外科学1ppt课件

外外 科科 学学 泸州医学院附属医院外科教研室 谭 毅 第一章 绪第一章 绪 论论 （IntroductionIntroduction） 1、定义 外科是以手术或 手法为主要治疗手段 的学科 2、范畴 A、损伤 B、感染（外科感染） C、肿瘤 D、畸形 E、其他性质的疾病如结石、器官梗阻等 3、外科学的发展历史： 现代外科奠基于1840年代 麻醉 疼痛 止血钳、血型 出血 无菌术、抗生素 感染 手术器械、设备、材料的发展 外科手术的发展 1940 年代 大：如联合器官切除、移植 小：微创手术 基础理论的发展 4、学习外科学的方法 A、“三基”为根本； B、理论联系实际； C、培养良好医德：手术既是 治疗手段也是创伤。 第三章:休克的护理 第二章 水、电解质和酸碱平衡的失调 （Fluids, Electrolytes and Acide-Base Imbalance） 1.分布 2.离子成份 体液 一、正常体液代谢 K+、Mg+、Hpo3 + Na+ 、 Cl、Hco3 （60%） 细胞内液（40%） 组织间液 （15%） 细胞外液 （20%） 血浆 （5%） 3.离子交换 A、细胞内、外液间交换： Na+ K+泵，主动过程 B、组织间液与血浆间交换：自由渗透过程 A.渗透压的变化 丘脑 垂体后叶 ADH 肾脏 Na+的重吸收 C.肾脏对水、钠具有强大的调节作用，对钠的调节可达到 “多进多排，少进少排，不进不排”，而肾保钾作用不明显， 呈“多进多排，不进也排”。 4、体液调节 水的重吸收 B.血容量的变化 肾小球旁细胞 肾素 醛固酮系统 二、体液代谢的失调 (一)水和钠的代谢紊乱 (重点介绍脱水Dehydration） 1.等渗性脱水（isotonic dehydration） A、定义 水和钠呈比例丢失，血清Na+浓度无改变。 B、病因 体液的急性丢失。 C、病生 细胞外液渗透压无改变,细胞外液量迅速减少。 D、症状 既有失钠，又有失水表现。丢失量体重5%以上 则有明显的循环血量不足表现。 E、诊断 病因特点+临床表现、血Na+正常。 F、治疗 补充等渗盐水或平衡盐溶液。 平衡盐溶液：电解质含量和血浆内含量相 仿的盐溶液。 常用有1:2乳酸钠和复方氯化钠与1:2碳酸 氢钠和等渗盐水两种。 2.低渗性脱水（hypotonic dehydration） A、定义 失钠多于失水，血Na+低于正常。 B、病因 主要为体液的慢性、持续丢失。 C、病生 细胞外液渗透压降低，细胞内水肿、细胞 外液减少，易出现低钠性休克、循环衰竭。 D、症状 以失钠症状为突出。 E、诊断 病史特点+临床表现、血Na+ 。 F、治疗 输注含钠溶液或高渗盐水。 需补充的钠量（mmol）（血Na+正常值 测得值）体重（kg） 0.5-0.6 3、高渗性脱水：（hypertonic dehydration） A、定义 失水多于失钠，血Na+高于正常值。 B、病因 主要是水分大量丧失和摄入不足，如出汗。 C、病生 细胞外液渗透压升高，细胞内外液均减少， 严重时脑细胞脱水。 D、症状 以脱水症状为突出，口渴为代表。 E、诊断 病史特点+以口渴为代表的脱水症状、 血Na+ 。 F、治疗 补充糖水或低渗盐水（0.45%） 。 补水量（ml)=血钠测得值（mmol/L）-血钠正常 值（mmol/L） 体重（kg） 4 。 或按煤丧失体重的1%,需补液400-500ml计算。 （二）钾离子的异常 体内钾总量的98%存在于细胞内,细胞 外液的含钾量仅是总量的2%,但它具有重 要的意义。 1.低钾血症:（hypokalemia） （1）定义 血k+3.5mmol/L。 （2）原因 A：摄入不足； B：丢失过多包括从消化道和尿中的丢失； C：k+细胞内转移。 A、骨骼肌：肌无力为最早表现。 B、胃肠道：厌食、恶心、肠麻痹等。 C、心脏：传导阻滞和节律异常、ECG 改变（S-T降低，U波出现）。 （3）症状 （4）治疗 A、原则：分次连续补充10%氯化钾。 B、静脉补钾的注意事项： a、浓度：3 b、速度：20mmol/h c、总量：100200mmol/d d、时机：尿量40ml/h e、在续补充3-5天。 2.高钾血症（hyperkalemia） （1）定义 血k+5.5mmol/L。 （2）原因 A、 k+进入血中太多； B、肾排出k+ 功能减退； C、细胞内k+外移。 （3）临床表现 无特异性。危险的是可致心跳骤停，ECG 有特征性（T波高尖，QT间期延长）。 （4）诊断 病因、血k+5.5mmol/L ,ECG可辅助诊断。 （5）治疗 A、停用一切含K +的药物和溶液； 促使K+转入细胞内 阳离子交换树酯的应用 透析疗法 C、对抗心律失常。 B、降低血K +浓度： HCO3的原发改变为代谢性酸碱中毒 PaCO2的原发改变为呼吸性酸碱中毒 三、酸碱平衡的失调 PH6.1+log HCO3 H2CO3 7.46.1+log HCO3 0.003PaCO2 （一）代谢性酸中毒 （Metabolic Acidosis） 1.定义 HCO3原发性减少 PH 2.原因 （1）碱性物质丢失过多； （2）酸性物质酸产生过多； （3）肾功能不全。 3.表现 （1）呼吸改变：呼吸深大、快，呼出气带酮味。 （2）中枢神经系统：抑制表现，严重者可嗜睡、昏迷 。 （3）心血管系统：毛细血管扩张，血压下降，面颊潮 红，心率增快，甚至心律失常，心功能减退。 4.诊断 病因+HCO3 、PH 、CO2CP 5.治疗 1.轻度： （HCO3为16-18mmol/L）常可经补充液体.纠正缺水,消除 病因而自行纠正,不必应用碱性药物。 2.重度： （HCO310mmol/L） 需迅速补液并用碱性药物进行治疗 。常选用5%NaHCO3溶液,首次剂量100-250ml。边治疗边观察，逐 步纠正，宁酸勿碱。 （二）代谢谢性碱中毒 （Metabolic Alkalosis） 1.定义义 HCO3原发性增多 PH 2.原因 （1）酸性物质丢失过多，如幽门梗阻； （2）碱性物质摄入过多； （3）缺钾和利尿剤的应用导致低钾低氯血症。 3.表现现 无明显而特异的表现，常被低钾血症和脱水的症状掩 盖。 4.诊诊断 病因+HCO3 、PH 、CO2CP 5.治疗疗 1.轻度：输入等渗盐水（0.9%Nacl溶液）同时纠正低 血钾低血氯，必要时输用盐酸精氨酸。 2.重度： （HCO345mmol/L） 需迅速中和HCO3 常选用0.10.2mmol/L的稀盐酸。 （一）诊断 （1）明确原发病因及其特点； （2）症状和体征； （3）实验室检查。 四、水、电解质、酸碱平衡失调的综合防治 1.原则则 治疗和纠正中，应分轻重缓急，依次予以调整。 消除病因 补充血容量、纠正脱水 纠正严 重的酸碱失调 调整和补充电解质 （二）治疗 （1）定量 当日的水和电解质的补充总量应包括生理需要量+额 外丧失量+已丢失量（1/23/2）三个部份。 （2）定性 首先给予水、钠的补充，根据不同情况选用等渗、低 渗、高渗盐水或平衡液，恢复血容量；应用碱性药物 纠正严重的酸中毒；尿量增加后再给予钾离子等的补充。 （3）定速 先快后慢，头68小时补全天量的1/2，后1618小时补 充其余1/2，使血容量不足在34小时得到明显改善。 2.液体疗法 输血(Blood Transfusion) （一、）适应症 1.急性出血 2.贫血和低蛋白血症 3.重症感染 4.凝血机制障碍 （二、）保存时间 2-8C环境中,抗凝血可保存实力21天。 （三、）并发症及其防治 1、发热反应：最常见 2、过敏反应 3、溶血反应：最严重 4、循环超负荷 5、细菌污染反应 6、疾病传播 7、其他并发症：主要与大量输血有关 输血并发症的分类 1.与输入血液质量有关的并发症：发热反应 ，变态反应，过敏反应，溶血反应，细菌 污染反应。 2.与大量快速输血有关的并发症：循环衰竭 ，出血倾向，酸碱平衡失调。 与疾病传播有关的并发症:肝炎丙肝，乙 肝，艾滋病， 疾，梅毒，人类T细胞白血 病病毒型 四、血液成分制品和血浆增量剂 （一）血细胞制剂 1、红细胞制剂 2、白细胞制剂 3、血小板制剂 （二）血浆成分 1、新鲜冰冻血浆（FFP）和冰冻血浆(FP) 2、冷沉淀(cryoprecipitate,Cryo) （三）血浆蛋白成分 1、人血清蛋白 2、免疫球蛋白 3、浓缩凝血因子 五、自身输血 1、预存自身库存血 2、血液稀释回输 3、术中失血回输 外科休克（shock) 泸州医学院附属医院外科教研室 植勇 重点掌握重点掌握 外科休克的诊断、监测和治疗。外科休克的诊断、监测和治疗。 教学内容：概论 1、休克的定义、原因、分类、病理生理 和临床表现 80分钟 2、休克的临床监测 40分钟 3、休克的治疗 40分钟 教学方法 多媒体教学,辅以课堂讨论和提问。 细胞代谢障碍、多器官多系统功 能受损的综合征。 定 义 各种原因使机体有效循环血量减少 微循环障碍 、组织 灌流不足 v 定义 指单位时间 内通过心血管进行循环的血量， 不包括贮存于肝、脾、淋巴窦中或停滞于毛 细血管中的血量。 有效循环环血量 vv影响因素影响因素 A、血容量 (Blood Volume) B、心肌功能(心泵作用) (Cardiac Output) C、血管舒缩功能 (Vascular Resistance) 感染性休克 (Septic) 低血容量性休克 (Hypovolemic) 心源性休克 ( Cardiogenic) 过敏性、神经性 休克(Anaphylactic &Neurogenic) Diagram of normal microcirculation 微循环障碍 有效循环血量减少 （自律运动失常导致容积改 变，流态失常，管壁损害） 临床表现 v休克代偿期 烦燥、兴奋，心率增快，四肢厥 冷、指端、面色苍白，尿量减少 ，脉压缩小，血压下降不明显。 v微循环收缩期（灌不足） (Inadequate perfusion) Cap前扩约肌收缩（皮肤和 内脏小动脉），回 心血量增 加，以保证重要器官的血供 。微循环“只出不进” 交感神 经兴奋 、儿茶酚胺、 血管紧张 素等分泌 v微循环扩张 期（流不足） (Insufficent drainage) Cap前括约肌舒张，后 括约肌仍收缩、Cap床扩 张，血流瘀滞(Blood sludging) 在微循环。 回心血量 心、脑等重要脏 器灌注减少。微循环“只进 不出”。 心率增快，尿量减少， 血压下降，并出现嗜睡 等神志改变，皮肤、肢 端紫绀甚至花斑纹，呼 吸增快。 v休克抑制期 休克进一步发展，Cap持续收缩 、酸性产物和炎症介质释放 v微循环衰竭期（DIC期 ） (Disseminated intravascuiar coagulation) 微循环瘀滞、高凝状态 回心血量更减少， 引起广泛 的器官损害。 血压极低，甚至测不到 ，心、肺、脑等重要脏 器功能衰竭，出现 广泛的出血。 毛细血管内壁损害、广泛微血 栓(Thrombosis)形成、消耗性低 凝状态、DIC发生 代谢的改变 v无氧代谢(anaerobic metabolism)、 能量代谢障碍 v代谢性酸中毒(metabolic acidosis) v炎症介质(inflammatory mediator)释放 器官功能障碍(Organ Disfunction) v肾 v肝、胃肠道 v肺 v脑 v心 v病因 诊断 v多器官、多系统组织灌洗不足(poor tissue perfusion)的表现 v血压改变（收缩压90mmHg、脉压差20mmHg）。 七、休克的监测(Monitoring) （一）目的 1、判断休克的程度(Diagnosis) 2、指导休克的治疗(Treatment) （二）措 施(Measures) 1.一般措施 （1）精神状态 反映脑组织 血流灌注情 况 （2）皮肤温度、色泽 反映体表灌注情况 （3）尿量 肾脏血液灌注情况 （4）血压、脉率 循环系统的综合效应，常用休 克指数即脉率/收缩压（mmHg） ， 休克指数0.5无休克、0.51.5常 有休克、2.0休克严重。 2.特殊监测措施(Specific measures) （1）中心静脉压（Central Venous Pressure CVP） A、定义 胸内大静脉的压力，代表了右心房或者腔 静脉内的压力。 B、影响因素 血容量、右心室排血功能、静脉血管张力、 胸腔或心包内压力等。 C、正常值 510cmH2O （ 0.490.98kPa） D、意义 连续动态观察可反映全身血容量与右心功能 之间的关系。 CVP 血 压压 原 因 处处理原则则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功不全或血 给强心药、 容量相对过多 舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功不全或容量不足 补液试验 * 中心静脉压与补液的关系 *补液试验：取等渗盐水250ml，5-10分钟输入，如血压升高，CVP不变，提 示血容量不足；若血压不变，CVP升高3-5cmH2O，则提示心功能不全。 （2）肺毛细血管楔压（PCWP) (Pulmonary capillary wedge pressure） A、意义 反映肺静脉、左心房、左心室的功能状态。 B、正常值 615mmHg PCWP5mmHg提示血容量不 足、15mmHg反映左心房压力升高。 （3）心排出量(Cardiac output)和心脏指数； （4）动脉血气分析； （5）DIC的检测； （6）实验室的一般检验，如血常规、生化、 肝、肾功能等 。 八、治疗(Treatment) （一）一般措施：给O2、镇静、止血、休克体 位、保暖等。 （二）扩充血容量：根本措施 （三）纠正严重酸中毒：宁酸勿碱 （四）原发病因的治疗 （五）心血管活性药物的应用 1、应用目的 迅速提升血压，改善心和脑的血流灌注，同时 增加肾和肠道等内脏器官的血流灌注。 2、应用时机 在充分容量复苏的前提下辅助应用。 3、药物种类 A、血管收缩剂：多巴胺、间羟胺、多巴酚丁 胺、去甲肾上腺素等。 B、血管扩张剂： 受体阻滞剂如酸妥拉明、 抗胆碱能药物如6542等。 C、强心药 为兼顾各器官的灌注水平，常将血管收缩剂 与扩张剂联合应用 （六）皮质激素的应用 1、应用适应症 感染性休克和其他较严重的休克。 2、应用方式 大剂量，短疗程（12次应用）。 （七）器官功能的维护 （八）DIC的治疗及其他药物的应用 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 （Acute Renal FailureAcute Renal Failure） 泸州医学院外科教研室泸州医学院外科教研室 一、定义 各种原因引起肾脏泌尿功能障碍，在短 时间内出现水、电解质、酸碱平衡失调，代 谢产物堆积等全身并发症的临床综合征。 二、病因 1.肾前性：肾血流低灌注 肾小管坏死 AFP 2.肾性：肾缺血或肾毒素，造成肾实质损 害 AFP 3.肾后性：尿路梗阻 肾实质损 害 AFP 三、病 理 肾小管