老年脑血管病

老年脑血管疾病 l脑血管疾病（cerebrovascular disease）是 指一切由缺血或出血引起的、短暂的或 持久的局部脑损害，同时单独有一支或 多支脑血管的基础病变的疾病。是一种 严重危害人类健康的常见病，也是老年 人最多见的神经系统疾病，它与心脏病 、恶性肿瘤构成老年人的三大致死病因 。在60岁以上的老年人中脑血管疾病的 发病率和死亡率更高。 l根据发病情况分为急性和慢性 一、急性脑血管病为突然起病的脑 血液循环障碍，表现为局灶性神经功能 缺失或伴意识障碍，称为脑血管意外或 脑卒中。 二、慢性脑血管病是指脑部因慢性 的供血不足，而致脑代谢障碍和功能减 退。 根据病理改变分为缺血性和出血性 一、缺血性脑血管疾病 1、短暂性脑缺血发作 2、脑血栓形成 3、脑栓塞及腔隙性脑脑梗塞等 二、 出血性脑血管病 1、脑出血 2、珠网膜下腔出血 一、病因和发病机理 1、高血压性脑动脉硬化 高血压脑细小动脉透明变性、内外膜增 生性反应官腔狭窄或闭塞皮层下、基底节 、脑干 小灶性坏死 腔隙性脑梗死； 还可以导致脑室周围白质脱髓鞘，引起皮质 下动脉硬化性脑病，引起痴呆。 高血压脑细小动脉壁纤维素性坏死、微动 脉瘤形成，严重的纤维素性坏死及微动脉瘤破 裂可导致脑出血，这在老年人较多见。 脑动脉粥样硬化颅内外大动脉(颈内 动脉、椎动脉、基底动脉、Willis环)(高脂 血 征、高密度脂蛋白减低、高血压、糖尿病、 吸烟、饮酒)，大多数老年人脑梗死属此类型 。 A、早期动脉内膜指纹无明显狭窄 2、脑动脉粥样硬化 l B、中、晚期粥样斑块形成 l、斑块脱落内膜溃疡血小板积聚 、黏附血栓狭窄、闭塞 l 或血管破裂出血。 l 、动脉瘤形成血流涡流血栓 狭 窄、闭塞 l 或动脉瘤破裂出血。 l 、斑块内膜下出血管腔狭窄、闭塞 l 、逐渐发展。管腔狭窄、闭塞脑血 栓形成 3、心脏疾病 冠心病急性心肌梗死心衰 心 房、心室内附壁血栓脱落进入脑血管 脑动脉栓塞 甲亢 心律失常 心室、心房附壁 血栓脱落脑栓塞 高血压心衰 血栓形成脑栓塞 4、血液动力学障碍 在老年人中，部分脑血管疾病并非由于脑 动脉本身因素造成血液循环 中断，而是因为血 流动力学障碍导致脑局部血流灌注不足所致，这 种情况多发生于已有脑动 脉硬化的老年人，是 脑血管病重要促发因素。如 1、高血压或低血压 瞬时高血压是出血性 卒中的重要促发因素；低血压是诱发脑梗死的重 要原因。 2、血容量改变 高血容量和过快扩容可诱 发出血及再出血；低血容量是脑梗塞的重要诱因 。 l5、其他 老年性脑动脉硬化亦主要损害脑内细小动 脉，病理表现于高血压脑动脉硬化相似。 l 老年人中，有时可见各种原因引起的脑动 脉炎、血液病、肿瘤以及各种来源的栓子等所 致的脑血管病。 l 另外，失水、睡眠、气候骤变等各种导致 血流缓慢、血粘度增高的因素均可能诱发脑梗 死。凝血或纤溶系统功能障碍可导致脑出血。 二、基本症状和体征 ll、特点： 突然起病，很快出现全 脑及神经系统的症状、体征 2、全脑症状（弥漫、非定位症状 ） 头痛、呕吐、意识障碍。 3、神经系统定位体征 （1）颈内动脉系统：病灶在同侧大脑半球， 较常见的是内囊。 1 、对侧偏瘫（肢体瘫痪，中枢性面瘫、 舌瘫） 2 、对侧偏身感觉障碍。 4 、偏盲 5 、失语（优势半球）。 l运动性失语 l感觉性失语 l混合性失语 l命名性失语 l失读 l失认 l失写 （2）椎基底动脉系统：病灶在同侧脑干 、 小脑、枕叶、颞顶叶后部。 1、症状：眩晕、复视、吞咽困难。 2、体征：交叉性瘫痪（同侧颅神经周 围性瘫；对侧中枢性瘫）； 交叉性感觉障碍。 小脑共济失调。 偏盲及构音障碍为两系统均可出现的症 状。 （3）脑膜损害定位体征（脑膜刺激征） ： 颈抵抗、Kernig征阳性 缺血性卒中的临床分型 l从临床实用角度来看，依据神经功能缺 失最严重时的临床表现进行分型，以此 来指导治疗和评估预后。 l1、完全型MCA综合症 临床上主要表现为三联症：A、大脑 高级神经功能障碍，如意识障碍、失语 、尿便失禁等；B、同向偏盲；C、偏侧 面部及上、下肢感觉、运动障碍。 部位：MCA主干近端梗塞，引起大 面积梗死。 l2、部分性MCA综合症 临床上表现为上述三联征之二，即或 有高级神经功能障碍，或有感觉、运动 功能障碍。 部位：MCA主干远端和各级分支或 ACA分支闭塞，导致中、小梗死灶。 3、后循环梗塞综合征POCI 临床主要表现为：A、同侧颅神经和 对侧感觉、运动障碍；B、双侧感觉、运 动障碍；C、双眼协同运动障碍及小脑功 能障碍。 部位：椎基底动脉及其分支闭塞。 l4、腔隙综合征LACI 纯运动型轻瘫、纯感觉性卒中、构音 障碍手笨拙综合征、共济失调性轻瘫 等。 部位：基底节和脑干小动脉闭塞。 实验室检查 l(1)脑CT和MRI检查 l(2)脑脊液检查 l(3)脑血管造影 脑CT和MRI检查 lCT： 成象时间快，检查速度快，整个时间510，对 梗死软化灶有一定的密度分辨力。 但由于成象参数少，对微小的梗死灶显示困难。 急性发病，病情危重时首先考虑。 发病24小时后出现一边界较清的低密度灶；25天 后密度降低更明显，边界更清楚； 3周左右病灶 基本消退；45周梗死灶内的坏死组织己被吞噬、 清除，表现为与脑脊液相似的囊腔，临近脑组织 可有萎缩。 MRI： l有极好的软组织分辨力。 l可显示CT不能显示的微小的缺血梗死灶 l可避免颅骨的影响，适合颅底结构病灶 的显示。 l但成象时间长，2040。对危重病人， 需要佩带心脏起搏器和颅面有金属物体 均不适合。 l适合反复发作或能合作的急性发病者， 以提高微小梗死灶的检出率。 l起病6小时即能显示梗死灶，表现为Tl、 T2延长，Tl加权化信号，T2加权高信号。 老年人脑梗塞的影象学特点： l多个梗死灶同时存在； l多样化一新鲜的、陈旧的、出血的软 化灶同时存在； l影象学改变与临床表现有时不符。 脑脊液检查： 如不具备进行CT、MRI等条件时，只要 无明显颅内压力增高，进行腰椎穿刺检查 脑脊液对鉴别诊断很重要。 脑血栓形成病人的脑脊液压力并不高， 少数较大范围脑栓塞伴明显脑水肿者压力 也可超过20kPa(200mmH20)。脑脊液通常 透明无色。 脑血管造影 l脑血栓形成，尤其是有短暂脑缺血发作 史，疑有颅外段动脉病变，病人一般健 康状态许可时，有进行血管手术条件可 能者，可进行脑血管造影检查，以进一 步明确诊断和确定手术治疗。 诊断和鉴别诊断 缺血性脑血管病 1、可能有前驱的短暂脑缺血发作史。 2、安静休息时发病者较多，常在晨间睡醒后发 现症状。症状常在几小时或较长时间内逐渐加 重，呈恶化型卒中。 3、意识常保持清晰，而偏瘫、失语等局灶性神 经功能缺失则比较明显。 4、常有脑动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、风 湿性心脏病并等。 5、脑脊液清晰，压力不高。 6、发病年龄较高。 出血性脑血管病 1、多无短暂脑缺血发作史。 2、起病急，多在情绪激动、用力、血压聚升 等情况下发病，症状在短时间内迅速恶化。 3、多有颅压增高、意识障碍、偏瘫、失语颈 项强直等。 4、常伴有高血压、心脏病、糖尿病、先天性 血管畸形、动脉瘤等。 5、脑脊液压力高、含血。 6、发病年龄偏底。 要注意与下列情况相鉴别： l 1、脑出血 约有10左右的脑出血病人发病时意 识清晰而脑脊液不含血。急诊CT检查可排除脑出血 。 l 2、颅内占位性病变 少数的脑肿瘤、慢性硬膜下 血肿和脑脓肿的病人可以突然起病， 表现局灶性神 经功能缺失，而易与脑梗死相混淆。 l 3、颅脑损伤 脑卒中发病时病人常有突然摔倒， 致有头面部损伤。 （二）、腔隙性脑梗死 l腔隙（lacunar），原指脑深部穿通动脉 闭塞引起的缺血性微梗死灶。腔隙性脑 梗塞（ lacunar infarction）是专指由这些 梗塞灶引起的一种脑梗死临床类型。 原因及发病机理： 脑穿通动脉多以直角从脑干主动脉 分出供应大脑半球深部白质、核团和脑 干，这些动脉多为终末动脉，侧枝循环 差。当高血压致这些小动脉硬化或透明 变性，使管腔狭窄、血栓形成或脱落的 栓子阻断其血流，引起供血区的梗死， 导致相应的临床表现。影象检查多可显 示最大直径小于1.5cm的小缺血灶。 临床表现 1、病史 多见于有多年高血压病史的中老年 人。 2、起病 急性或逐渐起病，无头痛、意识障 碍等全脑症状。 3、体征 表现为腔隙综合征之一：纯运动性 轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏 瘫、手笨拙构音不良综合征等。 4、影象检查 CT、MRI检查显示与临床表现 相应位置有缺血小灶或正常。 一次发作多可以完全恢复，反复发作可表现 为多发性腔隙性脑梗死，称为腔隙状态，临 床可有双侧椎体束征，甚至血管性痴呆。 诊断 根据多年高血压病史，突然出现局灶性神经 定位征，影象检查在相应脑区有或无腔隙灶 可确诊。 老年脑梗塞的治疗 l1、一般治疗，适用于大多数各种类型 的急性期卒中病人。 l2、药物治疗 l3、康复治疗 l4、外科手术治疗 1、一般治疗 l 1)保持安静： l 2)保持呼吸道通畅： l 3)严密观察，加强护理： l 4)调控血压： l 5)保持营养和水电质平衡： 2、药物治疗 l1)脑血管扩张剂 l2)抗脑水肿和降低颅内压 l3)溶栓疗法 l4）抗凝疗法 l5)钙拮抗剂 l6)脑细跑代谢功能增强剂 1)脑血管扩张剂 l主要用与脑水肿出现以前和消退以后的轻、中 度脑梗死病人。一般不用于急性期，因为此时 缺血区周围血管已处于最大扩张的状态，再用 血管扩张剂无用或引起盗血，加重脑水肿。 l其目的在于改善病灶部位的侧枝循环和提高脑 缺血区的血流量。 l常用的有罂粟碱(6090mg) Ivgtt。Qd.7天。烟 酸200mg，分别加入液体250500ml进行静脉点 滴，1次d，1015次为一疗程；亦可口服维 脑路通，0204d，钙离子拮抗剂等。 2)抗脑水肿和降低颅内压 l脑梗塞后数小时可相继出现细胞毒性和 血管源性脑水肿，导致颅内压的增高， 加重病 灶局部脑组织缺血和脑细胞坏死 ，故应及早防治。 l常供选用的有20甘露醇250m1或10甘 油氯化钠500ml，静脉点滴，l2次天 持续57天，如有需要还可酌情延长疗程 。 速尿：属非渗透性利尿剂，既利尿脱水， 也减少脑脊液的分泌，且无明显的副作用 ，用法：4080mg，加入25%葡萄糖中静 注，23次/日。24小时可利尿34升，常与 甘露醇交替使用。 以上治疗应根据颅高压的严重程度及治疗 反应，调节用量和间隔，避免脱水过度。 3)溶栓疗法 l限用与起病的极早期及缓慢进展型脑梗死。 因为急性期供血中断以后，IP只存在于缺血 后的早期，时间大约36小时之内，因此， 溶栓定于36小时之内进行。溶栓剂主要是 促使血栓内的纤维蛋白酶原转变为纤维蛋白 溶酶，使血栓内部崩解，血栓表面溶解和血 栓整体分解。目前，较为理想的药物有以下 几种： l组织型纤溶酶原激活剂(t-pA)，可以选择性 地与血栓内的纤维蛋白结合，降解纤维蛋白， 起局部溶栓的作用。 l冬凌克栓酶，10Bu如入706代血浆250ml静点 ，以后隔日一次，每次5Bu，共2次。该药不影 响凝血机制和肝肾功能， l尿激酶，一般以l万、2万u加入706代血浆 500ml静点，l2次天，57天为一疗程，以后 给以5000u肌注，1次天，7天为一疗程，具 有一定疗效。但易引起出血性并发症，值得警 惕。 应用时注意： 1、首先做CT检查除外脑出血；TCD检查明 确脑血管闭塞的部位。 2、DSA（数字减影脑血管造影）动脉插管 介入放射下注入溶栓剂，如无条件也可从静 脉滴注，以实现溶栓再通。同时可应用脑保 护药神经节甘旨等。 4)抗凝疗法 l适应症：进展性脑梗死、多发性以及复发性脑 梗死有效。 l禁忌症：出血性脑梗死、活动性胃溃疡、出血 性疾病、 严重肝肾功能障碍和高血压者。 l临床上仍多选用肝素12500u加入5%萄糖l000ml 中，46小时内静脉滴完。同时，定期检测凝 血时间在15min左右，连续3天，以后改口服抗 凝药，以维持疗效。在肝素应用中出现出血时 ，可用鱼精蛋白静脉推注。 6)钙拮抗剂 l多数人认为脑梗死后脑细胞内钙离子的过 载是引起脑细胞死亡的重要因素之一，而 钙拮抗剂确为当今治疗脑梗死的一个有力 手段。但其疗效和作用尚有待进一步查明 。 l常供选用的有尼莫地平30mg，3次日， 西比灵5mg，qN，以早期应用为佳。 7)脑细跑代谢功能增强剂 l主要是促进脑细脑功能的改善，有利于 脑血液循环和脑功 能的恢复。 l常用的有：脑通l0mg，l2次日，都可 喜l片，2次日，4080mg，23次日 ， 胞二磷胆碱250mg，肌注，l2次日 。脑活素20u十5%GS250500ml，ivgtt ，qd，1015天一疗程。 另外，倘有自由基清除剂，如维生素E、C 和甘露醇等。胰岛素，亚低温疗法，中药等 。 l3、康复治疗 l4、外科手术治疗 对老年人应重视的几个问题： l1、重视无症状脑梗死的治疗 l2、重视对短暂脑缺血发作的治疗与随访 观察 l3、应重视药物以外的方法，预防老年人 脑梗死的发生：了解血压、血糖、血脂 、血黏度等；戒烟酒；注意饮食卫生； 适当减肥，加强体育锻炼；勿乱投医； 注意生活规律、心情舒畅。 腔隙性脑梗塞占缺血性脑卒中的大多数 ，除多发