压疮护理最新进展及指南ppt课件

中国压疮护理进展及指南 主要内容 压疮概述 压疮最新定义 压疮发生的原因 压疮的分期及临床表现 压疮好发部位 压疮治疗护理原则 压疮的预防 压疮概述 压疮是活动障碍、慢性病 及老年患者常见的严重并 发症之一 压疮的发生率是评估护理 质量的重要指标 压疮的预防护理是基础护 理工作的重中之重 压疮是长期困扰护理领域 的难题 褥疮 Bedsores压力性溃疡 Pressure ulcer 压疮概述 压疮的危害 u 对病人而言 肉体：局部疼痛，感染，加重病情，严重时可危 及生命 精神：不良情绪，影响患者的进一步治疗 经济：治疗费用增加 u 对医务工作而言 影响医护质量，增加人力和时间的额外投入，造成不和谐 的医患关系 压疮概述 国内目前现状 对压疮认识不足，存在误区，新发压疮漏报、瞒 报情况严重，没有压疮发生率和患病率的基数值 （国内无具体发生率数据） 在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、 家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段 在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制 缺乏压疮治疗的专业人才. 压疮概述 压疮的国际新认识 压疮部分是可以预防的，但并不是全部（ 5 的压疮不可预防） 若入院时局部组织已有不可逆损伤，入院 后2448小时就有可能发生压疮 护理不当能发生压疮，但不能把所有的压 疮都归咎于护理 压疮发生的原因 压疮形成的关键是压力的强度和持续 时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受 力。 外因包括剪切、摩擦和潮湿。 内在因素包括高龄、体重、营养不良 、代谢性疾病、活动减少等 NPUAP 发生机制 压力 外因 内因 压疮的发生原因-三力作用 压力 剪切 摩擦 皮肤毛细血管最大承受压力为16- 33mmHg（2.01-4.4KPa），持续超 过易发生缺血坏死。 当身体同一部位受到不同方向的作用 力时，就会产生，比压力更易致压疮 。 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角 质层，增加皮肤的敏感性。 压力 剪切摩擦 这三力分别作用于不同部位，产生不同的损伤， 共同作用产生压疮。 压疮的危险因素 潮湿也可以造成皮肤的损伤 （大小便失禁、引流液及出汗引起潮湿刺激 导致皮肤浸渍、松软、易受剪切力、摩擦力 等损伤） 压疮的发生机制-三力作用 损伤深层的 皮肤 垂直 压力 剪切力 摩擦力 损伤表皮 损伤肌肉 组织 压疮的最新分期 NPUAP and EPUAP,2009年 u期压疮 Stage I u期压疮 Stage II u期压疮 Stage III u期压疮 Stage IV u可疑深层组织损伤 Suspeected deep tissue injury u不可分期压疮 Unstageable 压疮的分期及临床表现 Stage 1 13 皮肤完整，出现压之不褪色的 局限性红斑（通常在骨隆突出等易受 压部位）。与周围组织相比，该部位 可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高 或降低。 期压疮对于肤色较深的患者可 能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易 被观察到明显的红斑表现。如果出现 期压疮，需要采取措施防止其损伤 程度继续加重、加深，并注意预防其 他部位发生压疮。 Stage 1 皮肤完整，没有破损，有持续不退的红斑印、超 过30分钟不消退 若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退 Stage 2 15 表皮和部分真皮缺损，表现为 完整的或开放/破溃的血清性水疱， 也可以表现为一个浅表开放的粉红 色创面，周围无坏死组织的溃疡， 有时甚至较干燥。 此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶 带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性 皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别 。如出现局部组织淤血、肿胀，需 考虑可能有深部组织损伤。 Stage-2 表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口 基地部 呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑） Stage 3 17 全层皮肤组织缺损，可见皮 下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚 未显露或不可探及，伤口床可能 存在坏死组织或腐肉、潜行或窦 道。 此期压疮的深度随解剖部位 的不同而具有不同表现，例如： 鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺 乏皮下组织，可能表现为表浅溃 疡。而富含脂肪的部位，例如臀 部，即使是期压疮，溃疡也可 能侵犯了深部的组织。 Stage-3 即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋 膜层有深坑，基本无痛感 Stage 4: 19 全层表皮组织缺损，伴骨骼、肌腱或 肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或 肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂 ，常伴有潜行和窦道。 此期压疮的深度取决于其解剖位置， 例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下 组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也 可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊 ，严重时可导致骨髓炎。 Stage-4 伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织 或黑痂 深至筋膜、肌肉和骨头 21 可疑深部组织损伤期： 由于压力和/或剪切力造成 皮下软组织损伤，局部皮肤完 整，但褪色的皮肤已出现颜色 改变，例如紫色、褐红色，充 血水疱或瘀伤，与周围组织比 较，这些受损区域可先出现疼 痛、硬结、糜烂、松软、潮湿 、皮温升高或降低。 此期压疮对于肤色较深的个 体可能难以鉴别。此期压疮可 能进一步发展成薄的焦痂，即 使辅以最佳的治疗，也可能会 迅速发展为深部组织的溃疡。 可疑深部组织损伤 特征特征 临床表现临床表现 v紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡 v局部在之前较周围组织可能会有疼痛、 湿软、变硬，温度较高或较低 23 不可分期阶段 缺损涉及到组织全层，但溃疡完 全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色 、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦 痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖， 无法确定其实际缺损深度，彻底清除 坏死组织和/或焦痂，暴露出创面 基 底可帮助确定其实际深度和分期。 清创前通常渗液较少，甚至干燥 ，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应 当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦 痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红 或波动），相当于机体自然的（或生 物的）屏障，不应去除。 不可分期阶段 失去全层皮肤组织 特征 临床表现 溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖 压疮的治疗护理原则 创面局部处理 改善局部血液供应状态，减压。 选择合适的敷料（湿润的闭合性环境，缓解组织受压情况） 全身支持治疗 潜在性疾病的治疗 营养的补充 抗感染的措施 外科手术治疗 手术清创 手术植皮或者皮瓣 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受 压！ 常见压疮高危因素 来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报 告 要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中 压疮的高危人群 u疼痛：处于强迫体位，活动减少 u石膏固定：翻身活动受限 u大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 u发热：排汗过多 u使用镇静剂：自身活动减少 压疮的高危人群 u神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部 组织长时间受压 u老年人 u肥胖；加大了承受部位的压力 u身体衰弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护 u水肿；降低了皮肤抵抗力 压疮的好发部位 压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起的部位。 压疮的最常见部位为：坐骨（29.4 ）、骶尾骨（27 ）、大粗隆部（ 23 ）、足跟（7.6 ）、外踝（5 ）、其他（8 ） 压疮预防 现代护理观念压疮需要防治结合 预防胜于治疗 压疮发生前的预 防措施比发生之 后治疗更为重要 压疮预防 美国临床研究显示： 使用压疮风险评估表 （BradenScale)以及 采取相对应的预防 护理措施可以使： 国家节省医疗开支4亿 压疮发生率 50%60% 压疮的预防 易感人群的评估 压疮 危险因素的评估 患者无压疮发生 患者及家属获得预防 压疮的知识和措施 评估 预防措施 护理目标 压疮危险评估表 Norton Scale: 诺顿评估表 Braden scale: 布雷登评估表 Waterlow Scale:滑特卢评估表 Anderson Scale:安德森评估表 Jackson Scale: 杰克逊评估表 Cubbin Scale: 卡宾评估表 . 用压疮危险因素评估表对患者的状况进行客观评 估是压疮预防关键性的第一步，自20世纪60年代 起，国外不断研制出了多种评估工具，目前国内 最常用的是前3种！ Norton Scale: 诺顿评估表 适用于评估老年患者压疮危险因素 缺陷：欠缺对患肢的营养状况 Braden scale: 布雷登评估表 18分是临界值，1518分提示轻度危险，1314分提示中度危险，1012分提 示高度危险，9分以下提示极度危险！ 感官知 觉度： 对与压 力相关 的不适 有反应 能力 1.完全受限：对疼痛刺 激无反应 2.非常受限：只对疼痛 刺激有呻吟或躁动反应 3.轻微受限：对口头 指令反应，但不能表 达不适或需求 4.无感知障碍：对口 头指令有反应，没有 感觉限制及表达疼痛 不适的感觉缺陷 评分 潮湿度 ：皮肤 暴露于 潮湿的 程度 1.持续潮湿：由于汗液 、尿液等，皮肤总呈潮 湿状。每当病人更换体 位或翻身时均能观察到 潮湿 2.非常潮湿：皮肤经常 ，但不总是潮湿的。每 班至少更换一次床单位 3.偶尔潮湿：皮肤偶 尔潮湿，每天需更换 至少一次床单位 4.几乎不潮湿：皮肤 经常性保持干燥，只 需常规更换床单位 活动度 ：体力 活动的 程度 1.卧床：限制于床上 2.坐椅：不能独立站立 ，必须在协助下坐在椅 子或轮椅上 3.行走：能步行一段 短距离，大部分时间 卧床或坐在椅子上 4.经常走动：每天至 少在房外活动2次， 日间每2小时在房间 至少活动一次 可动性 ：改变 和控制 体位的 能力 1.完全不能移动：没有 帮助时，身体或远端肢 体不能做任何轻微的移 动 2.非常受限：身体或远 端肢体能偶尔轻微移动 ，但不能独立频繁移动 或作明显的动作 3.轻微受限：身体或 远端肢体能独立进行 小的频繁的移动 4.无限制：无需帮助 即可进行大而频繁的 移动动作 营养： 进食情 况 1.非常差：从未吃完一 份饭，很少能进食超过 三分之一份饭。喝水很 少，未进流质饮食或禁 食，或只能喝水，或静 脉补液5天以上 2.可能不均衡：通常只 能吃12份食物。偶尔 能吃完一份饭 3.均衡：能进食半份 以上的食物。或以鼻 饲或全胃肠营养以维 持营养需求 4.很好：能进食几乎 整份饭菜。从不拒绝 进食 摩擦和 剪切力 1.问题：活动时需要中 等到大部分帮助。不借 助床单的磨擦，不能完 全抬起身体的某个部分 。经常滑下床和椅。痉 挛/挛缩和振动导致持 续的摩擦 2.潜在问题：自主移动 微弱或需要帮助。在移 动时，皮肤可能与床单 /坐椅/约束带/或其他 器械摩擦。相对来说， 大部分时间能在椅子或 床上保持良好的体位， 只是偶尔会滑下来 3.无明显问题 ：在床 或椅子上能独立移动 ，在移动时肌肉有足 够的力量支持。所有 的时间都能保持良好 的体位 Waterlow Scale:滑特卢评估表 适用于所有的住院患者 预防措施 全面检查皮肤 在早晨及晚上睡觉前检查皮肤 用手的背面来感觉柔软或发热的区域，发红区 域不要按摩 当皮肤受到大小便污染时及时清洗 沐浴时使用温水和中性肥皂 皮肤护理 预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂 v皮肤护理 预防措施 经常改变体位以减少骨隆突处的压力 变换体位时小心不要摩擦到敏感区域 避免直接压迫在骨隆突处 不能直接按摩压红区域、压疮出及骨隆突处 （膝盖、肘部） 经常改变体位 v经常改变体位 预防措施 使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力 根据患者的身体状况将床头尽可能抬低一点和 时间短一点 使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫 保持床单平整 穿的衣服不要有粗大的缝合处 使用设备来减 少压力 热水袋不要用于没有感觉的身体部分 v使用设备来减少压力 预防措施 常用的减压措施 预防措施 健康饮食以保持皮肤的健康 摄入水分充足 营养的健康教育 一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合 加强营养 v加强营养 预防措施 健康教育 让病人和家属了解皮肤护理与压床的关系，以 及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其 参与其中主动配合 从头到脚皮肤检查流程 1.头面部： 面颌部颞耳区顶枕部（口诀：一面颌二 颞耳三顶枕） 2.躯干部： 胸部腹部双腋区肩岬区脊柱区腰 部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰） 3.上肢：上臂前臂肘关节腕关节手掌背手指（口 诀：一臂二肘三腕四掌五指） 4.臀部：髂前上棘耻骨联合腹股沟会阴股骨大转 子尾骶部坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会 阴五股骨六尾骶七坐骨） 5.下肢：大腿小腿膝关节踝关节足跟足背底足 趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾） 从头到脚皮肤检查方法 一视（查看皮肤颜色和