南医大教案（总论gd和dm）ppt课件

内分泌及代谢疾病 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 马向华 内容 内分泌疾病 总论 甲亢 代谢疾病 糖尿病 总论 内分泌、神经和免疫三大系统 网络 完成代谢、生长、发育、生殖等功能 抵御各种内外不良因素的干扰 维持机体内环境的相对恒定 内分泌系统的组成 一、内分泌腺体 下丘脑 神经垂体、松果体、腺垂体 甲状腺 甲状旁腺 胸腺 内分泌胰腺 肾上腺（皮质和髓质） 性腺（睾丸和卵巢） 胎盘 内分泌系统的组成 二、激素分泌细胞 1、胺前体摄取和脱羧（APUD）细 胞 分布在胃、肠和肾上腺髓质等非神经组 织的神经内分泌细胞 2、非APUD细胞 心房肌细胞、血管内皮细胞、皮肤的成 纤维细胞、淋巴网状内皮细胞、肾、胃肠和 脂肪细胞 激素的分泌方式 1、内分泌 内分泌腺体分泌的激素毛细血管静脉体循环 靶细胞与受体结合发挥作用 2、旁分泌 胃肠激素、生长因子组织液扩散作用邻近的细 胞在局部发挥作用 3、自分泌 激素局部扩散后又返回来作用于该内分泌细胞 本身 4、胞内分泌 在细胞质合成的激素不出细胞细胞核影响靶基因 的表达 激素的分泌方式 5、神经分泌 神经内分泌细胞 在内质网合成神经激素高尔基 体包装成分泌颗粒沿神经细胞轴突借轴浆流动N 末梢释放 6、膜连分泌 有些生长因子的前体在合成过程中是由膜延伸并与 胞质连在一起。前体与邻近细胞的受体引起信 息的传递 7、腔分泌和双重分泌 激素分泌后进入腺腔或腺导管、消化管道等。腔 分泌只分泌激素而双重分泌可同时分泌激素和外分 泌物质 内分泌系统的调节轴和调节系统 一、下丘脑-垂体-靶腺（甲状腺、肾上腺 、性腺）轴 下丘脑释放/抑制激素腺垂体促激素靶腺 靶激素合成/分泌 反馈调节：靶激素又可反作用于下丘脑和垂体 起抑制作用者为负反馈，起兴奋作用者为正反馈 长反馈调节（下丘脑-垂体-靶腺） 短反馈调节（下丘脑-垂体） 超短反馈调节（高级神经中枢与下丘脑） 下丘脑-垂体-靶腺激素的相互作用处于相对平衡状态 内分泌系统的调节轴和调节系统 二、GRH/GIH调节系统 组成： GRH/GIH GH/GH结合蛋白 IGF/ IGF结合蛋白 IGF结合蛋白/IGF结合蛋白酶 作用： 控制GH和IGF的合成与分泌，调节躯体生 长和细胞分化与增殖 内分泌系统的调节轴和调节系统 三、肾素-血管紧张素-醛固酮调节系统 (RAAS) 作用：调节血压、血容量、水与电解质平衡 组成: 肾素、血管紧张素、醛固酮 心房利钠肽、血管升压素、肾上腺髓质素 肾脏、心脏、卵巢、睾丸等组织均可合成和分泌 肾素、血管紧张素、醛固酮局部组织的RAAS 正日益受到人们的重视 内分泌系统的调节轴和调节系统 四、机体能量代谢调节系统 脂肪组织是人体主要的能量供应来源，而脂肪的 含量个体差异很大 瘦素、载脂蛋白、解偶联蛋白、Na+-K+-ATP酶 、胰岛素、过氧化物酶增殖活化受体等基因是决 定人体脂肪贮存量的主要遗传因素 胰高血糖素、胰高血糖素样肽-1、肾上腺素、胰 淀粉样多肽、神经肽Y、食欲素（orexin）、甘 丙素（galanin）、抵抗素（resistin）、脂联素 等也是人体能量代谢调节的重要激素 内分泌系统的调节轴和调节系统 五、钙磷与骨代谢调节系统 三个主要激素 PTH、 CT、1,25-二羟维生素D3 主要作用 是维持血液和细胞外液钙、磷、镁等相对恒定， 参与骨的代谢但骨骼的发育、生长和成熟还与受 其他许多因素的调节，如GH、甲状腺激素、糖 皮质激素、胰岛素、胰岛素样生长因子等 内分泌系统的调节轴和调节系统 六、加压素-加压素受体-水孔蛋白调节 系统 该系统主要控制人体的饮水行为，维持正常的 血浆渗透压 内分泌系统的调节轴和调节系统 七、胃肠胰激素分泌细胞系统 组成： 肠血管活性肽、生长抑素、胆囊收缩素、胃泌 素、胃泌素释放肽、胰泌素、抑胃肽、胃动素 、脑啡肽、P物质、胰多肽、神经降压素等 作用： 调节胃肠胰的分泌、蠕动、消化、吸收和组织 重建等 内分泌疾病的病因和分类* 一、功能 1、腺体破坏自身免疫病、肿瘤、出血、梗死 、炎症、坏死、手术切除、放射损伤 2、激素合成缺陷基因缺失 3、腺体外疾病1,25(OH)D31,25(OH)2D3肾 病 内分泌疾病的病因和分类* 二、功能 1、腺体肿瘤 2、MEN 3、异位内分泌综合征 4、激素代谢异常 5、医源性内分泌紊乱 内分泌疾病的病因和分类* 三、激素敏感性 在受体或受体后水平发生激素抵抗激素水平 临床表现功能多正常或，少数 内分泌疾病的诊断* 一、功能诊断 1、典型症状和体征 2、激素水平 3、动态试验(兴奋、抑制) 内分泌疾病的诊断* 二、病理诊断 1、影像学检查 2、放射性核素检查 3、超声检查 4、细胞学检查 5、静脉导管检查 内分泌疾病的诊断* 三、病因诊断 1、自身抗体 2、白细胞染色体 3、HLA 内分泌疾病的防治原则* 一、 功能 1、手术切除肿瘤或增生组织 2、放疗破坏肿瘤或增生组织 3、药物抑制激素的合成和分泌 二、 功能 1、替代治疗补充相应的激素 2、腺体细胞移植如细胞移植 甲状腺毒症 定义 指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生 的一组临床综合征 甲状腺毒症 一、甲状腺功能亢进症 二、非甲状腺功能亢进症 一、甲状腺功能亢进症* 1、弥漫性毒性甲状腺腺肿(Graves病) 2、桥本甲状腺毒症 3、新生儿甲状腺亢进症 4、多结节性毒性甲状腺肿 5、甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer disease) 6、滤泡状甲状腺癌 7、碘致甲状腺功能亢进症(IIH) 8、HCG相关性甲状腺功能亢进症(绒毛膜癌、葡 萄胎) 9、垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症 二、非甲状腺功能亢进症* 1、亚急性肉芽性甲状腺炎(亚甲炎) 2、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(无痛性甲 状腺炎) 3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺 炎、萎缩性甲状腺炎) 4、产后甲状腺炎(PPT) 5、外源性甲状腺激素替代 6、异位甲状腺激素产生(卵巢甲状腺肿等) Graves病(GD) 一、病因及发病机理 二、临床表现 三、特殊类型 四、Lab 五、诊断 六、鉴别诊断 七、治疗 一、病因及发病机理 1、遗传因素 白种人-HLA-B8/DR3 黑种人HLA-B17 黄种人HLA-Bw46/B5 一、病因及发病机理 2、免疫因素-器官特异性 (1)自身免疫性甲状腺病(AITD)桥本氏病 、产后甲状腺炎、GD (2)体液免疫 甲状腺自身抗体-TPOAb、TgAb、 NISAb、TRAb等(+) 一、病因及发病机理 2、免疫因素 (2)体液免疫- GDTh2型体液免疫 TRAb*(TSH受体抗体)=TBII(TSH结合抑制性免疫球 蛋白)与TSH受体结合，不同亚类不同结合位点 不同的效果 TSAb* (TSH受体刺激性抗体) 类TSH效应GD TSBAb* (TSH刺激阻断性抗体) 阻断TSH与受体 的结合抑制甲状腺增生和TH的产生 TGI* (甲状腺生长免疫球蛋白) 刺激甲状腺细胞增 生，不引起甲亢 一、病因及发病机理 2、免疫因素 (3)细胞免疫 Graves眼病(GO) Th1型(细胞免疫)-IL2、IFN-、TNF- Th1型-成纤维细胞的自身抗体、眼外肌 的自身抗体 一、病因及发病机理 3、环境因素 细菌感染(耶尔森肠杆菌与TSHR可能同 源) 性激素 应激 锂剂 一、病因及发病机理 发病机理 免疫耐受系统障碍反应T细胞攻击甲状腺 甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白(HLA-DR 、ICAM-1)异常表达甲状腺的自身免疫 遗传易感性 二、临床表现 1、甲状腺毒表现 高代谢综合征() 精神神经病变() 心血管病变(，脉压、甲心) 消化系统异常(，偶有肝损、黄疸) 造血系统异常(WBC、L%、M% 、ITP) 生殖系统异常(，男性偶有乳腺发育) 二、临床表现 1、甲状腺毒表现 肌肉骨骼病变 甲亢性周期性瘫痪(TPP)常伴GD、多结 节毒甲肿、低K，好发亚洲青中年，剧烈运 动、高C饮食、INS注射多为诱因，下重上 轻 甲亢性肌病肌无力(肩胛、骨盆肌群) 重症肌无力 二、临床表现 2、甲状腺肿大 I、II、III肿大 弥漫性、对称性 质地不等 无压痛 触及震颤、闻及血管杂音 二、临床表现 3、眼征 (1)单纯性交感N兴奋 轻度突眼18mm 明显眼部症状 明显眼部阳性体征 视力 二、临床表现 3、眼征 (3)Graves病眼征的分级标准(ATA) 0 无症状、体征 1 无症状有单纯性眼征 2 有症状有眼征、软组织受累 3 18mm 4 眼外肌受累 5 角膜受累 6 视力受损 三、特殊类型 1、甲状腺危象 2、甲状腺功能亢进性心脏病 3、淡漠型甲状腺功能亢进症 4、T3、T4型甲状腺毒症 5、亚临床甲状腺功能亢进症 6、妊娠期甲状腺功能亢进症 7、胫前粘液性水肿 8、Graves眼症(EGO、GO/TAO) 三、特殊类型 1、甲状腺危象* 机理FT3、CA受体数目及敏感性 诱因感染、手术、131I治疗、外伤、药物反应、 MI 特点原有症状 高热、大汗、呼吸急促 烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷 心动过速、房颤、房扑、心衰 恶心呕吐、腹泻、黄疸 三、特殊类型 2、甲状腺功能亢进性心脏病* 机理甲亢毒血症直接损伤？、持续心动过 速损伤了LV心肌细胞调节胞浆Ca含量的能 力 特点 心律失常(多快少慢)心动过速、房颤、房 扑，偶AVB 心脏增大 心衰-心率相关性心力衰竭 三、特殊类型 3、淡漠型甲状腺功能亢进症* 特点 老年、神志淡漠 高代谢、眼征、甲肿不明显 消瘦、房颤明显 三、特殊类型 4、T3、T4型甲状腺毒症* T3型 TT3、FT3，TT4、FT4正常 多见缺I地区、老年人、GD、毒结肿、甲 瘤 T4型 TT4、FT4，TT3、FT3正常 多见I甲亢、全身严重疾病(5脱I酶 T4转T3) 三、特殊类型 5、亚临床甲状腺功能亢进症* 排除了其他抑制TSH水平的疾病，T3、T4 正常，TSH减低 TT3/TT4 反应甲状腺功能 FT4/TT4 FT3/TT3 T3/T4型甲亢分别以T3或T4为准 rT3 低T3综合征 TRH试验(+)/T3抑制试验(+)鉴别诊断(垂体性 甲亢等)，现已为超敏TSH取代 四、Lab 2、Ab TRAb(+)75%-96%新发GD TSAb(+)85%-100%新发GD 四、Lab 3、甲状腺影像学检查 131I甲状腺功能() ECT甲状腺结节、肿瘤的诊断及鉴别诊断 MRI、CT、B超判别眼部、甲状腺及其周 围情况 五、诊断* 1、甲状腺功能亢进症的诊断 高代谢症状体征 甲状腺肿大 FT4、FT3 、TSH 五、诊断* 2、GD的诊断至少前二项 甲亢 甲状腺弥漫性肿大 浸润性突眼 TRAb/TSAb(+) 其他Ab(+) 胫前粘液性水肿 六、鉴别诊断 1、甲状腺炎一过性甲亢131I 2、结节性毒性甲状腺肿ECT分布不均、 呈灶状 3、甲状腺自主高功能腺瘤 B超腺瘤包膜 ECT腺瘤区呈核素 七、治疗 1、ATD 治愈率40%， 适应证* 病情轻中度 甲肿轻中度 年龄18月 治愈预测指标甲肿消失、TSAb转(-)、T3抑 制试验正常 七、治疗 1、ATD 不良反应* 粒细胞减少 约10% 2-3月内 WBC 25岁，ATD无效或 过敏，不宜或不愿手术 (21岁首选 in USA) 禁忌证*妊娠哺乳，40) 起病慢、症状轻、多不需INS、多肥胖 特殊类型DM 1、B细胞功能遗传性缺陷： MODY青年人的成年发病型DM - 单基因常显遗传、三代或以上家族史， 小于25岁起病，无KDA化倾向、5年内常 不需INS 线粒体基因突变DM -母系遗传，发病早、自身AB(-)、B细胞 功能不足，常伴N性耳聋或N肌肉病变 特殊类型DM 2、胰岛素作用遗传性缺陷 -A型胰岛素抵抗、妖精综合征、脂肪萎 缩型DM、Rabson-Menden-hall综合征 特殊类型DM 3、胰腺外分泌疾病 -胰腺的炎症、肿瘤、外伤 、手术、纤维 钙化、血色病 特殊类型DM 4、内分泌疾病 -肢端肥大症、柯兴氏病、胰升糖素瘤、 嗜铬细胞瘤、甲亢、生长抑素瘤、醛固酮 瘤 特殊类型DM 5、药物、化学品 -糖皮质激素、干拢素、烟酸、甲状腺 激素、噻嗪类利尿药、二氮嗪、苯妥英钠 、 VACOR、 特殊类型DM 6、感染 -风疹、巨细胞病毒 特殊类型DM 7、免疫介导DM -僵人综合征、抗胰岛素受体抗体 特殊类型DM 8、其他 -Down综合征、 Klinefelter综合征、 Turner综合征、Prader-Willi综合征 GDM* 妊娠时首发的任何程度的糖耐量异常， 不包括已知DM者怀孕(DM合并妊娠) 产后6周后复查再确认 分型、分期 分期 分型 NBS HBS 正常 糖耐 量 IGT IFG DM 不需 INS 常需INS 降BS 常需INS 维持生命 T1DM T2DM 其他DM GDM 四、病因及发病机理 1、T1DM 第一期-遗传学易感性 IDDM1基因 6p21-HLA DQ/DR IDDM2基因 11p15-INS 第二期-启动自身免疫反应 直接损伤、自身免 疫损伤B细胞 环境因素(病毒：柯萨奇、腮 腺炎、风疹、巨细胞 ) 牛奶(牛白蛋白ICA69同源、酪蛋白A1) 第三期-免疫学异常DM前期 ICA 、IAA、 GAD、IA2多(+) 四、病因及发病机理 1、T1DM 第四期-进行性B细胞功能丧失 INS第一时相分泌，B细胞，BS 第五期-临床DM B细胞10%临床症状 第六期-加重期 B细胞0%症状明显 四、病因及发病机理 2、T2DM (1)遗传易感性-“节约基因型 ”学说 多基因遗传+环境因素(老龄化、营养过度、活动过 少、中心性肥胖、宫内营养不良、化学毒物、应激 状态等) (2)IR和B细胞功能缺陷INS第一分泌相缺陷、 第二相高峰延迟，BS利用减少，HGO输出增加 (3)IGT和IFG-正常与DM间中间状态 (4)临床DM明显代谢紊乱 五、病生 糖代谢-肝、肌肉、脂肪利用BS、肝 糖输出(HGO) 脂代谢合成、血FFA、TGDKA 大量脂肪堆积在肌肉、肝、脂肪T2DM “高脂毒性学说” 蛋白代谢-蛋白合成负氮平衡 六、表现 代谢紊乱症状群-三多一少*、皮肤瘙痒、 视力下降 并发症、伴发症大、微血管、N、眼部等 反应性低血糖T2DM早期 其他围手术期、体检发现BS 七、并发症 1、急性 -DKA、HNDC 感染：皮肤、外阴/阴道、结核、尿路感 染、肾乳头坏死 七、并发症 2、慢性 (1)大血管病变 易患因素肥胖、高血压、血脂异常 加重因素INS、性激素、GH、CA、血管 内皮功能紊乱、血小板异常 易患部位主A、冠状A、脑A、肾A、肢 体外周A相应的症状 七、并发症 2、慢性 (2)微血管(10年) -临床分期* I期：DM初期，肾体积，肾小球滤过率 II期：cap基底膜增厚，UAER正常或间歇性 III期：早期肾病，UAER 20-200ug/min(30- 300mg/d) IV期：临床肾病，UAER200(300)，尿总蛋白 0.5g/d，可有浮肿、HBp、 Cr 、 Bun V期：尿毒症，UAER 、Cr 、 Bun 七、并发症 2、慢性 (2)微血管病变 DR*(病史10年) -背景性 I期：微血管瘤、出血 II期：微血管瘤、出血、硬性渗出 III期：棉絮状软性渗出 七、并发症 2、慢性 (2)微血管病变 DR* -增殖性(PDR) VI期：新生血管形成、玻璃体出血 V期：机化物增生 VI期：继发性网脱、失明 七、并发症 2、慢性 (2)微血管病变 其他-DM心肌病心肌广泛性坏死心 衰、心律失常、心源性休克 七、并发症 2、慢性 (3)神经病变微血管病变、山梨醇旁路代谢 周围N 多对称、下重上轻、进展慢、早感觉()后 运动(肌张力肌力、肌萎缩) 脑N多单一，动眼N、外展N 七、并发症 2、慢性 (3)神经病变微血管病变、山梨醇 自主N 瞳孔异常(小而不规则、光反射) 排汗异常(多、小、无) 胃肠功能异常(胃轻瘫、腹泻、便秘) 心血管异常(直立性低血压、心动过速、心搏间距) 泌尿生殖异常(残尿、尿潴留、尿失禁、逆向射精、 ED) 七、并发症 2、慢性 (4)眼的其他病变(除视网膜病变外) 白内障、青光眼、黄斑病、屈光不正、虹 膜睫状体炎 七、并发症 2、慢性 (5)DM足 WHO定义*-下肢远端神经异常和周围血 管病变相关的足部(踝关节以下)感染、溃疡 、深组织破坏 Charcot关节-与神经病变相关的骨关节 的非感染性破坏 八、实验室检查 1、尿糖筛查，假(-)DN，假(+)妊娠 2、BS诊断，血清、血浆比全血高15% ，标准静脉血浆 3、OGTT*诊断，75g无水或82.5g有水G ，儿童1.75/Kg(max75g)，250-300ml 水，5内饮完，第一口计时，0, 30, 60,120 八、实验室检查 4、GHbA1C*-近2-3月的平均血糖, 3-6% FA*-近2-3周的平均血糖,1.7-2.8mmol/L 5、INS、CP胰岛B细胞功能,CP优于INS (CP清 除慢、肝摄取少、外周血CP/INS5、不受外源性 INS影响)，干扰因素多(G、aa、H、药物)， IRT/CRT时30-60 Max, Max/Min 5-10X(INS)、5- 6X(CP) 6、其他-血脂异常(TG 、TC 、HDL )、血 酮 、血渗透压、Bun及Cr 九、诊断* WHO1999 典型症状 + 任一点达标 血浆血糖 空腹 服糖后2小时 DM 7.0 11.1 IGT 7.0 PBS 4.48.0 10.0 10.0 HbA1c 7.5 BP 140/90 BMI(M/F) 1.1 1.1-0.9 4.0 十一、治疗 健康教育 体育锻炼 合适运动BS 不合适运动BS，延后性低BS 注意匆空腹，运动量匆过大，时间匆 过长 自我监测血糖(SMBG) 十一、治疗 饮食控制 1、制定每是总热量=理想体重(cm-105) x Q x Kg 休息 轻 中 重体力 Q 25-30 30-35 35-40 40 kcal/Kg/d 2、分配C、F、P C-55%、F-30%、P15% P-成人0.8-1.2/Kg/d, 儿童、孕妇等1.5-2.0 DN30%残留B细胞) 1、依赖ATP敏感的K离子通道(K-ATP)的途 ： (K-ATP=SUR + Kir) SU与细胞膜上SUR1结合 K-ATP 关K开Ca通道、细胞内Ca升高、释放Ins 2、不依赖K-ATP的途径: 当SU与INS分泌颗粒膜上65KD 受体蛋白 结合 膜上的V型质子泵激活 胞浆的Cl - H+ 入颗粒 颗粒内极度酸化 INS以 胞吐方式分泌 磺脲类 机理* 胰外： 强化Ins受体及或受体后的INS的作用 、减轻肝脏、肌 肉等处IR 磺脲类 适应证*- 单用饮食、运动治疗无效的T2DM 对Ins不敏感者可试用 禁忌证*- T1DM、严重感染、肝肾功能不全、 大 手术、儿童DM、全胰腺切除术后、妊娠、 哺乳、过敏等 磺脲类 付作用*- 低血糖反应 消化系统反应(恶心、胆汁郁积性黄疸、肝损) 造血系统反应(WBC、粒缺、再障、血小板) 皮肤过敏(搔痒、药疹) 注意事项- 增强SU降糖作用水杨酸制剂、磺胺、氨基比林 、利血平、受体阻断剂剂 降低SU降糖作用噻嗪类利尿药、糖皮质激素 磺脲类 常用药物- 第一代：D860、氯磺丙脲 第二代：格列本脲(优降糖、消渴丸)、格 列齐特(达美康)、格列吡嗪(美 吡达、瑞易宁)、格列喹酮(糖适 平)、格列波脲 ？第三代：格列美脲(亚莫利、安尼平) 磺脲类受体与心脏缺血预适应 缺血缺氧时时，心肌上的SUR2A和血管上的 SUR2B K-ATP关Ca2+ 开K通道心肌 耗氧下降、血管舒张张保护护心血管-缺血 预适应 不同的SU与不同组织组织 的SUR结结合率不同(格 列本脲对SUR1、SUR2A、SUR2B都结合 INS分泌、缺血预适应，而格列齐特、格 列吡嗪主要结合SUR1) 磺脲类 原发性失效*-用SU 1个月内效果不佳 继发性失效*-用SU先有效，1-3年后效果 不佳 非SU的Ins促泌剂 机理*INS分泌 K-ATP通道(与SU结合位点不同)、关K开Ca 通道、Ca内流，促进Ins分泌 种类- 苯甲酸衍生物(36KDa、瑞格列奈诺和龙、 孚来迪) D-苯丙氨酸衍生物(那格列奈) 瑞格列奈的结合位点 去极化 Ca+ K + K + 关闭 ATP ADP 瑞格列奈结合位点 Ca+ 磺脲类降糖药物结合位点 Fuhlendorff, Diabetes 1998; 47 瑞格列奈药代动力学 服药后时间(分钟) 0100200 瑞 格 列 奈 浓 度 (mg/l ) 25 20 15 10 5 0 300400 起效时间：030分钟 达峰时间：1小时 半衰期： 1小时 92% 经粪胆途径排出， 小于8经肾脏排出 非SU的Ins促泌剂 适应证*-同SU 禁忌证*-同SU 副作用*-低血糖、暂时性视觉异常、胃 肠道反应、ALT升高、过敏 双胍类 机理* Ins受体及受体后效应 肌肉等外周 组织摄取利用G 糖异生和糖原分解HGO的输出 脂肪酸的氧化 G的运转能力 IR 双胍类药物作用机制 减少胰岛素分泌负担 减少肝糖输出 控制血糖 增加肌肉葡萄糖摄取 肌 肉 胰 腺 肝脏 American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994 双胍类 适应证*- T2DM ( 肥胖、单用饮食运动欠佳、单用SU 欠佳 ) T1DM ( 与Ins合用) IGT 双胍类 禁忌证*-合併DKA、严重感染、肝肾心 肺功能不全、心梗、手术、妊娠分娩、哺 乳、慢性胃肠病、营养不良、消瘦、低血 容量休克、酒精中毒、缺氧等 副作用*-消化系统反应(恶心、呕吐、 腹泻)、乳酸酸中毒 常用药物-苯乙双胍、二甲双胍 糖苷酶抑制剂 机理*-(假四糖) 竞争性抑制小肠粘膜刷缘内的-萄糖 苷酶，延迟多糖分解为单糖并影响其 吸收 糖苷酶抑制剂作用机理 双 糖 酶 葡萄糖淀粉酶 多糖 单糖 寡糖或双糖 阿卡波糖阿卡波糖 - - - - - 伏 格 列 波 糖 - - - 糖苷酶抑制剂 适应证*-T2DM 、IGT 禁忌证*-胃肠道疾病、GDM，肝肾功能不全 、孕妇哺乳、儿童慎用 副作用*-消化道反应(腹胀、腹痛、腹泻，个 别患者出现黄疸)，低血糖(单用无、合用SU、 INS可有，需G治疗) 常用药物-阿卡波糖(拜糖平)抑制-淀粉 酶、伏格列波糖(倍欣)抑制麦芽糖酶、蔗糖酶 TZD 机理*-高选择性激活 过氧化物酶增殖体激活 受体(PPAR)外周组织Ins引起的GLUT1和 GLUT4介导的葡萄糖摄取改善IR 适应证*-T2DM 禁忌证*-过敏、T1DM、儿童、孕妇、哺乳 ，慎用于肝病、心衰(2级以上) TZD 副作用*- 头痛、乏力、腹泻 低血糖(与SU、Ins合用) 水钠瀦留体重增加、增加心脏负荷 RBC、贫血 常用药物- 罗格列酮(文迪雅) 吡格列酮(瑞彤) （二）胰岛素 1、种类 2、适应证 3、副作用及抗药性 4、给药技术 5、使用方法 1、种类 按来源-动物(猪牛)、半合成、人、 Ins类似物 按纯度-普通、单峰、单组份 按时间-超短效(诺和锐Aspart、优泌乐 lyspro) 短效(RI、CZI) 中效(NPH) 长效(PZI、UL) 超长效(detimir、 glargine) 预混(诺和灵30R、50R，优泌林70/30) 各类的作用时间 开始 最强 持续 Aspart 10-20 40 35 RI 0.51 24 68 NPH 34 812 1824 PZI 34 1420 2436 诺和灵30R 0.5 28 24 诺和灵50R 100- 200U/d 处理: 单组份人INS速效 20U-1000U，iv 糖皮质激素 + OHA (!严重低血糖) DM密月期* T1DM在用INS治疗后，患者残存的胰岛功 能自发性恢复，INS减量或停用。 数周数月，右移携带氧系统异常 周围循环衰竭和肾功能障碍 CNS功能障碍 表现 原有症状加重 酸中毒深大呼吸(烂苹果味)库氏呼吸 胃肠道反应(易误诊为急腹症) CNS症状 循环衰竭 LAB 1、尿 尿糖、尿酮强(+)，可有蛋白尿、管型尿 2、血 -BS(300-600mg/dl)、血酮、Bun、 Cr、渗透压、淀粉酶、WBC、N% -PaCO2、BE、pH、钠、氯 K- 诊断* BS 尿酮(+) pH 症状 鉴别诊断 低血糖昏迷 HNDC昏迷 乳酸酸中毒昏迷 治疗* 1、输液 量-原体重的10%、4000-8000ml/d，先 快后慢,监测心脑肾功能 种类-BS13.9mmol/LNS BS13.9mmol/L 静脉持续 V 间歇静脉？ 0.1U/Kg/h 70110mg/h 间歇肌肉？ NS + RI 首次负荷(静推 RI 1020U) INS加倍 (0.1U/Kg/h X 2) BS40ml/h补钾补钾 -，尿量7.1-不补补碱 治疗* 4、处理诱发病和防治并发症 抗休克 抗感染 纠正心衰、心律失常 纠正肾衰 纠正