病例讨论 肠梗阻的手术与非手术治疗ppt课件

*1 按一下以編輯母片標 題樣式 按一下以編輯母片副標題樣式 肠梗阻的手术与非手术治疗 intestinal obstructionintestinal obstruction 任何原因引起的肠内容物任何原因引起的肠内容物 通过障碍统称为肠梗阻。通过障碍统称为肠梗阻。 临床病象复杂多变临床病象复杂多变 可引起肠管本身解剖与功能上的改变可引起肠管本身解剖与功能上的改变 可导致全身性病理改变可导致全身性病理改变 发病率：是急腹症的第三位发病率：是急腹症的第三位 病死率：在病死率：在5-10%5-10%，绞窄性，绞窄性 的则可为的则可为20%20% n n 按肠梗阻发生原因按肠梗阻发生原因分类分类： 1.1.机械性：机械性：肠腔堵塞、肠管受压、肠壁病变。肠腔堵塞、肠管受压、肠壁病变。 2.2.动力性：动力性：麻痹性肠梗阻、痉挛性肠梗阻。麻痹性肠梗阻、痉挛性肠梗阻。 3.3.血运性：血运性：肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管 血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运 行。行。 n n 按肠壁血运有无障碍按肠壁血运有无障碍分类分类： 1.1.单纯性：单纯性：只是肠内容物通过受阻，而无肠管只是肠内容物通过受阻，而无肠管 血运障碍。血运障碍。 2.2.绞窄性：绞窄性：梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠 系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起。系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起。 n n 按梗阻部位按梗阻部位分类分类： 1.1.高位肠梗阻：高位肠梗阻：空肠上段梗阻。空肠上段梗阻。 2.2.低位肠梗阻：低位肠梗阻：回肠末段和结肠梗阻。回肠末段和结肠梗阻。 n n 按梗阻程度分类：按梗阻程度分类： 1.1.完全性完全性肠梗阻肠梗阻 2.2.不完全性不完全性肠梗阻肠梗阻 n n 按病情缓急分类按病情缓急分类： 1.1.急性肠梗阻急性肠梗阻 2.2.慢性肠梗阻慢性肠梗阻 患者，男患者，男性，性，5050岁。岁。 入院时间：入院时间：2012.02012.08 8. .0101 1818: :0 00 0 主诉：主诉：腹胀腹痛腹胀腹痛1 1周，加重伴呕吐、排周，加重伴呕吐、排 便减少便减少3 3天。天。 n n 生命体征正常。生命体征正常。 n n 腹部稍膨隆，腹部稍膨隆，满腹叩为鼓音满腹叩为鼓音，肠鸣音活跃，肠鸣音活跃 ，下腹可闻及高调肠鸣音下腹可闻及高调肠鸣音，全腹无压痛反，全腹无压痛反 跳痛，未扪及包块，移动性浊音（跳痛，未扪及包块，移动性浊音（- -）。）。 n n 肺部、心脏、泌尿系统及神经系统检查无肺部、心脏、泌尿系统及神经系统检查无 异常。异常。 n n 血常规：血常规：白细胞白细胞26.5109/L26.5109/L、中性细胞中性细胞 89.5%89.5%，CRP 3mg/LCRP 3mg/L。 n n 血淀粉酶、肝肾功能及电解质基本正常。血淀粉酶、肝肾功能及电解质基本正常。 n n 腹部立位平片：见多个腹部立位平片：见多个气液平面气液平面。 n n 腹部腹部B B超：超：1.1.胆囊息肉样回声胆囊息肉样回声 2.2.胆囊内少胆囊内少 量云雾中低回声，少量胆泥形成？量云雾中低回声，少量胆泥形成？3.3.胃肠胃肠 扩张扩张 4.4.少量腹腔积液少量腹腔积液 多个气液平面多个气液平面 n n 不全性肠梗阻不全性肠梗阻 腹痛、腹胀、呕吐、排气排便减少等症状。 腹部立位平片见多个气液平面。 腹胀明显，考虑低位小肠梗阻。 既往因大B淋巴系膜淋巴瘤，行活检及放、化 疗后肿块消失，故梗阻原因考虑肠腔粘连或肿 瘤复发压迫所致。 鉴别诊断：急性胃肠炎、急性胰腺鉴别诊断：急性胃肠炎、急性胰腺 炎、消化性溃疡、输尿管结石、炎、消化性溃疡、输尿管结石、胆胆 石症石症、急性胆囊炎急性胆囊炎、急性阑尾炎等、急性阑尾炎等 n n 禁食、禁水，持续胃肠减压，补充水、电禁食、禁水，持续胃肠减压，补充水、电 解质解质 n n 抑制胃酸分泌，预防感染抑制胃酸分泌，预防感染 n n 完善术前准备完善术前准备 先予保守治疗，持续观察病情变先予保守治疗，持续观察病情变 化，如症状明显加重或出现腹膜化，如症状明显加重或出现腹膜 炎体征，立即手术治疗。炎体征，立即手术治疗。 n n 经保守治疗后，腹胀腹痛症状缓解，进食经保守治疗后，腹胀腹痛症状缓解，进食 少量清流质后无不适症状，排便量及性状少量清流质后无不适症状，排便量及性状 正常。正常。 n n 腹部立位平片（腹部立位平片（8 8月月3 3日）：肝脾曲区扩张日）：肝脾曲区扩张 ，余腹未见肠曲扩张及液平，膈下未见游，余腹未见肠曲扩张及液平，膈下未见游 离气体影，未见异常密度影。离气体影，未见异常密度影。 n n 血常规（血常规（8 8月月3 3日）：白细胞日）：白细胞7.8109/L7.8109/L、 中性细胞中性细胞79.5%79.5%，CRP 12mg/LCRP 12mg/L。 肝脾曲区扩张，肝脾曲区扩张， 余腹未见肠曲扩余腹未见肠曲扩 张及液平，膈下张及液平，膈下 未见游离气体影未见游离气体影 ，未见异常密度，未见异常密度 影。影。 治疗前治疗前治疗后治疗后 肝脾曲区扩张肝脾曲区扩张 多个气液平面多个气液平面 诊断思路诊断思路 是否肠梗阻？是否肠梗阻？ n n 机械性？动力性？机械性？动力性？ n n 单纯性？绞窄性？单纯性？绞窄性？* * n n 完全性？不完全性？完全性？不完全性？ 高位梗阻？低位梗阻？高位梗阻？低位梗阻？ 什么原因引起梗阻？什么原因引起梗阻？ 治疗原则治疗原则 纠正因肠梗阻纠正因肠梗阻 所引起的全身所引起的全身 生理紊乱生理紊乱 解除梗阻解除梗阻 非手术治疗非手术治疗 胃肠减压胃肠减压 纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡 * * 对症治疗：对症治疗：镇静、解痉、止痛等镇静、解痉、止痛等 防治感染防治感染 营养支持营养支持 补充循环血量补充循环血量 生长抑素的应用生长抑素的应用 * * 其他：其他：中药治疗、针灸穴位封闭、油类、造影剂中药治疗、针灸穴位封闭、油类、造影剂 及石蜡油口服、手法复位等及石蜡油口服、手法复位等 解决引起梗阻的手术：解决引起梗阻的手术：粘连松解术、肠切开粘连松解术、肠切开 取除异物、肠套叠或肠扭转复位术。取除异物、肠套叠或肠扭转复位术。 肠切除肠吻合术：肠切除肠吻合术：适用于肠管因肿瘤、炎症适用于肠管因肿瘤、炎症 性狭窄等，或局部肠袢已经失活坏死。性狭窄等，或局部肠袢已经失活坏死。 短路手术：短路手术：适用于引起梗阻的原因既不能简适用于引起梗阻的原因既不能简 单解除，又不能切除时。单解除，又不能切除时。 肠造口或肠外置术：肠造口或肠外置术：适用于低位肠梗阻，如适用于低位肠梗阻，如 急性结肠梗阻。急性结肠梗阻。 手术治疗手术治疗 * * 腹腔镜下手术：腹腔镜下手术：远离手术部位全面探查腹腔；创口远离手术部位全面探查腹腔；创口 远离创面和原有粘连部位，减少术后复发；手术创远离创面和原有粘连部位，减少术后复发；手术创 伤小，感染减少，恢复时间短，胃肠道功能恢复快伤小，感染减少，恢复时间短，胃肠道功能恢复快 ，术后早期即可进食。，术后早期即可进食。 介入治疗：介入治疗：对肿瘤致梗阻而无法手术治疗者，选择对肿瘤致梗阻而无法手术治疗者，选择 性向肿瘤供血动脉注入化疗药物。其效果直接、快性向肿瘤供血动脉注入化疗药物。其效果直接、快 速、缓解快、正常组织损伤轻、毒副作用小、患者速、缓解快、正常组织损伤轻、毒副作用小、患者 易接受。易接受。 内镜下治疗：内镜下治疗：不全肠梗阻者，在双气囊内镜下切除不全肠梗阻者，在双气囊内镜下切除 引起梗阻的肿块或息肉、支架放置及狭窄扩张。对引起梗阻的肿块或息肉、支架放置及狭窄扩张。对 病因不明的小肠梗阻可同时进行诊断及治疗。病因不明的小肠梗阻可同时进行诊断及治疗。 微创治疗微创治疗 继续继续 第第1 1个个24h24h补液量补液量=1/2=1/2累计损失量累计损失量+ +继续丢失量继续丢失量+ +生理需要量生理需要量 生理需要量：生理需要量：成人约成人约1500-2000ml1500-2000ml，包含等渗盐水，包含等渗盐水500ml500ml，5-10%5-10%葡葡 萄糖液萄糖液1500ml1500ml。 n n 轻度脱水：失水量占体重的轻度脱水：失水量占体重的2-32-3或体重减轻或体重减轻5 5 n n 中度脱水：失水量占体重的中度脱水：失水量占体重的3-63-6或体重减轻或体重减轻5-105-10。 n n 重度脱水：失水量占体重的重度脱水：失水量占体重的6 6以上或体重减轻以上或体重减轻1010。 补钾：补钾：浓度一般浓度一般1000ml1000ml液体中不超过液体中不超过3g3g。 n n 轻度缺钾：轻度缺钾：6-8g6-8g。中度缺钾：。中度缺钾：8-12g8-12g。重度缺钾：。重度缺钾：12-18g12-18g。 补钠：补钠：血清钠血清钠130 mmol/l130 mmol/l时，补液先按总量的时，补液先按总量的1/3-1/21/3-1/2补充。补充。 n n NaNa + + (mmol)=142-(mmol)=142-血血NaNa + + (mmol/l)(mmol/l)体重体重(kg)0.6 (kg)0.6 (女性为女性为0.5)0.5) n n 生理盐水生理盐水142-142-血血NaNa + + (mmol/l)(mmol/l)体重体重(kg)3.5 (kg)3.5 (女性为女性为3.3)3.3) n n 氯化钠氯化钠=142- =142- 血血NaNa + + (mmol/l)(mmol/l)体重体重(kg) 0.035 (kg) 0.035 (女性为女性为0.03)0.03) 热量：热量：正常成人每日约需热量正常成人每日约需热量25-30kcal/kg25-30kcal/kg。 返回返回 先快后慢、先胶后晶、先浓后浅先快后慢、先胶后晶、先浓后浅 、先盐后糖、见尿补钾、缺啥补、先盐后糖、见尿补钾、缺啥补 啥。注：休克时先晶后胶啥。注：休克时先晶后胶 抑制消化液的分泌抑制消化液的分泌 维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡 减轻肠管扩张减轻肠管扩张 恢复肠壁微循环恢复肠壁微循环 保护肠粘膜屏障保护肠粘膜屏障 改善病人全身情况改善病人全身情况 解除梗阻解除梗阻 抑制胰胆胃肠的分泌，增加肠管水、电解质的抑制胰胆胃肠的分泌，增加肠管水、电解质的 吸收，降低肠内压，减少恶心呕吐。吸收，降低肠内压，减少恶心呕吐。 抑制小肠推进性运动。抑制小肠推进性运动。 减少胃肠道血流量，减轻肠管静脉瘀血，改善减少胃肠道血流量，减轻肠管静脉瘀血，改善 局部微循环。局部微循环。 抑制胃肠道激素的分泌，使胃肠道进入相对低抑制胃肠道激素的分泌，使胃肠道进入相对低 功能低反应状态。功能低反应状态。 返回返回 能协助治疗各种肠梗阻，能协助治疗各种肠梗阻， 但不能从根本上纠正机械但不能从根本上纠正机械 性肠梗阻的病理变化。性肠梗阻的病理变化。 起病急，疼痛程度重，有起病急，疼痛程度重，有持续性持续性伴阵发性加剧的腹痛。伴阵发性加剧的腹痛。 呕吐物或排出物为呕吐物或排出物为血性血性，则更应引起高度重视。，则更应引起高度重视。 病情进展快，有发热、脉细弱等病情进展快，有发热、脉细弱等休克休克症状症状，抗休克治疗，抗休克治疗 后改善不显著。后改善不显著。 有明显有明显腹膜刺激征腹膜刺激征，或叩诊，或叩诊移动性浊音（移动性浊音（+ +）。 腹胀不对称腹胀不对称，腹部有，腹部有局部隆起局部隆起或触及有或触及有压痛的肿块压痛的肿块。 经经积极非手术治疗积极非手术治疗而症状体征而症状体征无明显改善无明显改善。 腹部腹部X X线见线见孤立、孤立、巨大的肠袢巨大的肠袢，不因时间而改变位置。，不因时间而改变位置。 血清淀粉酶、血磷、肌酸激酶增高者。血清淀粉酶、血磷、肌酸激酶增高者。 腹腔穿刺液为血性液体。腹腔穿刺液为血性液体。 返回返回 继续继续 单纯性肠单纯性肠梗阻梗阻4h4h后后便可在血和其它器官出现细菌移便可在血和其它器官出现细菌移 位。位。 粘连性肠梗阻发生绞窄的比例约为粘连性肠梗阻发生绞窄的比例约为10%10%。 非手术治疗粘连性肠梗阻的成功率在非手术治疗粘连性肠梗阻的成功率在20-62%20-62%, , 但非但非 手术治疗手术治疗超过超过72h72h者，绝大多数者，绝大多数仍需手术解除梗阻仍需手术解除梗阻 。 手术在手术在入院入院24h24h以内和以内和24h24h以后以后实施，其死亡率和并实施，其死亡率和并 发症发生发症发生无显著差异无显著差异。 术前诊断为单纯性肠梗阻的病例中约术前诊断为单纯性肠梗阻的病例中约1/31/3术后证实术后证实 为绞窄性肠梗阻。为绞窄性肠梗阻。 约约8.8%8.8%结、直肠癌患者会合并急性结肠梗阻。结、直肠癌患者会合并急性结肠梗阻。 肠梗阻需要积极的个体化的手术治疗，病人症肠梗阻需要积极的个体化的手术治疗，病人症 状的变化优先于体征的变化，当出现腹痛加重状的变化优先于体征的变化，当出现腹痛加重 ，疼痛间隙缩短时是手术介入的时机。，疼痛间隙缩短时是手术介入的时机。 高度怀疑绞窄性肠梗阻者立即手术治疗。高度怀疑绞窄性肠梗阻者立即手术治疗。* * 单纯性肠梗阻经积极保守治疗单纯性肠梗阻经积极保守治疗24h24h后症状不减轻或反而后症状不减轻或反而 加重者，即使没有肠绞窄，也应手术治疗。加重者，即使没有肠绞窄，也应手术治疗。 亚急性肠梗阻保守治疗时间超过亚急性肠梗阻保守治疗时间超过1 1周者，应手术治疗周者，应手术治疗。 对于反复发作但对于反复发作但无绞窄症状无绞窄症状的粘连性肠梗阻的粘连性肠梗阻, , 短期短期内内 (24-48h)(24-48h)采用手术治疗采用手术治疗。 肿瘤性梗阻即使保守治疗有效，在患者可耐受的前提下肿瘤性梗阻即使保守治疗有效，在患者可耐受的前提下 ，尽早手术治疗。，尽早手术治疗。 手术分类手术分类 紧急手术紧急手术 急诊手术急诊手术 限限期期手术手术 手术指证手术指证 绞窄疝、腹膜炎、肠壁囊样积气、气腹、怀疑或已绞窄疝、腹膜炎、肠壁囊样积气、气腹、怀疑或已 证实肠绞窄、闭袢性肠梗阻、非乙状结肠扭转、完证实肠绞窄、闭袢性肠梗阻、非乙状结肠扭转、完 全性肠梗阻全性肠梗阻 进行性加重的肠梗阻、肠梗阻经非手术治疗进行性加重的肠梗阻、肠梗