外科病人营养支持ppt课件

西京医院胃肠外科 外科病人的营养支持 第四军医大学 西京医院胃肠外科 王为忠 西京医院胃肠外科 二十世纪医学的重要成就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环 - from Sabiston Textbook of Surgery 西京医院胃肠外科 近年临床医学的主要进展 营养支持 器官移植 微创外科 基因工程 西京医院胃肠外科 国家病人类型营养不良的发生 率(%) 英国普外科病人24-40 美国普外科病人44 荷兰癌症病人40 荷兰普外科病人50 丹麦腹部外科病 人 28 住院病人营养状况住院病人营养状况 (Nutritional State Assessment)(Nutritional State Assessment) 数据来源：数据来源： Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK. 众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都 处于营养不良的风险之中。处于营养不良的风险之中。 西京医院胃肠外科 营养治疗的进程 营养支持 一般营养不良病人获得满意疗效，但在危重、应 激病人的疗效不甚满意 代谢支持、代谢调理 减轻分解程度，促进合成代谢 营养药理学、免疫营养学 利用一些特殊营养物质的药理学作用治疗和调节 机体的代谢和免疫功能 分子营养学 营养治疗在分子水平的原理和作用机制进行调控 西京医院胃肠外科 外科病人的代谢特点 西京医院胃肠外科 能量消耗的组成 基础/静息能量消耗（BEE/REE）：占60-75% ，临床多用REE， REE较BEE高10% 食物的生热效应（DIT）：食物消化、转运 、代谢和储存所消耗的能量，约占10% 兼性生热效应：环境温度、进餐、情绪应激 等（非寒颤生热），约占10-15% 运动的生热效应（TEE）：中等程度活动约 占15-30%，高强度运动可达10-15倍 影响因素 年龄、性别、体表面积、体温、环境温度 疾病情况、营养状况、治疗措施 机体正常的能量代谢 西京医院胃肠外科 三大物质代谢转化 (Metabolism Transformation) 蛋白质蛋白质糖类糖类脂肪脂肪 各种氨基酸各种氨基酸 磷酸丙糖磷酸丙糖 . . . . . . . . . . . . 乙烯辅酶乙烯辅酶A A 三羧酸循环三羧酸循环 甘油甘油脂肪酸脂肪酸 西京医院胃肠外科 感染、创伤时的代谢特点 以分解代谢、高血糖、持续糖异生、蛋白质 消耗、负氮平衡、机体细胞总体丢失为特征 每日需要300-500g净机体瘦组织群分解为氨 基酸用于糖异生 所需能量主要来源于脂肪 持续的高分解代谢会促使蛋白质消耗和营养 不良，最终导致多器官功能障碍或死亡。 西京医院胃肠外科 感染、创伤对代谢的影响 合成代谢、分解代谢均加速 肌细胞内及血浆内氨基酸谱改变 细胞内谷氨酰胺下降 血浆内支链氨基酸下降，丙氨酸和谷胺酰 氨增加 负氮平衡 血糖升高 1.肝生成增加；2.胰岛素阻抗 脂肪分解代谢增强 供能、产生脂蛋白结合内毒素 脂肪酸合成加速、酮体生成抑制 西京医院胃肠外科 创伤 感染时内分泌的变化 短期饥饿、休克 长期饥饿 创伤 胰 岛 素 胰高糖素 儿茶酸胺 生长激素 西京医院胃肠外科 感染、创伤时的代谢调节 神经内分泌系统： 儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激 素升高 胰岛素正常或稍增高，胰岛素/胰高糖素下降 生理反应 发热 细胞因子 IL-1，IL-2，IL-6，TNF 西京医院胃肠外科 外科病人的营养需求 西京医院胃肠外科 热量需求： 1.根据病人静止能量消耗(REE)及活动情况决定非蛋白 质热量的供给。 补给量TEE(全天总能量消耗）； 维持能量平衡 (1.1-1.3) REE； 应激恢复期 1.5 REE。 2.根据临床经验决定 25-35 kcal/kgBW/d(病人) 供能物质： 1.碳水化合物 占供给能量的50-70% 葡萄糖、甘油、果糖、木糖、山梨醇等。 2.脂肪乳剂 占供给能量的30-50% 脂肪乳、力能等； 外科病人的营养需求 西京医院胃肠外科 葡萄糖供能的优点： 1.节氮的金标准 抑制糖异生、保氮、脂肪分解 2.供RBC、WBC全部能量，供CNS大部能量。 葡萄糖供能的不足： 1.过多补充：肝脂肪变； 血糖17mmol/L 抑制WBC功能。 2.提供热能低(4kcal/g),高渗糖过多则浓度太高； 3.胰岛素用量应随时调整。 葡 萄 糖 西京医院胃肠外科 优点： 1.高热量(9.3kcal/g)，节氮; 2.含大量脂肪酸； 3.充足的胆碱含量； 4.不经肾排泄； 5.与血液渗透压相当，可由周围静脉输入。 副作用 1.发烧、寒战、呕吐、呼吸困难、腰痛等； 2.脂肪摄入过多综合征 肝脾大、凝血机制下降、贫血、WBC、 血小板 、出血、肝功异常等。 安全量： 成人2g/kgBW/d 婴儿4g/kgBW/d 脂 肪 乳 剂 西京医院胃肠外科 氮平衡： 摄入氮(g/d)=输入氨基酸总氮量(g/d)+肠道摄入氮量(g/d); 排出氮(g/d)=尿素氮(g/d)+1.5g(汗液) +2g(其它尿氮） +0.5(粪) 注：未禁食者记入排出氮总量 ； 氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)-尿尿素氮(g/d)+3.5。 氮需要量： 必需量 0.10 g/kgBW/d (相当于蛋白质 0.8 g/kgBW/d)； 安全量 0.25 g/kgBW/d (相当于蛋白质 1.6 g/kgBW/d)。 氨基酸成分：根据机体需要按比例供给 成人 必需氨基酸19-20%； 婴儿 必需氨基酸占40-50%； 适当补充谷氨酰胺（称为组织特殊营养）。 蛋 白 质 西京医院胃肠外科 维生素 1.作用 调整物质代谢、促进生长发育、维持生理功能。 2.体内不能合成或合成很少； 3.临床制剂 维他力匹特(Vitalipid) 10ml/支/d 脂溶性维生素; 水乐维他(Soluvit) 10ml/支/d 水溶性维生素。 无机盐 1.钾、钠、钙、磷、镁、微量元素； K+正常需要量 50mmol； 1.0gN 需 K+3mmol； 100kcal需 K+ 5mmol，磷 2mmol。 2.磷缺乏可出现再灌食综合征(Refeeding syndrome) 3.临床制剂 安达美 (Ademol) 10ml/支/d 微量元素； 格利福斯(Glycophos) 10ml/支/d 磷 制 剂。 维生素、无机盐 西京医院胃肠外科 外科病人营养状况评估 西京医院胃肠外科 营养不良分类 (Types of Malnutrition) 蛋白质缺乏性营养不良 蛋白质-热量缺乏性营养不良 混合型营养不良 西京医院胃肠外科 营养状况的评定营养状况的评定 参数轻度中度重度 体重10-20%20-40% 40% 上臂肌围 80%60-80 80%60-80 1200800-120014;14; 中中/ /长链脂肪乳长链脂肪乳(MCT/LCT): (MCT/LCT): 按重量比物理混合；按重量比物理混合； 结构式中结构式中/ /长链脂肪乳：长链脂肪乳： 两者进行化学重组。两者进行化学重组。 2. MCT2. MCT的代谢特点：的代谢特点： 1) MCT1) MCT快速被脂蛋白脂酶水解，水解速度与快速被脂蛋白脂酶水解，水解速度与 白蛋白、载脂蛋白白蛋白、载脂蛋白 浓度无关；浓度无关； 2) MCT2) MCT水解为水解为MCFA, MCFA, 可直接进入线粒体氧化可直接进入线粒体氧化 供能，而供能，而LCTLCT需经肉毒碱脂酰转移酶进入线需经肉毒碱脂酰转移酶进入线 粒体。粒体。 西京医院胃肠外科 3. MCT3. MCT的优点的优点( (相对于相对于LCT):LCT): 1) MCT 1) MCT水解速度较水解速度较LCTLCT快；快； 2) 2) 在组织中，在组织中，MCTMCT氧化率高，过程简单；再酯化低，氧化率高，过程简单；再酯化低， MCFAMCFA形成的形成的TG2%TG2%。 3) MCT3) MCT生成酮体较多，对机体生成酮体较多，对机体PHPH值影响小；值影响小； 4) 4) 对对TH/TSTH/TS、WBCWBC、 NK NK 、LAKLAK细胞影响小；可增细胞影响小；可增 强机体免疫功能；强机体免疫功能；MCTMCT不会使不会使PGE2PGE2体内升高体内升高; ; 5) 5) 卵磷脂含量低；渗透压更接近生理状态卵磷脂含量低；渗透压更接近生理状态 (272Mosm/L).(272Mosm/L). 4. 4. 用量：用量： 力能力能MCT(MCT(LipovenoesLipovenoes) 1.0-2.0g/kg BW/d ) 1.0-2.0g/kg BW/d 中链脂肪乳中链脂肪乳( (续续) ) 西京医院胃肠外科 v 氨基酸制剂的种类在不断的增加，以适应 不同病种的需要，目前谷氨酰胺的临床研究较 多，它是肠粘膜细胞，纤维细胞，淋巴细胞， 巨噬细胞等生长迅速细胞的主要氨基酸，称之 为组织特需氨基酸；精氨酸添加；3甲基组氨 酸。 西京医院胃肠外科 力肽力肽谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽 ( (DipeptivenDipeptivenAlanylAlanyl-Glutamine-Glutamine ) ) 谷氨酰胺因其溶液的不稳定性，在临床应用方面受到谷氨酰胺因其溶液的不稳定性，在临床应用方面受到 限制。力肽成功地克服了这一不足，从而为临床限制。力肽成功地克服了这一不足，从而为临床TPNTPN的应用的应用 带来更为广阔的前景。带来更为广阔的前景。 力肽的作用：力肽的作用： 1. 1. 改善分解代谢病人的临床预后，降低外科风险、改善分解代谢病人的临床预后，降低外科风险、 减少术后并发症、促进疾病的康复；减少术后并发症、促进疾病的康复； 2. 2. 改善病人的氮平衡，促进蛋白质合成；改善病人的氮平衡，促进蛋白质合成； 3. 3. 维持肠道完整性，预防肠道菌群易位；维持肠道完整性，预防肠道菌群易位； 4. 4. 有效改善免疫功能。有效改善免疫功能。 西京医院胃肠外科 力肽力肽谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽( (续一续一) ) ( (DipeptivenDipeptivenAlanylAlanyl-Glutamine-Glutamine ) ) 力肽的适应症：力肽的适应症： 1. 1. 严重分解代谢疾病：严重分解代谢疾病： 2. 2. 肠道功能失调：肠道功能失调： 烧伤烧伤 炎性肠道病炎性肠道病 创伤创伤 感染性肠炎感染性肠炎 大手术大手术 短肠综合征短肠综合征 骨髓移植骨髓移植 化疗和放疗后化疗和放疗后 急性或慢性感染急性或慢性感染 的肠粘膜损伤的肠粘膜损伤 3. 3. 进展期恶性肿瘤进展期恶性肿瘤 ； 4. 4. 免疫缺陷综合征。免疫缺陷综合征。 西京医院胃肠外科 力肽力肽谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽( (续二续二) ) ( (DipeptivenDipeptivenAlanylAlanyl-Glutamine-Glutamine ) ) 力肽的禁忌症：力肽的禁忌症： 1. 1. 严重肝、肾功能不全者禁用；严重肝、肾功能不全者禁用； 2. 2.代偿性肝功能不全的病人要严密监测；代偿性肝功能不全的病人要严密监测； 3. 3. 在孕妇、婴儿患者无应用经验，不推荐使用。在孕妇、婴儿患者无应用经验，不推荐使用。 用法：用法： 1. 1. 剂量：剂量：1.5-2.0ml/kg BW/d;1.5-2.0ml/kg BW/d; 2. 2. 必须同氨基酸或葡糖液配伍，力肽与载体液体必须同氨基酸或葡糖液配伍，力肽与载体液体 积比为积比为1:5, 1:5, 浓度浓度3.5%3.5%，使用时间，使用时间33周。周。 西京医院胃肠外科 （二）生长激素的研究与应用 应激状态激素分泌紊乱，分解代谢增强。应用合成代 谢激素可以有效改善机体代谢紊乱的状况，如胰岛素、生 长激素的应用。目前生长激素制剂的研究较多，并在临床 广泛使用。其作用有：（代谢调理） 1.促进蛋白合成，加速伤口愈合； 2.抗炎作用； 3.改善术后疲劳综合征； 4.增强营养支持的效果； 5.联合肠外营养、生长抑素，治疗肠瘘； 6.促进肠粘膜上皮细胞再生，改善肠粘膜屏障、 抑制细菌易位等。 西京医院胃肠外科 （三）EN的应用研究 在小肠适应方面EN明显优于TPN。 EN可以维持胃肠道功能，保持肠粘膜完 整性及肠壁酶活性，促进消化酶的分泌，从而 防止肠粘膜萎缩、菌群易位，并且可以改善肿 瘤和手术所致的免疫功能抑制状态，提高细胞 的免疫功能。 西京医院胃肠外科 EN的应用时机提倡早期进行 1. 肠道是外科应激反应的中心器官； 2. 肠源性感染是许多重症疾病发生的主要环节； 3. 早期EN促进肠功能恢复，提高机体的免疫功能等。 基于以上的认识，提倡早期肠内营养： 1. 术后24小时后进行； 2. 空肠喂养； 3. 同时行胃减压； 4. 膳食由等渗、慢速、少量始，逐步增加。 西京医院胃肠外科 增加营养膳食中的纤维素具有许多优点 1. 增强肠蠕动功能，更好的维持回肠、结肠粘膜的 形态和功能，尤其是其酵解产物短链脂肪酸 (SCFA)在其中的作用； 2. 通过SCFA可促进结肠水、钠重吸收，预防腹泻 ； 3. 可以改善和治愈某些疾病，如动脉