧 脑脑 室室 第四脑室第四脑室 以上三个脑室属正常发育形成以上三个脑室属正常发育形成 什么是脑脊液？ 脑脊液是充满于脑室系统、脊髓中央管和蛛 网膜下隙内的无色透明液体，内含无机离子、 葡萄糖和少量蛋白，细胞很少，主要为单核细 胞和淋巴细胞。 脑脊液位于蛛网膜与软脑膜之间。 脑和脊髓表面有三层被膜和三个潜在的腔隙 外 内 骨 膜 硬 膜 蛛网膜 软脑膜 硬膜外隙 硬 软 硬膜下隙 蛛网膜下隙 脑脊液 第四脑室与脊髓中央管和蛛网膜下腔相通。 侧脑室 室间孔 第三脑室 中脑导水管 第四脑室 脊髓中央管 蛛网膜下隙 脑脑 脊脊 液液 的的 循循 环环 病因学 致病菌 小儿化脓性脑膜炎主要致病菌 脑膜炎 双球菌 肺炎链 球菌 流感杆 菌 草绿色 链球菌 金黄色 葡萄菌 大肠杆 菌 不明 国 内 （ 1093例） 1/3 22% 9.1% ？ ？ ？ 1/3 国 外 （401例） 23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3% _ 脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 三种菌占小儿脑膜炎2/3以上 病原菌入侵途径 血源性（绝大多数）； 邻近组织器官感染扩散； 异常通道直接入侵。 临床表现 典型表现 3月以下幼婴及 新生儿 急性感染中毒 与脑功能障碍 症状 急性发热、意识 障碍、反复惊厥 、可能有休克 体温正常或降低 ；不吃、不哭、 不动； 微小惊厥 急性颅压增高 表现 头痛、呕吐、脑 疝 尖叫、皱眉、前 囟饱满紧张、颅 缝分离 脑膜刺激征 颈阻、 Kernigs 、 Brudzinski征 不明显 诊断 早期诊断，早期治疗； 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑 膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿的不典型表现 脑脊液检查是确诊的主要依据 常规检查：压力、外观、白细胞计数； 生化检查：糖 蛋白 氯化物 寻找病原菌：涂片Grams染色、 培养（药敏） 几种主要颅内疾病的脑脊液改变 脑脊液脑脊液 压压 力力 (mmH(mmH 2 2 OO ） 外外 观观 白细胞数白细胞数 ( (个个/10/10 6 6 ） PandyPandy 试试 验验 蛋蛋 白白 (g/L(g/L） 糖糖 (mmol/L(mmol/L ） 其它改变其它改变 正 常 180 1.76Kpa 清 10 0.2 0.42.84.5氯化物 110 120mmol/L 化脓性化脓性 脑膜炎脑膜炎 高高 米汤米汤 样样 数百数数百数 万万, ,多核为多核为 主主 + + + 明显增高明显增高 明显减少明显减少涂片、培养可发现致涂片、培养可发现致 病菌。氯化物可降低病菌。氯化物可降低 。 结核性结核性 脑膜炎脑膜炎 高或较高高或较高 毛玻毛玻 璃璃 数十数数十数 百，淋巴百，淋巴 为主为主 + + + 明显增高明显增高 （通常（通常1 1克克 以上）以上） 减减 少少 薄膜涂片、培养可发薄膜涂片、培养可发 现结核菌。氯化物可现结核菌。氯化物可 降低降低 病毒性病毒性 脑、脑脑、脑 膜炎膜炎 正常或较正常或较 高高 清、清、 或不或不 太清太清 正常数正常数 百，淋巴百，淋巴 为主为主 + 正常或稍正常或稍 增加增加 正常正常 特异性抗体增高，可特异性抗体增高，可 分离出病毒分离出病毒 隐球菌隐球菌 性脑膜性脑膜 炎炎 高高 不太不太 清清 数十数数十数 百，淋巴百，淋巴 为主为主 + + + 增多增多 （通（通 常常1 1克以上克以上 ） 减减 少少墨汁涂片、真菌培养墨汁涂片、真菌培养 可发现真菌。氯化物可发现真菌。氯化物 可降低。可降低。 治疗 抗生素治疗 v治疗原则：尽早、足量、足疗程，静脉 给药 v选药原则：致病菌敏感，CSF内浓度高， 副作用小 v常见病原菌选药: l经验治疗 l病原菌明确者应参照细菌药物敏感试验结果选 用抗生素 经验治疗 易感因素常见见致病菌推荐抗菌治疗疗 年龄龄 1个月无乳链链球菌、大肠肠杆菌、单单核细细胞增多性李斯德菌、克雷 伯菌属 氨苄苄西林联联合头孢噻肟头孢噻肟 ； 氨苄苄西林联联合氨基糖苷类类 123个月肺炎链链球菌、脑脑膜炎奈瑟菌、无乳链链球菌、嗜血流感杆菌 、大肠肠杆菌 万古霉素联联合三代头孢头孢 250岁岁脑脑膜炎奈瑟菌、肺炎链链球菌万古霉素联联合三代头孢头孢 50岁岁肺炎链链球菌、脑脑膜炎奈瑟菌、单单核细细菌增多性李斯德菌、 需氧革兰兰阴性杆菌 万古霉素联联合氨苄苄西林联联合三代头孢头孢 脑脑外伤伤 颅颅底骨折肺炎链链球菌、流感嗜血杆菌、A群溶血性链链球菌万古霉素联联合三代头孢头孢 开放性脑脑外伤伤金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球 菌）、需氧革兰兰阴性杆菌（包括铜绿铜绿 假单单胞菌） 万古霉素联联合头孢头孢 吡肟肟/头头孢孢他啶啶/美罗罗培 南 神经经外科术术后需氧革兰兰阴性杆菌（包括铜绿铜绿 假单单胞菌）、金黄色葡萄球 菌、凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌） 万古霉素联联合头孢头孢 吡肟肟/头头孢孢他啶啶/美罗罗培 南 脑脑脊液分流术术后凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）、金黄色葡萄 球菌、需氧革兰兰阴性杆菌（包括铜绿铜绿 假单单胞菌） 万古霉素联联合头孢头孢 吡肟肟/头孢头孢 他啶啶/美罗罗培 南 不同年龄龄和易感因素的化脓脓性脑脑膜炎经验经验 抗菌治疗疗 致病菌推荐治疗疗备选备选 治疗疗 肺炎链链球菌万古霉素+三代头头孢孢美洛培南、氟喹诺酮类喹诺酮类 脑脑膜炎奈瑟菌三代头孢头孢青霉素、氨苄苄西林、氯氯霉素、氟喹诺酮喹诺酮 类类、氨曲南 单单核细细菌增多性李斯德 菌 氨苄苄西林或青霉素复方新诺诺明、美洛培南 无乳链链球菌氨苄苄西林或青霉素三代头孢头孢 流感嗜血杆菌三代头孢头孢氯氯霉素、头孢头孢 吡肟肟、美洛培南、氟喹喹 诺酮类诺酮类 大肠肠杆菌三代头孢头孢头孢头