常见妇科恶性肿瘤的治疗 高碧燕

常见妇科恶性肿瘤的处理 云南省肿瘤医院妇瘤科 高 碧 燕 肿瘤肿瘤 tumortumor 肿瘤肿瘤 tumortumor 良性肿瘤良性肿瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤 肉瘤肉瘤 sarcomasarcoma （由间质、纤维细胞形成（由间质、纤维细胞形成 癌癌 cancercancer （由上皮形成）（由上皮形成） 常见妇科恶性肿瘤 子宫内膜癌 Endometrial Cancer 卵巢癌 Ovarian Cancer 输卵管癌等 Ca. of fallopian tube 阴道癌 Vaginal cancer 外阴肿瘤 Vulvar caner 妊娠滋养细胞肿瘤 Gestational trophoblastic tumors 子宫颈癌 Cervical Cancer 年青化年青化 肿瘤的治疗原则和方法 n治疗原则 规范化（criterion） 个体化（individual） 人性化（humanism） n治疗方法 手术 （operation） 放疗 （radiotherapy） 化疗 （chemothrapy） CIN的治疗 nCIN I nHPV+ 物理治疗 CIN II LEEP锥切 CIN III 锥切确诊 年龄较大 无生育要求 子宫切除 要求生育 CIN治疗 nCIN 无病灶：暂时按炎症处理，23个 月后重复刮片，必要时再次活检 有病灶：物理治疗 nCIN 电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术 治疗。 nCIN 主张行子宫全切术。 年轻患者若迫切要求生育，可行 宫颈锥切术，术后定期随访 宫颈癌临床分期示意图 宫颈癌与年龄宫颈癌与年龄 n n 年龄分布呈双峰状年龄分布呈双峰状 n n 35-3935-39岁岁 和和 60-6460-64岁岁 平均平均52.252.2岁岁 宫颈浸润癌的处理 n手术治疗 适应症：aa期；无严重手术禁忌症 a期经腹全子宫切除术 a期子宫根治术 ba期子宫根治术+盆腔淋巴结清扫术 n放疗：b期以上；腺癌疗效不如鳞癌 n手术和放疗综合治疗： 术前较大病灶 术后淋巴结或宫旁组织转移 切除残端有癌细胞残留 n化疗：晚期或复发转移者 新辅助化疗（术前和放疗前化疗） 浸润癌的治疗原则 nIa期：手术 nIb1、IIa 4cm：手术为主的综合治疗 nIIbIVa：同期放化疗，放化疗后部分病例 可手术 nIVb：姑息治疗 n宫颈癌的手术治疗 子宫手术类型 n宫颈锥切（LEEP，冷刀）CIN II-Ia1 n根治性宫颈切除术（经腹或经阴道） Ia1脉管浸润,Ia2, Ib11/2）、期、细胞分化差（G3）、 组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等 n 行广泛或次广泛子宫双附件切除， n 盆腔及腹主动脉旁淋巴切除； n 患者肥胖或有内科合并症时可取淋巴结活检。 n 临床期与术后病理分期复合率30-40%，故可行 次广泛手术。 n术后根据病理结果加辅助治疗。 子宫内膜癌手术范围：（3） n期或期：以综合治疗为主 （晚期癌、子宫外转移、浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌 ） 同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除癌块，大网膜， 子宫双附件，盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，但需根据个 体情况区别对待。 n术后行放化疗 特殊组织类型癌的手术方式 （子宫内膜浆乳癌、透明细胞癌） n恶性程度高 ,早期即有淋巴转移及盆腹腔转移， n即使癌变局限于子宫内膜，3050已有子宫外病 变，且多向上腹转移。 n临床期，复发率31%-50%； n5年存活率： 期40%-50%，晚期1/2 透明细胞癌） 淋巴结转移 宫外转移 不需术后 辅助治疗腔外照射 控制局部复发 腔内 照射 体外照射 全身化疗 内分泌治疗（大剂量孕激素3月6月） 术后辅助治疗选择 放疗 n单纯放疗：医疗或技术原因无法手术的病例 晚期患者、严重内科疾病患者、 无法手术者、高龄者 n总剂量6000-8000cGy n腔内放疗：45-50Gy A点（输尿管与子宫动脉交叉处） F点 (宫底与宫颈正中交界处) n体外照射 放射治疗 术后放疗 n对手术病理发去后的高危组患者进行辅助治疗： * 对腹水癌细胞阳性 * 细胞分化差（G3） * 侵肌（Ib） * 淋巴转移者行术后放疗 n组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者术后放疗。 n放疗种类： 体外照射 有宫颈或阴道转移则加腔内照射 化 疗 n指征：特殊病理类型、肿瘤分化差 对晚期、复发者进行化疗； 有严重内科合并症化疗。 n途径：静脉、全身、动脉化疗 n最常用化疗方案： CAP方案（ CA、CP ）：顺铂（DDP）、阿霉素（ADM）、环磷 酰胺（CTX） TP方案：紫杉醇（taxol）、卡铂（cabaplatin） n疗程：46疗程。每3周一次。 子宫内膜癌内分泌治疗的常用方案 n单独应用大剂量孕激素： MPA 200500mg/日口服、 醋酸甲地孕酮160320mg/日口服、 己酸孕酮13g/周肌注等 n一般认为应用时间不应少于12年 n孕激素与化疗药物或者细胞毒药物等联合应用， 提高对子宫内膜癌的疗效。 术后随访内容 n定期盆腔检查，盆腔B超、胸片及 CA125检查。 n浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌、鳞状 细胞癌早期即可出现淋巴血管转移，决 不能行此手术治疗 卵巢肿瘤 n早期诊断困难，重视定期妇科检查。 n重视临床症状， n辅助检查：肿瘤标记物，影像学检查， n病理：组织类型、细胞分化、淋巴结转移 n治疗：分期手术、化疗， n肿瘤耐药性、肿瘤复发 卵巢肿瘤治疗的目的和原则 n对卵巢上皮癌治疗目标早期争取治愈；晚期控制复发，延长生存 期 * 主要的治疗方式:手术+化疗 （紫杉醇和铂类药物的联合化疗） n卵巢生殖细胞恶性肿瘤治疗的目标治愈 * 主要的治疗方式： 手术和+化疗（PEB/PVB）， 保留生育功能是该类肿瘤治疗的原则。 n性索间质性肿瘤的目标治愈 * 主要的治疗手段:手术， * 对年轻的早期患者可实施单侧卵巢切除术， 保留生育功能。 * 对发生转移的患者还没确定最佳的治疗方案。 卵巢癌现代治疗模式 以手术为主、加用化疗、放疗与生物治 疗的综合治疗。 治 疗 l首选手术 l手术方式取决于： l若为恶性辅以放、化疗 年 龄 生 育 要 求 肿 瘤 性 质 临 床 分 期 全 身 状 况 年龄 生育要求 肿瘤性质 临床分期 全身状况 手术观念需转变 无论是早期或晚期都应考虑手术 卵 巢 癌 早 期 单纯切除肿瘤可达治愈 卵 巢 癌 晚 期 缩小肿瘤体积、缓解症状 明确诊断、确定手术分期病理类型 卵巢癌根治术 卵巢癌大块切除术 卵巢肿瘤细胞减灭术 残余瘤灶2cm 5年生存率2.6% 残余瘤灶2cm 平均生存6个月 切 净：肉眼所见原发病灶、转移灶全部切除 基本切净：残留病灶2cm、总体切除90% 部分切除：总体切除70%，存较大残留病灶 切口应顶天立地，充分暴露 至少脐上三横指 千万不要做横切口 ， n保留生育机能手术指征： IA期细胞分化好 G1级或交界肿瘤 包膜完整、活动 无包膜侵犯、无淋巴转移 腹水细胞学阴性对侧卵巢楔切 大网膜，腹膜活检阴性 n第1次手术部分切除应在化疗1-2疗程后再次手术 n第1次手术切净或基本切净复发后争取再次手术，难 度大、粘连广泛，复发病灶广泛累及肠道、肝脾转 移，淋巴结阳性，需做好脏器切除及修补的准备 n再次手术后辅以化疗，具有与初次手术同等重要的 意义 发展快、新药问世、治疗方案改进、观念更新 n早期卵巢癌化疗 n晚期卵巢癌化疗 n复发性卵巢癌化疗 n卵巢癌腹腔化疗 n卵巢癌先期化疗 n卵巢生殖细胞肿瘤化疗 n卵巢癌超大剂量化疗 早期卵巢癌：FIGO分期的I、II，90%可长期生 存 “预后好”的早期卵巢癌是指IA期、高分化 v低度危险：IA、IB期、高、中度分化 v高度危险：IA2、IB2、IC和II期，低度分化 肿瘤包膜破裂 透明细胞癌 肿瘤表面生长 与周围组织粘连 低分化（G3） 腹腹冲洗液阳性 卵巢癌外转移 PC方案： 顺铂/卡铂 环磷酰胺 PAC方案： 顺铂/卡铂 阿霉素 环磷酰胺 泰素+顺铂泰素+卡铂泰素 每周疗法为主要一线方案 泰素+顺铂与泰素+环磷酰胺比较 复发率下降28%，死亡率下降34% n化 疗 敏 感 型：初期铂类药物治疗 已达缓释6月复发 n化 疗 耐 药 型：初期化疗2cm，或二探阳性 异环磷酰胺 紫杉醇 六甲密胺 多西紫杉醇 托泊替康（和美新） VP16（足叶乙甙） 较为少见，仅占卵巢恶性肿瘤5-15% 多发年轻女性，恶性程度大，死亡率高 有效化疗方案使用，治疗模式变化 卡铂 Cap 200mg/m2 静滴 d6 顺铂 or DDP 20mg/m2 静滴 d1-5 长春新硷 VCR 1-1.5mg/m2 静滴 d1-2 博莱毒素 BLM 18-20mg/m2 深部肌注 d2 3 周重复，单次最大剂量8个疗程 卵巢上皮性肿瘤 n必须具备以下条件 1）年轻，渴望生育。 2）Ia期 3）G1或交界性肿瘤 4）对侧卵巢外观正常、活检阴性 5）细胞学阴性 6）“高危区域”（子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和 腹膜后淋巴结探查及活检均阴性） 7）有随诊条件 8）生育后行子宫及对侧附件切除。 保留生育功能手术后生存率达90%，与根治性手术相仿。 保留生育功能的手术范围 n腹腔冲洗液检查，患侧附件切除送冰冻病理 检查，腹膜多点活检，双侧完整的盆腔及腹 主动脉旁淋巴结清扫，大网膜、阑尾切除， 诊断性刮宫。 n对侧卵巢剖探阳性率仅为57%，而剖探后 导致卵巢粘连，皮质破坏，增加了不孕发生 率。术前超声卵巢实质无异常改变，术中肉 眼卵巢外观正常者可不行活检。 卵巢交界性肿瘤 特点： n（1）育龄妇女 n（2）III期占80% n（3）缺少间质浸润，恶性程度较低 n（4）化疗不敏感 n（5）晚期复发 n（6）复发后仍为卵巢交界性肿瘤 卵巢交界性肿瘤术式 nI期患者切除一侧附件而不主张进行分期 手术，术后也不需化疗 n双侧交界性卵巢肿瘤，有正常卵巢组织 存在，可进行肿瘤切除而保留生育功能 。 n期别较晚的交界性卵巢肿瘤如无外生乳 头结构及浸润种植也可考虑保守治疗。 卵巢恶性生殖细胞肿瘤 n年轻妇女甚至幼女，卵巢恶性肿瘤5 20%，化疗持续缓解率可达95%98% 。5年生存率90%以上。 具有以下特点： n（1）年龄小，平均为1821.4岁 n（2）化疗敏感，预后好 n（3）敏感的肿瘤标记物 n（4）肿瘤单侧性，占93.7% n（5）盆腔复发相对少见 n（6）单侧附件切除不影响肿瘤的预 后，存活率不降低 卵巢恶性生殖细胞肿瘤术式 n早期：一侧附件切除术，保留另一侧正常卵 巢和未受侵犯子宫，同时行大网膜切除和淋 巴清扫术，并尽可能将转移灶切除干净。 n晚期：有正常卵巢组织存在，可保守治疗； 即使无正常卵巢组织，可保留子宫，术后予 以激素替代治疗及体外受精。所有性索间质 肿瘤患者治疗原则同生殖细胞肿瘤 妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia,GTN） （包括侵蚀性葡萄胎、绒癌及PSTT） FIGO妇科肿瘤委员会2000年建议将侵蚀性 葡萄胎和绒癌合称为妊娠滋养细胞肿瘤;而 胎盘部位滋养肿瘤由于其临床表现、处理原 则及预后均有所不同，故仍另列一类 滋养细胞肿瘤 n发生育龄妇女，是通过化疗能够达到治 愈的肿瘤。脑转移患者治愈后能正常生 育。宫体病灶，一般化疗后都可消失， ”持续存在病灶局部病灶挖出术，为治 疗后保留生育功能提供了机会。 概念 n各病之间有一定关系: 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕 n妊娠滋养细胞肿瘤: 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤. Stage I Stage II Stage I Stage III Stage IV 滋养细胞肿瘤的治疗原则 滋养细胞肿瘤处理的总原则 是以化疗为主，结合手术、放疗等其他治疗 目前国内外大多数学者认为 滋养细胞肿瘤的处理，应在评估的基础上， 根据分期分类系统，实施个体化治疗 改良预后评分系统(FIGO，2000年) 评分 年龄（岁） 前次妊娠葡萄胎流产足月产 距前次妊娠时 间(月) 治疗前血 HCG(IU/L) 8 先前失败化疗-单药二种或二种以 上联合化疗 预防性化疗的条件 年龄40岁 葡萄胎排出前HCG值异常升高100Ku/L n葡萄胎清除后HCG不呈进行性下降 子宫明显大于停经月份 n黄素囊肿6cm 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生 无条件随访者 低危滋养细胞肿瘤患者的治疗 低危转移和无转移希望保留生育功能病例 首选单一药物化疗 化疗方案可见表4 低危滋养细胞肿瘤患者的治疗 表4. FIGO推荐常用单药化疗药物及用法（2003） 药物 用法 初次治疗失败率 MTX 0.4mg/kg im qd5天间隔14天 10 weeklyMTX 50mg/m2 im 每周一次 30 MTX+FA MTX1mg/kg im 第1、3、5、7天 2025 FA0.1mg/kg im或po 第2、4、6、8天 MTX 250mg ivgtt 维持12H 30 Act-D 10-12ug/kg ivgtt qd5天，间隔14天 8 1.25mg/m2 iv 间隔14天 20 5-Fu 28-30mg/kg ivgtt qd8天 间隔1214d 低危滋养细胞肿瘤患者的治疗 北京协和医院（不分高危和低危）： 治疗持续至完全恢复标准后再巩固1 2个疗程 临床无症状 肺转移完全消失 血HCG测定持续正常 宋鸿钊，杨秀玉，向阳。滋养细胞肿瘤的诊断和 治疗（第二版） 人民 卫生出版社，2004， 高危患者的初次治疗 高危的GTT患者的初次治疗应该采取 联合化疗 在化疗的基础上，给予合适的放疗和/或 手术 高危患者的初次治疗 n高危的GTN患者联合化疗历史 n国外 MAC方案 CHAMOCA方案 EMA-CO方案 Lurain JR,et al.J Repred Med,2002;47:451 n国内 以5-Fu为主的联合化疗方案 宋鸿钊，杨秀玉，向阳。滋养细胞肿瘤的诊断和治疗（第二版） 人民 卫生出版社，2004， 167 高危患者的初次治疗 FIGO和IGCS(2000年)推荐 EMA-CO方案为高危GTN 化疗的首选方案 高危患者的初次治疗 对不十分高危者(8-11分)，可采用EMA，疗 程间隔14天 对十分高危者(11分以上)，可采用EMA-CO 或EMA-EP等 也有GTT中心建议恢复应用MAC，原因是使用 EMA-CO方案多疗程后增加白血病发生的危险 高危患者的初次治疗 其他化疗方案PEA方案 药物 用法I 用法II DDP 100mg/m iv 第1天 100mg/m iv 第1天 VP16 100mg/m iv 第1-3天 100mg/m iv 第1,3,5天 或200mg/m po 第13天和1416天 Act-D 300g/m iv 500g iv 第1,3,5天 第1-3天和14-16天 疗程间隔28天 疗程间隔21天 高危患者的初次治疗 常用5FU联合方案 5-Fu+KSM n5-Fu 24-26mg/kg.d ivgtt d1-8 nKSM 4-6ug/kg.d ivgtt d1-8 间隔 17-21d 5-Fu+AT1258 n 5-Fu 26mg/kg ivgtt d1-8 n AT1258 0.6mg/kg ivgtt d1-8 间隔 29d 高危妊娠滋养细胞肿瘤停药指征 2003年FIGO和IGCS推荐: HCG正常后需继续化疗3个疗程 第一疗程必须为联合化疗 仍然未考虑影像学结果 高危妊娠滋养细胞