神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识ppt课件

神经系统疾病伴发抑郁焦虑 障碍的诊断治疗专家共识 目的和意义 l常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍 脑血管病和卒中 认知功能障碍 帕金森病 多发性硬化 癫痫 原发性头痛 l 共病使得疾病迁延不愈、显著地增加了疾病的负担 l 旨在提高医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍 的认识和处理，体现“以人为本”的医学宗旨， 更好地实践生物心理社会的医学模式 概 要 l 流行病学 l 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点 l 神经科抑郁/焦虑状态常见的躯体化表现 l 抑郁和焦虑状态的初查和识别 l 抑郁症的治疗目标 l 神经科抑郁焦虑障碍的治疗 l 抗抑郁剂的药物相互作用 流行病学 流行病学 脑血管病和卒中后抑郁焦虑障碍16 l各研究报道的卒中后抑郁（PSD）发病率和患病率 变异很大 l有研究认为卒中后1个月是发病的高峰,但也有研究 认为卒中后36月是发病高峰 l社区研究： PSD在卒中急性期为33，慢性期为 34 l医院研究：PSD在卒中急性期为36、 恢复期为 32， 慢性期为34 l我国研究发现，PSD在卒中后1月为39%、36个 月为53%、1年为24% 1 Benedetti F, Bernasconi A，Pontiggia A. Depression and neurological disorders. Curr Opin Psychiatry，2006，19:1418. 2 Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220. 3 Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298. 4 Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinsons disease, multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52. 5 Pohjasvaara T, Leppavuori A，Siira I，et al. Frequency and clinical determinants of poststroke depression. Stroke，1998，29:2311-2317. 6 Hackett ML, Yapa C, Parag V, et al. Frequency of depression after stroke：A systematic review of observational studies. Stroke，2005，36:1330-1340. 流行病学 认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍13 l抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁 是痴呆的前驱症状或危险因素 l有抑郁的轻轻度认认知障碍 (MCI)者向老年性痴呆(AD) 的转化率是无抑郁者的2倍 lAD伴发抑郁的患病率可达75%，一般约为30 50 l血管性痴呆(VaD)或血管性认认知损损害(VCI)者的抑郁 症状的发生率约为40%60% lMCI的抑郁累计患病率约为26% 1 Holtzer R, Scarmeas N, Wegesin DJ, et al. J Am Geriatr Soc，2005，53:2083-2089. 2 Modrego PJ, Ferrndez J Arch Neurol，2004，61:1290-1293. 3. Potter GG, Steffens DC. Contribution of depression ,Neurologist，2007，13: 105117. 流行病学 帕金森病（PD）伴抑郁焦虑障碍17 lPD患者的抑郁障碍患病率为8%76%， 平均25%40% l约40%患者有焦虑障碍 l有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于患者 的运动症状出现 1 Benedetti F, Bernasconi A，Pontiggia A. Depression and neurological disorders. Curr Opin Psychiatry，2006，19:1418. 2 Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220. 3 Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298. 4 Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinsons disease, multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52. 5. Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221. 6. Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinsons disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63S70. 7. Ehrt U，Aarsland D. Psychiatric aspects of Parkinsons disease. Curr Opin Psychiatry，2005，18: 335-341. 流行病学 多发性硬化（MS）伴抑郁焦虑障碍17 l终身患病率近50%，是普通人群的3倍 l社区问卷调查研究发现41%患者有抑郁，其 中29%为中-重度抑郁 l对3000例16岁以上MS患者的死因调查显示 ，15%的患者死于自杀 l流行病学调查结果显示35.7%的患者合并各 种焦虑，其中18.6%为广泛性焦虑、10%为 惊恐发作 1 Benedetti F, Bernasconi A，Pontiggia A. Depression and neurological disorders. Curr Opin Psychiatry，2006，19:1418. 2 Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220. 3 Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298. 4 Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinsons disease, multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52. 5. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. The epidemiology of major depressive disorder:JAMA 2003，289:30953105. 6. Janssens AC, Buljevac D, van Doorn PA. Prediction of anxiety and distress following diagnosis . Mult Scler，2006 ，12:794- 801. 7. Siegert RJ，Abernethy DA. Depression in multiple sclerosis: a review. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;469-475. 流行病学 癫痫伴抑郁焦虑障碍16 l抑郁症的患病率为50%55% l住院患者中，控制良好者的抑郁发病率为10% 、患病率为20%，控制不良者则分别为20%和 60% l癫痫患者发作间期的焦虑症的患病率为10% 25% 1 Benedetti F, Bernasconi A，Pontiggia A. Depression and neurological disorders. Curr Opin Psychiatry，2006，19:1418. 2 Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220. 3 Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298. 4 Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinsons disease, multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52. 5. Lambert M, Robertson M. Depression in epilepsy: etiology, phenomenology and treatment. Epilepsia，1999，40(suppl 10):S21S47. 6. Gaitatzis A，Trimble MR，Sander JW. The psychiatric comorbidity of epilepsy. Acta Neurologica Scandinavica，2004，110:207-220. 流行病学 原发性头痛伴抑郁焦虑障碍12 l原发性头痛门诊患者调查发现27%的患者有中-重度抑郁 ，其中偏头痛人群为17.1%、转化型偏头痛为36.1%、紧 张型头痛（TTH）为28.3%； l偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为30%80%，是普 通人群的3-4倍。同时，易有惊恐和强迫等焦虑障碍； l有先兆的偏头痛和转化型偏头痛者的伴发率更高。频发型 和慢性TTH者抑郁焦虑障碍的伴发率可达2/3； l青少年慢性头痛者调查，有抑郁障碍30%（抑郁症21%） 、焦虑障碍36%、高度自杀危险者20% 1 Radat F，Swendsen J. Psychiatric comorbidity in migraine: a review. Cephalalgia，2005，25:165-178. 2 Wang SJ，Juang KD，Fuh JL，et al. Psychiatric comorbidity and suicide risk in adolescents with chronic daily headache. Neurology, 2007，68:14681473. 流行病学的启示 l脑血管病和卒中、认知功能障碍、帕金森病 、多发性硬化、癫痫、原发性头痛伴发抑郁 焦虑比例高，使相关疾病地治疗更加复杂、 困难，延长病程，同时增加了疾病负担； l因此，有必要对神经科常见伴发抑郁焦虑的 患者进行识别和诊治。 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点 定 义 l抑郁障碍各种原因引起的以显著而持久的心境低 落为主要特征的一类心境或情感障碍； l焦虑障碍一种内心紧张不安、预感到似乎将要发 生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪； l本共识中抑郁障碍和焦虑障碍指抑郁和焦虑状态 即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或自我调整能 力，并且对其生活和社会功能造成影响，但并不一定达到或 符合精神科中的具体疾病诊断标准。 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点 研究发现一些神经系统疾病所致的神经结构 和功能改变，与情感障碍自然病程中发生的 改变相似，因此可以产生类似的抑郁焦虑表 现。 这也解释了神经系统疾病高发抑郁焦虑障碍 的状况 目前主要神经生物学假设/发现-1（形态学） 抑郁症可能存在神经解剖的易感性 海马 杏仁核 扣带回 皮质 前额叶 皮质 目前主要神经生物学假设/发现-2（形态学） 海马体积和未治疗的抑郁之间的关系 38 Female Outpatients With Recurrent Depression in Remission *Significant inverse relationship between total hippocampal volume and the length of time depression went untreated. Sheline YI, et al. Am J Psychiatry. 2003;160:1516-1518. 海马总体积( mm3) 未治疗的抑郁 R2=0.28 P=0.0006* 01,0002,000 3,0004,000 3,000 3,500 4,000 4,500 5,000 5,500 6,000 R2=0.28 P=0.0006* 目前主要神经生物学假设/发现-3（形态学） 抑郁症与细胞凋亡 BDNF=brain-derived neurotrophic factor. 1. Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935. 2. Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739. 应激2 糖皮质激素 BDNF 正常存活和生长 神经元的萎缩/死亡 树突分支1 目前主要神经生物学假设/发现-4（形态学） 治疗能预防或逆转损伤吗？ 5-HT=serotonin; NE=norepinephrine; ECT=electroconvulsive therapy. 1. Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935. 2. Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739. 应激2 糖皮质激素 BDNF 正常存活和生长 神经元萎缩/死亡 BDNF 增加存活和生长 5-HT and NE，DA 糖皮质激素 ? 药物治疗, ECT, 心理治疗2 树突分支1 目前主要神经生物学假设/发现-5（形态学） 抑郁, 焦虑和 HPA调控紊乱: 脑-体的关系 下丘脑 杏仁核 蓝斑 ACTH 细胞因子 可的松 骨 脂肪组织 肾上腺 交感神经活动交感神经活动 增强增强 前额叶皮 层 躯体感觉/ 情绪 心血管 代谢 免疫与神经元再激活 认知 肾上腺素, NE 骨质疏松症 OConnor, et al. QJM 2000;93:323-33 Miller, OCallaghan. Metabolism 2002:51:5-10 抑郁障碍的主要临床表现 l核心症状 情绪低落 兴趣减退、愉快感丧失、持续疲乏 l其它症状： 睡眠障碍 躯体症状：各种疼痛、食欲减退、消化道症状 出现焦虑或激越症状 记忆力减退、注意力难集中 焦虑障碍的主要临床表现 l过份焦虑 焦躁：经常、无缘无故感到心烦 紧张不安：经常感到心情紧张、不能松弛 l过份担心 总是感到心神不宁，过度担心一些小事 卒中伴发抑郁焦虑障碍的特点16 l研究认为PSD为直接的脑损害所致，并提示优势半 球和前部半球损害更容易发生PSD，但meta分析未 见部位相关性 l“血管性抑郁”是老年期抑郁的重要病因，约占1/3， 主要与额叶和底节部位的白质病变、小血管病变及“ 无症状卒中”有关 PSD虽然常见，但由于患者常有失语、忽略或认知损害 而不被诉说或识别 1 Benedetti F, Bernasconi A，Pontiggia A. Depression and neurological disorders. Curr Opin Psychiatry，2006，19:1418. 2 Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220. 3 Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298. 4 Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinsons disease, multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52. 5. Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221. 6. Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinsons disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63S70. 痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点16 l 皮质下小血管病性VaD或VCI患者的抑郁障 碍持续时间长、难治. 突出表现：始动性差、 精神运动迟缓和易伴执行功能障碍 lAD伴发的抑郁障碍有随病程延长而逐渐减 少的趋势 1 Benedetti F, Bernasconi A，Pontiggia A. Depression and neurological disorders. Curr Opin Psychiatry，2006，19:1418. 2 Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220. 3 Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298. 4 Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinsons disease, multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52. 5. Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221. 6. Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinsons disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63S70. PD伴发抑郁焦虑障碍的特点16 l常见的精神运动迟缓、淡漠、兴致缺乏、身体语言 减少、自主神经症状容易与抑郁混淆 l常见的失眠、注意差、疲乏、震颤、不安和自主神 经症状又容易与焦虑混淆。过多担心可能是重要鉴 别点 lPD患者可有明显的情感波动，持续数分钟，每天多 次。晚期患者出现治疗的“开关”现象，有抑郁焦虑情 绪，使得诊断困难。 PD患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关 1 Benedetti F, Bernasconi A，Pontiggia A. Depression and neurological disorders. Curr Opin Psychiatry，2006，19:1418. 2 Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220. 3 Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298. 4 Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinsons disease, multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52. 5. Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221. 6. Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinsons disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63S70. MS及癫痫伴发抑郁焦虑障碍的特点16 l精神运动迟缓、睡眠异常、认知改变和疲乏是MS和 抑郁共有的表现 l抑郁多见于复发和用激素治疗期间 MS患者的抑郁可能与病灶部位（额叶、颞叶）及炎症 有关 l抑郁可为癫痫发作和发作后表现，但更多见于发作 间期。 l颞叶癫痫和左侧痫灶者容易发生抑郁。 抑郁与癫痫的关系是双向的，病因多重而复杂 1 Benedetti F, Bernasconi A，Pontiggia A. Depression and neurological disorders. Curr Opin Psychiatry，2006，19:1418. 2 Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220. 3 Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298. 4 Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinsons disease, multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52. 5. Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221. 6. Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinsons disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63S70. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779. 神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多 神经科就诊抑郁焦虑患者特点 不主动叙述情绪症状 多见主述为睡眠问题、疲乏及不确定位置的躯体疼痛 症状易与神经系统原发疾病相互影响，注意鉴别 Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 躯体症状的个数* 抑郁患病率(%) 其他精神障碍 情绪障碍（焦虑/抑郁） 0 to 1 (n=215) 2 to 3 (n=225) 4 to 5 (n=191) 6 to 8 (n=230) 9 (n=139) 神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多 *常见躯体症状: l头痛 l头晕 l疲乏 l失眠 l背痛 l四肢或关节痛 l月经紊乱 l消化道不适 l腹痛 l胸痛 l性功能障碍 多个 躯体症状 可能预示 抑郁症 抑郁和焦虑状态的识别和诊断 抑郁/焦虑状态的识别 l询问是否有以下情绪症状： 心境低落 快感、兴趣缺失 心神不宁等焦虑情绪 l询问是否有以下躯体症状： 睡眠障碍 - 头痛、头晕 - 疲倦、疲劳、乏力 - 记忆力下降、注意力不集中 食欲和体重问题 心慌、气急、多汗 l询问是否有轻生观念 自卑和自责、轻生观念等 如：“你是否感到悲哀或糟糕透顶？” “你做什么才能会令你高兴起来？” “你的兴趣有什么变化吗？” “你是否感到很自卑？” “你对未来怎么看？” “你是否觉得活着没有意义？” “你是否认为生不如死？” “你是否有过伤害自己的想法？”等 抑郁/焦虑状态的识别 l如果患者抑郁/焦虑症状明显，需要更详细询 问或建议转诊，进一步明确抑郁症诊断 l很多患者既有抑郁症状，同时也伴有焦虑症 状，有时难以区分是抑郁状态还是焦虑状态 。临床上抑郁焦虑共病率高达57.5%* * Kessler RC. Et al. JAMA. 2003; 289: 3095-3105 量 表 应 用 l评定量表分：自评量表和他评量表 自评量表： 抑郁自评量表（SDS） 焦虑自评量表（SAS） 医院用抑郁焦虑量表（HAD） 他评量表： 汉密尔顿抑郁量表(HAM-D) 汉密尔顿焦虑量表(HAM-A) l需要注意，量表的评分仅仅反映患者的临床症状 严重程度，疾病诊断仍需要参照有关诊断标准 疾 病 诊 断 l建议诊断为：抑郁状态或焦虑状态 非精神专科医师一般给予症状学或综合征诊断， 不提倡轻易下精神科疾病的诊断 l抑郁、焦虑障碍的诊断参照中国精神障碍分 类与诊断标准第3版（CCMD-3）或DSM-IV 临床特点归纳 l抑郁和焦虑是神经科患者常见症状之一 l对抑郁和焦虑状态的识别非常重要 l及时识别、治疗抑郁/焦虑有利于原发疾 病的康复，提高患者的生活质量，恢复患 者社会功能。 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的治疗目标 神经内科抑郁/焦虑的治疗目标 l缓解症状，达到临床治愈（Remission） l提高生命质量 l回复社会功能 l预防复发 处理的基本原则 药物治疗 l急性期：积极控制症状，尽量达到临床治愈，疗程68周。如 治疗48周无效，宜改用其它作用机制的药物。 l巩固期：维持急性期有效药物的剂量，持续治疗46月。 l维持治疗：首次发作者维持治疗68月，必要时可酌情继续 综合干预 l注意抗抑郁焦虑治疗避免与原发病治疗相抵触或冲突 l药物治疗同时，重视心理治疗（解释、认知治疗等）和家庭社会 支持 会诊或转诊 l情况严重或治疗反应差者应及时会诊或转诊 注意药物相互作用: l诱导或抑制CYP的药物影响抗抑郁药代谢 Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(Suppl 5):28-34. 临床治愈：回归社会的第一步临床治愈：回归社会的第一步 抑 郁 症 状 的 严 重 程 度 临床治愈 症状最少或无症状 (HAM-D7)，至少3个月 痊愈 症状最少或无症状 至少6个月 正常人群 HAM-D7 治 疗 临床治愈是急性期治疗的目标临床治愈是急性期治疗的目标 l抑郁症的临床治愈是抗抑郁治疗的根本目标1-4 l包括情感和躯体症状完全缓解5,6 l各种功能的完全恢复5,6 重新投入工作 恢复兴趣和爱好 恢复人际关系 1. Clinical Practice Guideline No. 5: Depression in Primary Care, 2: Treatment of Major Depression; 1993. AHCPR publication 93-0551. 2. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2000;157(suppl4):1-45. 3. Anderson IM, et al. J Psychopharmacol. 2000;14:3-20. 4. Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2001;46(suppl1):21S-28S. 5. DSM-IV-TR. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. 6. Rush AJ, Trivedi MH. Psychiatr Ann. 1995;25:704-705, 709. Ref: 3. Ferrier IN. Treatment of major depression: Is improvement enough ？ J Clin Psychiatry 60(Suppl 6):10-14,1999 有 效 症状改善，但仍有 残余症状 情绪仍然低落 睡眠障碍 缺乏工作能力 对各种活动失去兴趣 HAM-D分值下降50 临床治愈 彻底消除残余症状 临床症状消失 与正常人没有区别 返回工作岗位 HAM-D分值7 有效只是基础，治愈才是目标 Remission=Psychiatric Status Rating (PSR) 1 or 2. *Psychosocial functioning after treatment with sertraline or imipramine. P150mg同时阻滞5- HT和NE再摄取 l禁忌证 禁与MAOIs、其他5-HT合用 盐酸文拉法辛的受体模式图 SRI DRI NRI SNRI Serotonin-Noreinphrine Reuptake Inhibitor 主要阻断去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取 作用机制 抑制5-HT再摄取 抑制NE再摄取 温和抑制DA再摄取 SNRI，同时作用于5-HT和NE系统 惊恐/恐怖 强迫和冲动 攻击 贪食/厌食 性欲下降 5-HT功能不足的症状表现 NE功能不足的症状表现 SSRIs：单一抑制5-HT再摄取 （如：氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰等） SNRI：同时抑制5-HT和NE的再摄取 （如：盐酸文拉法辛缓释胶囊怡诺思 ） 注意力受损 注意力集中困难 工作记忆力下降 信息处理过程缓慢 精神运动性迟滞 疲乏 抑郁情绪 焦虑 易激惹 认知功能下降 常用抗抑郁药物 lNaSSA 作用机制：增加NTH和5-HT传递、阻滞5-HT2、 5- HT3受体、拮抗肾上腺素神经原突触2 受体； 适应：抑郁症伴焦虑、激越或失眠的患者 起效较快：12周 代表药物：米氮平 l不良反应 过度镇静、体重增加等 治疗注意事项 l除AD外，PD、脑卒中、癫痫及MS等常有认知功能 损害。治疗其伴发的抑郁焦虑时，应避免使用TCAs 等会明显影响认知功能的药物，宜选SSRI和SNRI类 药物 l卒中和脑血管病所伴发的抑郁障碍有持续和难治的特 点，治疗疗程宜长。 l较多证据表明TCAs和作用于双通道的抗抑郁剂能够 有效预防偏头痛和紧张型头痛，而其他抗抑郁剂的证 据很少 治