糖尿病肾病的早期发现、早期预防及其_【ppt课件】

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 糖尿病肾病的早期发现、早期预 防及其治疗 内蒙古医学院第一附属医院肾内 科 主任医师 智淑清 肾脏在哪里？肾脏在哪里？ 大多数人都有 两个肾脏，每 一个的大小都 和自己的拳头 差不多大。 它们分别位于 你脊柱的两侧 腰带的水平。 控制糖尿病 保护肾脏 肾病可能发生于任何人肾病可能发生于任何人 糖尿病 糖尿病是体内缺乏胰岛素而引起的一种全球性慢性 疾病。是所有年龄的人都要面临的问题，也是社会 公众问题，目前无根治方法。 我国糖尿病患者有40005000万，而且仍呈上升趋 势，凡是具有肥胖、高血压、糖尿病家族史，巨大 儿生育史，血脂异常以及年龄大于40岁都属于糖尿 病高危人群，糖尿病已成为继肿瘤，心脑血管疾病 之后的第三大高发疾病。糖尿病可引起冠心病，有 高血压已成为常识，但糖尿病肾病的问题有多少， 大多数人不知道了。 糖尿病与肾病的关系 权威告知糖尿病与肾病的密切程度越来越亲密的简直可以成 为“双胞胎”。糖尿病肾病是糖尿病并发症之一，糖尿病患 者中，其肾病的发病率可高达3040%，严重威胁着糖尿病 患者的生命和健康，而早期往往没有自觉症状而被忽视、待 到出现双下肢水肿就诊，就失去最佳治疗时机，病情进一步 发展可发生肾功能衰竭，甚至成为尿毒症。糖尿病引起 慢性肾功能衰竭者为非糖尿病患者的17倍， 为我国常见的继发性肾病之一。糖尿病肾病 男性多于女性，男女比例为1.7：1。因此关注糖 尿病的同时更要关注糖尿病肾病。 糖尿病肾病 糖尿病肾病：是糖尿病常见的并发症之一。 从广义上讲，包括与糖尿病有关的肾脏病如 糖尿病性肾小球硬化，小动脉性肾硬化，肾 盂肾炎及肾乳头坏死等。 狭义上仅指糖尿病性肾小球硬化症，属糖尿 病微血管病变范畴，是一种临床常见的继发 性肾病，为糖尿病心、脑、肾三大并发症之 一。 一般情况是指狭义的。目前又有新提法 糖尿病肾病的早期发现、早期预防 目前全世界已有100多万人靠透析生存，且 正以每年平均10%的速度增长。 临床信息表明，慢性肾脏病发病还呈现出年 轻化趋势，不少尿毒症患者年龄仅有二三十岁 ，最小的年龄只有十几岁。 糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬化 是糖尿病肾病的并发症和主要死亡原因之一。 高昂的医疗费用使患者不堪重负。因此积极防 治糖尿病是预防糖尿病肾病的根本措施。 血糖控制不好可致糖尿病肾病 导致糖尿病肾病发生的原因有以下几点 糖尿病控制不良，高血糖或血糖波动大是糖尿病肾 病发生的最根本原因。糖尿病肾病的发生与遗传也 有关，具有明显的家族聚集倾向。 此外，糖尿病常合并高血压。高血压是本病的重 要促发因素。高血压不仅加速糖尿病肾病，肾小球 损害的进展，而且加重糖尿病性视网膜病变。其他 诸如吸烟、反复泌尿系感染、脂代谢异常等也是糖 尿病肾病的易发因素。 腰糖尿病肾病的早期表现 有些糖尿病患者觉得自己腰部疼痛，就认为自 己肾脏发生病变，实际上肾脏病变并不表现为疼痛 。 糖尿病肾病临床表现一般有：早期肾病尿中会 出现微量白蛋白，有夜尿增多、高血压的症状；晚 期患者会有下肢或踝间水肿、小腿痉挛、乏力、面 色苍白或贫血，因为此时肾脏已经明显病变，代谢 缓慢，对于胰岛素或口服降糖药的代谢减慢，使其 用量减少，这时患者一定要多加注意。如果发现自 己夜尿增多，应该尽快到医院进行尿比重和尿渗透 压的检查，做到早发现、早控制、早治疗。 早期糖尿病肾病有逆转可能 肾病虽然可怕，但只要早发现早治疗就能得到有效控制。 型糖尿病患者确诊时间往往迟于患病时间，因患其他疾病 而发现。 故2型糖尿病患者在确诊同时就可能存在DKD。所 以建议在确诊时就做一次尿微量白蛋白检查，之后每年检查 1到2次； 型糖尿病一般发病与诊断时间接近，病情在最初就得到有 效控制，可以在诊断后5年开始做筛查，之后每年检查1到2 次。 医师应通过严格细致的临床筛查找出最可能罹患DKD的患者 ,主要依靠尿白蛋白与肌酐比值(ACR)及由血清肌酐获得的肾 小球滤过率(eGFR)值,3个月内至少2次ACR异常就应考虑诊 断。ACR300 mg/g 诊断为大量白蛋白尿。ACR在30300 mg/g之间为微量白蛋白尿。 二者都与肾脏病变进展密切相关。 糖尿病肾病有三级防治 第一级，阻止1、2期向3期发展， 第二级阻止3期向4期发展， 第三级阻止4期向肾功能衰竭发展。 糖尿病肾病前三期的病情通过合理治疗有逆 转的可能，如果已经到第四期，发现及时也 能避免其向第五期发展，使患者免受透析、 换肾之苦。 糖尿病不可治愈 目前糖尿病是不可治愈的。一些广告中所打出 的“彻底根治糖尿病”、“治愈糖尿病不是梦”等宣传 语，在真正的专业医生眼里是十分可笑的， 同时劝诫患者：不要轻信广告宣传而盲目用药。现 在还没有发现纯中药有降糖作用，而号称根治糖尿 病的药物根本不存在。 有人认为西药有副作用转而服用中药以求保险，但 却不知这些所谓“纯中药”中含有西药常用的降糖物 质。 对于肾脏已经有损害的病人来说，这些成分很可能 不适合服用，盲目服药只会延误病情甚至加重病情 。如果患者想要服用一种新药，最好先专科医生。 饮食须严格限制蛋白质摄入 糖尿病肾病饮食原则： 严格限制蛋白质摄入量，大量蛋白的摄入 会加重肾脏的负担，出现显性蛋白尿者推 荐蛋白摄入量是每天0.8g/kg； 肾小球滤过率开始下降者，推荐蛋白摄入 量是每天0.6g/kg。可同时服用酮酸-氨基 酸制剂（国内商品名为开同）。 进行低蛋白饮食治疗时，一定要保证每日 热量达（3035 kcal/kg），并需监测患 者营养指标，以免出现营养不良。 饮食须严格限制蛋白质摄入 如需蛋白质摄入应选择优质低蛋白质饮食， 所谓优质蛋白指多数动物蛋白，如鱼类蛋白 、瘦肉蛋白。尽量避免植物蛋白（尤其是豆 制品）的摄入。 糖尿病肾病饮食还应注意高钙低磷。 还应注意适当限制钠盐，尤其是有水肿和高 血压的患者更应该严格限制钠盐的摄入。另 外，要戒烟限酒，并适当补充纤维素。 糖尿病肾病的早期发现 影响糖尿病预后最关键的因素是其发生的肾 病，糖尿病肾病的早期主要改变是肾脏高灌 注、高滤过、肾体积增大。 因而早期发现至关重要，目前最早和最敏感 的指标是微量蛋白尿和2微球蛋白的测定。 此阶段经治疗可使病情逆转。 一旦进入临床蛋白尿期，即24小时尿蛋白定 量大于0.5克，就不属早期，而且就难以防止 其发展。 糖尿病分期看尿微量白蛋白量 糖尿病患糖尿病肾病的几率为30%40%， 型糖尿病患病几率为20%30%，也就是说，大 概三分之一的糖尿病患者都会受到肾病的威胁。 糖尿病肾病按照病理过程可以分为5期， 第一期（病程02年）为肾小球超滤期或功能亢进 期，并有可能伴有肾体积增大的特征； 第二期为静息期（病程5年左右），运动过后尿微 量白蛋白排泄率会有所提高，同时这一期肾小球已 出现结构改变； 糖尿病分期看尿微量白蛋白量 第三期早期肾病期（病程515年）这一期患者血 压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的 排出； 第四期临床肾病期（病程1520年），此时会出现 肾病综合征； 第五期为肾功能衰竭期，有30%40%的患者可能 发展到这一期，此时病人血肌酐和尿素氮增高，伴 严重的高血压、低白蛋白血症、水肿，食欲减退， 恶心呕吐继发尿毒症性神经病变和心肌病变。 糖尿病肾病的治疗 高血压 对于糖尿病患者发现微量蛋白尿，就需开始使 用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。因为糖 尿病患者从出现微量白蛋白尿起，无论有无高 血压均应服用ACEI，该类药不但能降低系统高 血压，而且能通过血压依赖性肾小球血液动力 学效应（降低系统高血压而间接降低球内“三 高” ）、 同时还通过非血压依赖性肾小球血液动力学效 应（扩张出球小动脉强于扩张入球小动脉而直 接降低球内“三高”）及非肾小球血液动力学效 应（改善肾小球滤过膜选择通透性及减少肾小 球内细胞外基质蓄积）而有效地减少尿蛋白及 保护肾功能。 控制高血压 在90年代后，随着血管紧张素受体拮 抗剂（ARB）类药物的问世，它们也已被试 用于防治DN，在防治DN上同样具有与 ACEI良好的疗效。 凡是合并系统高血压的患者，都要积极控制 血压，降压是延缓DN患者肾损害进展的重 要措施之一。降低系统高血压即能间接降低 球内“三高”，从而减少蛋白尿及保护肾功能 。 控制高血： 治疗高血压也要严格达标。以前认为无 肾损害的糖尿病患者将血压控制达130/85 mmHg即可， 但是近年已提出更高要求，需将血压降达 130/80mmHg ； 出现DN后，若尿蛋白1.0g/d，应将 血压控制达125/75 mmHg。这必须严格遵从 。 临床常用的第一线降压药对 糖、脂及嘌呤代谢的影响 降压药物 血糖 血脂 血尿酸 利尿剂 ACEI ARB CCB -受体阻断剂 -受体阻断剂 注：*ARB中只氯沙坦能通过增加尿酸排泄，而 降血尿酸 控制高血压 降压药物在使用上遵循原则的基础上还应注 意： （1）除非血压极高必须迅速降压而临时应 用短效药外，一般都选用长效降压药；（2 ）配合药物治疗，必须严格限制食盐（尤其 用ACEI及ARB时）： （3）长期应用降压药时，要注意药物对糖 、脂及嘌呤代谢的影响（ 良好的血糖控制和血脂调节 糖尿病治疗的靶目标值如下： 空腹血糖应1.1 mmol/L，甘油三脂 530mol/L（6mg/dl）；肌酐清除率15 20ml/min。 对终末期肾衰竭的治疗 DN患者进行透析时选HD或PD皆可，它们各有优缺点。 HD的主要缺点是：糖尿病患者常继发冠状动脉硬化性心 脏病，HD将增加心脏负担；糖尿病患者常有动脉粥样硬 化，动静脉造瘘易失败。 PD的主要缺点是：DN肾病综合征患者血浆蛋白低，PD 丢失蛋白易加重营养不良；糖尿病患者抵抗力差，PD易 发生腹膜感染。由于糖尿病患者心血管疾病常见，故不 少医师主张晚期DN患者宜首选PD。 但是，腹透液中葡萄糖能被吸收入血，升高患者血糖水 平，因此，DN患者做PD时必须小心调整胰岛素用量（ 皮下或腹腔给药）以将血糖控制正常。 肾衰竭时的糖尿病治疗 肾衰竭时应用胰岛素及口服降糖药均有一些特殊要求，必须 遵从。 糖尿病患者肾衰竭时需要调整胰岛素用量，此时体内胰岛 素可能出现着两种截然不同情况，必须具体分析： 一方面，肾衰竭时肾小管遭毁坏，体内胰岛素降解减少（体 内30%40%胰岛素在近端肾小管降解），血浓度增加，故 药用胰岛素应减量； 另一方面，肾衰竭患者又可能产生胰岛素抵抗，此时必须加 大药用胰岛素量才能有效控制血糖。 不同患者情况不同，到底是减量或加量应在密切监测血糖变 化下具体摸索。同样，肾衰竭时某些口服降糖药体内代谢发 生变化，也必须调节剂量或停用。 肾衰竭时的糖尿病治疗： 磺脲类药：这类药能刺激胰岛细胞分泌胰岛素 而降低血糖，其中多数药物主要经肾排泄，肾衰竭 时易体内蓄积（长效药物更易蓄积如氯磺丙脲）， 诱发低血糖，故应禁用。但是，格列喹酮的代谢产 物主要经粪排泄（95%经胆汁从粪排除，仅5%经肾 从尿排除），故肾功能不全时仍可应用，仅在终末 肾衰竭时适当减量； 格列奈类药：这是一类能刺激胰岛细胞分泌胰 岛素的非磺脲类药物，包括瑞格列奈如诺和龙，这 类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用 肾衰竭时的糖尿病治疗 ；双胍类药：它们均主要经肾排泄，肾功能不全 时禁用，否则药物体内蓄积易导致严重乳酸酸中毒 ； 葡萄糖苷酶抑制剂：这类药能减少肠道糖吸 收而降低血糖，于进餐时服用。目前临床常用阿卡 波糖（acarbose），口服后仅约2%吸收入血，其 余均从肠道排除，故肾衰竭时仍可服用； 噻唑烷二酮类药：这类药能增强靶组织对胰岛素 的敏感性，尤适于对胰岛素抵抗的2型糖尿病。目 前临床常用罗格列酮如文迪雅它们在轻、中度肾功 能不全时仍可应用。 切断肾损害的途径 途径 1：感染 这是目前我国慢性肾脏病最常见病因。发生于身体 各部位的病菌或细菌感染均可诱发身体产生免疫性 炎症反映。 而在反映过程中形成的抗体和免疫复合物，能直接 引发多种肾小球肾炎，导致肾脏损害。 随着蛋白尿的出现，肾小管上皮细胞会发生进一步 的损害，进而导致肾功能不全。 泌尿系统感染 成年女性，特别是妊娠妇女是泌尿系统 感染的高发人群。泌尿系统感染（如慢 性肾盂肾炎）反复迁延，将导致肾实质 损伤。目前慢性肾盂肾炎仍然是我国终 末期肾脏病的重要原因，而发现慢性肾 盂肾炎的一个重要原因是对于泌尿系统 感染的不规范治疗和滥用抗生素。 特殊感染 1、乙型或丙型肝炎病毒感染。 2、感染性心内膜炎。 3、流行性出血热。 4、艾滋病、血吸虫病、疟疾、钩端螺旋 体病等也常常合并肾脏损害。 5、长时间结合杆菌感染引发的肾结核可 致肾功能完全丧失。 途径 2：糖尿病 糖尿病可以通过多种机制损害肾脏。目前 糖尿病肾病已成为欧美、日本等发达国家 最常见的慢性肾病病因。 途径 3：高血压 长时间的高血压可引起肾动脉硬化，导致 肾脏缺血。高血压性肾损害也是近年来发 病率快速增加的肾脏疾病，特别是老年人 ，肾动脉硬化、狭窄引发的缺血性肾病是 导致老年人终末期肾脏疾病的重要原因。 途径 4：系统性疾病 系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、类风湿性 关节炎、硬皮病、强直性脊柱炎等多种系 统性疾病都经常合并肾病损害，狼疮性肾 炎是系统性红斑狼疮的主要死亡病因。因 此，系统性疾病治疗时一定要注意有无肾 脏损害，并给予合理治疗。 途径 5：中毒 重金属汞、镉、金等均可直接导致肾小 管损伤，引发急性或慢性肾衰竭。 枯草剂等农药也可以诱发急性肾衰竭； 某些蜂毒、蛇毒以及毒蘑菇等都可引起 急性肾损害。 庆大霉素、解热镇痛剂等肾毒性药物也 都可以导致肾脏损害，严重者诱发急、 慢性肾衰竭。近年来含有马兜铃酸的中 草药引起的肾衰竭患者明显增多，对此 必须给予充分重视。 途径 6：泌尿道梗阻 泌尿系统的结石、肿瘤以及前列腺肥大等 疾病可引起泌尿道梗阻，严重的梗阻可引 发急性肾衰竭。长时间慢性梗阻可导致梗 阻性肾病，引发慢性肾衰竭。 途径 7：放射损伤 肾脏易于受到放射线损害，50 以上的肾 脏在5周内接受2030G(20003000Rad) 的射线照射就可引发放射性肾病；而放射性 肾病发病后治疗困难，预后不良。因此，进 行各种放射性诊疗时要注意肾脏的保护。 途径 8：剧烈运动 可引发横纹肌溶解，长时间的身体挤压也可 引起挤压伤综合症。由此导致的肌红蛋白溶 解入血后可引发急性肾衰竭，汶川地震中许 多重症伤病员就患有这种病。 途径 9：肾脏灌注不足 高温、大量出汗、严重腹泻、脱水等可 引起有效循环血流量不足，肾脏血液灌 注不足而导致急性肾损害。因此，在上 述情况下一定要注意及时补充水分。 途径 10：生活习惯差 吸烟、吸食毒品可引起直接肾脏损害； 肥胖以及大量食用高脂食物引起的高脂 血症都可引起肾脏损害；进食过多的蛋 白质可加重肾脏负担，长时间可引起肾 脏损害。 途径 11：增龄 老年人肾脏储备、代偿功能不足，合并 高血压、糖尿病等疾病服用药物较多， 更易发生各种肾脏疾病。因此，老年人 更要注意保护肾脏，要定期检查，对服 用的药物不仅要注意药物本身有无肾脏 毒性，还要注意多种药物联合使用后产 生的肾脏毒性。 途径 12：遗传 某些肾脏疾病，如遗传性肾炎、多囊肾 等具有遗传特征，家族成员中有肾病患者 应注意做肾脏相关检查；并且由于多囊肾 的发病年龄一般在20岁左右，因此幼年时 肾脏检查正常，不代表成人时没有肾脏疾 病，所以要定期检查。 保护好您的肾脏 肾脏是人体内最重要的排泄器官，也是内 分泌和产生促红细胞生成素、活性维生素D和 肾素等活性物质的主要器官。 慢性肾病是隐形杀手，患者合并冠心病、 中风等疾病的危险是没有肾病人群的20倍。 每个人都应重视保护肾脏，定期进行肾病 的早期筛查。 保护好肾脏八方面入手 吃要清淡适量 1、减盐。肾脏的一个重要功能是排钠。这就意味着 ，如果您平时口重，就会摄入过多的盐。从而增加 肾脏的的负担。当肾脏不能排除过多的盐分时会诱 发高血压，而长期得高血压会导致肾脏缺血性损害 。 2、少油。根据我国的膳食指南，成年人每天摄入的 油脂应在30g以下。如果平时油脂摄入过多，就很容 易导致高血压症和肥胖。高脂血症和肥胖不仅容易 导致糖尿病、高血压等疾病，还能导致肾脏疾病。 因此，每一个人都应力争通过进出平衡（即热能的 摄入与消耗保持平衡状态），使自己的体重和腰围 达标。 体重是否达标，目前通常是用体重指数来表示的：体 重指数（BMI）=体重（Kg）身高（米）的平方。我 国成年人BMI正常范围是：18.5BMI24。24BMI 28为超重，BMI28为肥胖。我国成年人的腰围标准是 ：男性90厘米，女性腰围85厘米。如果超过这个 标准，就表示为中心型肥胖。 3、高蛋白质食物莫多吃。正常人的肾脏具有很强的储 备功能，可以完全代偿由高蛋白饮食引起的肾脏排泄 增加。一般成年人每日每公斤体重摄入蛋白质在 1.01.2g，就能够满足营养需求，没有必要摄入过多 的蛋白质 。特别是老人和慢性肾病患者的肾脏储备功 能已经降低，经常摄入高蛋白饮食能迫使肾脏处于高 滤过状态，结果会导致肾组织硬化和功能进一步降低 。所以。老年人和慢性肾病患者尤应控制蛋白质的摄 入。 喝要注意选择 1、喝什么水好。为满足消费者的需求，目前市场上 的水产品多种多样。但是对于多数人而言，普通的 白开水仍应作为首选。淡茶也适合多数人喝。在手 边没有开水的情况下，可以饮用纯净水或矿泉水。 不提倡经常、大量饮用碳酸饮料。 需要注意的是，最好是当天的开水当天喝，不饮用 千滚水、蒸锅水。因为千滚水、蒸锅水、隔夜水和 隔夜茶里面的有害物质亚硫酸盐的含量显著增高， 经常和这样的水有害健康。 2、每天喝多少水。在温和的气候条件下，健康的成 年人每天应喝1200毫升水。由于每个人存在一定个 体差异，加上季节等环境因素，人们可以根据自己 的情况适当增减。 3、酒该怎么饮。长期大量饮酒可损伤消化道黏膜和 肝脏功能，并造成脂肪肝、酒精肝。而有些肾脏疾 病即来源于脂肪肝脏疾患。为保护肾脏起见，建议 大家做出明智选择，自觉的的限量饮酒。即使喝， 也要尽量选择低度酒少量饮用，如啤酒、葡萄酒或 黄酒。 中国营养学会推荐成年人饮酒的日限量值为男 性：酒精量25g，相当于啤酒750毫升，或葡萄酒 250毫升，或38的白酒75g。或高度白酒50g；女性 ：酒精量15g，相当于啤酒酒450毫升，或葡萄酒 150毫升，或38的白酒50g。 排要及时勿拖 1、憋尿是个坏习惯。一般正常成年人膀胱的容量为 8001000ml。当膀胱中尿量达到150200ml时就开始 有排尿的感觉；当尿量超过400ml时，就有强烈的排 尿感和尿憋感。当感到尿憋时，输尿管和肾盂可有 轻度扩张。长时间憋尿易导致尿液返流和诱发细菌 感染等。 2、及时排尿利于肾。养成开始有排尿的感觉时及时 排尿的习惯，及时将膀胱排空，尽可能减少尿液在 膀胱但我潴留时间，能有效减少泌尿系统疾病的发 生。 睡要避免熬夜 现在医学认为，人体抵抗力对于肾脏具有很好的保 护作用。人体抵抗力与睡眠密切相关，而睡眠的质 量在很大程度上取决于人们的作息是否顺应了生物 钟。睡子午觉是祖国医学对于人体养生的一个重要 观点，说明我国古人很早就发现了这个正确的养生 规律。 建议大家尽量避免过夜生活、开夜车。如果工作需 要，也要在卧室营造类似夜间的环境，有利于获得 良好的睡眠，使抵抗力得到恢复。 动需因人而异 1、多数人每天进行中等强度的的有氧运动30 分钟，能促进血液循环，增强体质。 2、中老年人群多数不适合做剧烈运动，慢性 肾脏病患者尤其如此。 3、无论是锻炼，还是工作、操持家务，都不 能过度劳累，否则会使抵抗力降低。 药莫随意服用 1、中草药不一定都安全。在我国百姓当中， 认为中草药无毒或毒性很小的偏见普遍存在 。实际上不尽然，如含马兜铃酸的中草药。 在我国，常见马兜铃属植物有：马兜铃、天 仙藤、关木通、青木香、广防己、寻骨风等 。因此大家要提高对中草药毒副作用的警惕 性，要在医生指导下，而不是自己随意服用 。 2、不少西药具有肾脏