妇产科学第八版-配套课件-宫颈肿瘤

宫颈肿瘤 韩晓兵 2016.11 概况 包括良性肿瘤宫颈肌瘤等 恶性肿瘤宫颈癌 2016/11/152 宫颈癌概况 最常见的妇科恶性肿瘤之一 全球187国家：1980年378,000例；2010年454,000例，死亡20万 2012年全球新增病例：528,000；死亡：266,000 2016年美国新增病例：12,990；死亡：4120 85%发生于发展中国家 女性：第二（发展中国家）、第十（发达国家）常见恶性肿瘤 女性肿瘤致死原因：第二位（发展中国家），发达国家前十以外 美国：近几十年发病率持续下降筛查、癌前病变治疗 宫颈癌概况 中国：15,0000/年， 中、西部高发； 发生率15/10万，仅次于智利; 目前宫颈癌患者约40万人， 居女性生殖道肿瘤首位; 死亡率为11.34%， 居女性癌症死亡率第二位. 2016/11/154 HPV感染与子宫颈癌 已经发现超过 100+ HPV 约40+种能够感染宫颈 而其中有半数和宫颈上皮内瘤变及宫颈癌有关 Classification of HPV Types by Oncogenic Risk HPV subtypes Risk category 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 69, and 82. High 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, and 81 Low 德国病毒学家Hausen 证实高危HPV是宫颈 癌的首要病因而获 2008年诺贝尔医学奖 人类乳头状病毒与宫颈癌 高危型人类乳头状病毒(HPV) 持续感染 宫颈癌 病因与危险因素 持续human papilloma virus （HPV）感染最重要因素 高危型HPV E6 E7 通过灭活P53，RB致病 慢性HPV感染率：高发病率国家 1020% 低发病率国家 510% 吸烟 产次、早年分娩 STD史 早年性交、性伴侣多 长期免疫抑制 ：免疫抑制剂、HIV 宫颈癌防治的进步与挑战 1943年Dr. George Papanicolaou率先开展细胞学 筛查Papanicolaou smear (or Pap smear or Pap test)巴氏涂片可发现癌前病变与宫颈癌 美国宫颈癌发病率： 1950-1970 下降70% 1970-2000 下降50% 约50%宫颈癌患者从未接受筛查 约10%宫颈癌患者5年未进行筛查 近5年来美国每年新发病例约12000，死亡 4000 通过筛查及时发现癌前病变是重要措施 2016/11/1512 HPV 持续感染与疾病进展 Schiffman M et al. JNCI J Natl Cancer Inst 2011;103:368- 383 Published by Oxford University Press 2011. 子宫颈上皮内瘤变 Cervical Intraepithelial Neoplasia 2016/11/1514 概况 宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)：与宫颈浸润癌密切相关的一组 宫颈病变 HPV感染 与性活跃、吸烟、性生活过早(56%-12% 随访12-24月后 CIN 1 的治疗 随访 风险：已存在未被检出的癌 病人失访或不按时随诊 治疗：多点病变、无生育要求、大病灶或病变持 续12月以上 方法：LEEP、冷冻、CO2激光 特定人群CIN 1 的治疗 青春期：随访，每年进行细胞学检查，如细胞学 检查结果加重HSIL阴道镜检 妊娠期：随访 CIN 2,3 的治疗 组织病理学区分CIN2、CIN3及原位癌重复性 不好 ASCCP指南建议达到CIN2则应予治疗 初始治疗：在满意的阴道镜检前提下切除或物 理治疗均可 复发及阴道镜检不满意者则应切除病变 CIN 2,3 治疗后的随访 治疗后6、12月HPV检测及细胞学检查 HPV+ 或 连续细胞学报告ASCUS及以上病变， 应在阴道镜下进行宫颈管取样 如HPV -， 或连续2次细胞学检查无异常则进入 常规筛查 复发及持续CIN2,3子宫切除或诊断性切除病 变 妊娠期CIN的治疗 与非孕期发生CIN的风险相同 妊娠期宫颈细胞学阴道镜分析的困难：鳞状上皮 化生加速、血管分布增加、蜕膜化可出现强烈的 醋白改变等 妊娠期CIN自然逆转率高？活跃的鳞状上皮化生 难与低度CIN区分？ ECC禁忌 妊娠期CIN的治疗 妊娠期对高级别上皮内病变保守处理是安全的，产 后随诊至关重要 定期复查，间隔不超过12周 如病变加重、或细胞学检查可疑为癌，则重复活 检 产后6周内应复查细胞学检查 AIS相关问题 AIS 发病率远低于CIN2,3：美国 1.25/100000； CIS则为 41.4/100000； 但AIS发病率上升较快； 平均发病年龄约为35岁，比浸润性腺癌年轻10-20 岁； 细胞学检查对发现AIS敏感性低，23-72% 可能原因：宫颈管取材不够； 少见，细胞学家不熟悉 与鳞状上皮异常同时存在而忽 略 挑战和争议： AIS与CIN相比，在阴道镜下的变化小，不易确定 病变范围，且缺乏广泛接受的病变特征定义； ECC发现AIS阳性率仅约40%； 病变常向颈管延伸，不易完全切除； 病变可呈跳跃性，切缘阴性可能是假像 AIS相关问题 诊断性切除约8%有残留病变 部分研究提示LEEP较冷刀切除更容易有残留病变 无生育要求者以子宫切除为宜 有生育要求者可保留子宫，如切缘阳性可再次性 局部病变切除 长期随访：HPV DNA，细胞学，阴道镜下宫颈管 取样 宫颈癌 Cervical Cancer 韩晓兵 2016.11 Pathology 鳞癌(Squamous cell carcinoma)：80% 腺癌(Adenocarcinoma)：15%20% 腺鳞癌(adenosquamous carcinoma) Small cell carcinomas /small cell neuroendocrine tumors 其他罕见类型 Pathology 巨检: 1)外生型 2)内生型 3)溃疡型 4)颈管型 镜检 微小浸润癌：指在原 位癌基础上镜检发现 小滴状、锯齿状癌细 胞团突破基底膜，浸 润间质。 浸润癌 转移途径 直接蔓延 最常见，癌组织局部浸润，向邻近 器官及组织扩散。 淋巴转移 包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、 髂外、髂总、骶前淋巴结；二级组包括腹股沟 深浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。 血行转移 极少见，晚期可转移至肺、肝或骨 骼等。 宫颈癌的FIGO(2009)临床分期 I期 宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略） IA 镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为IB IA1 间质浸润深度IA2 IB1 肉眼可见癌灶最大径线4cm IB2 肉眼可见癌灶最大径线4cm II期 肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA 无宫旁浸润(肉眼可见癌灶最大径线4cm IIA1, 4cm IIA2) IIB 有宫旁浸润 III期 肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功 能 IIIA 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 IIIB 肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能 IVA 肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和/或超出真骨盆 IVB 远处转移 临临 床床 分分 期期 宫颈癌宫颈癌I I期期 IA IA1 IA2 宫颈癌宫颈癌I I B B 期期 IB1 IB2 IB1IB1临床可见癌灶最大直径临床可见癌灶最大直径 4CM4CM IB2IB2临床可见癌灶最大直径临床可见癌灶最大直径 4CM4CM 宫颈癌宫颈癌IIII期期 癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。 癌累及阴道，但未达阴道下癌累及阴道，但未达阴道下1/31/3 IIA IIA 无宫旁浸润无宫旁浸润 IIB IIB 有宫旁浸润有宫旁浸润 II IIA A II IIB B 宫颈癌宫颈癌IIIIII期期 癌肿扩散盆壁和癌肿扩散盆壁和( (或或) ) 累及阴道下累及阴道下1/31/3 IIIIII A A 无宫旁浸润无宫旁浸润 IIIIII B B 有宫旁浸润有宫旁浸润 IIIIII A A IIIIII B B 宫颈癌宫颈癌IVIV期期 IVIV A A IVIV B B 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱或直肠粘膜癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱或直肠粘膜 远处转移如肺、脑等远处转移如肺、脑等 临床表现 症状： (1)阴道流血：早期多为接触性出血；晚期为不规则阴道流血。 (2)阴道排液：多数患者阴道有白色或血性、稀薄如水样或米泔状 、有腥臭排液。 (3)晚期症状：根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频 、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引 起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等 全身衰竭症状 临床表现 体征： 微小浸润癌可无明显病灶，宫颈光滑或仅为柱 状上皮异位。 外生型宫颈可见息肉状、菜花状赘生物，常伴 感染，质脆易出血； 内生型表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大； 晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭 阴道壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁变硬 ； 双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、 结节状、质硬或形成冰冻盆腔状。 诊断 1宫颈刮片细胞学检查 2宫颈碘试验 3阴道镜检查 4宫颈和宫颈管活组织检查 5宫颈锥切术 ： 冷刀切除（CKC）、环形电 切除(LEEP) 6. 确诊后根据具体情况选择胸部X线摄片、静 脉肾盂造影、膀胱镜检查、直肠镜检查、B型 超声检查及CT、MRI、PET等影像学检查。 细胞学检查细胞学检查 ThinPrep3000ThinPrep3000 阴道镜检查阴道镜检查 + +活组织检活组织检 鉴别诊断 宫颈良性病变：宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、 宫颈子宫内膜异位症和宫颈结核性溃疡等； 宫颈良性肿瘤：宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、 宫颈乳头瘤等； 其他宫颈恶性肿瘤：原发性恶性黑色素瘤、肉瘤 及淋巴瘤、转移性癌等。 处理 根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况 、医疗技术水平及设备条件等，综合考虑制定适 当的个体化治疗方案。 采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方 案。 处理手术 适用于早期宫颈癌（Iaa期）患者 Ia1期：全子宫切除术； Ia2期：改良根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术； Iba期：根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，髂总淋巴结 有癌转移者，作腹主动脉旁淋巴切除或取样。 年轻患者卵巢正常可保留。 对要求保留生育功能的年轻患者，Ia1期可行宫颈锥形切除术；Ia2 Ib1期、肿瘤直径2 cm 60% ， 4 cm 40%. Depth of Invasion. Lymph-Vascular Space Invasion (LVSI). 有争议 Cervical Cancer in Pregnancy 孕期最常见的妇科恶性肿瘤, 1 /1,200 to 1 /2,200 pregnancies 诊断：症状与诊断方法同非孕期重视阴道出 血的排查 评估：双合诊困难，MRI 治疗：IA-胎儿成熟后，阴道分娩者产后6周手术 ，剖宫产者同时手术或术后4-6周手术；不足20周 应放弃妊娠及时治疗 预后较好合并妊娠者多为I期 Cervical Hemorrh