肾性贫血治疗指南 8.1_ppt课件

肾性贫血治疗指南 铁剂的应用 American Journal of Kdiney Diseases 2006;47,S58-70. 前言 本版指南 由美国国家肾脏基金会 (National Kidney Foundation)编写 在1997年,2000年版本 基础上修订而成 发表于2006年American Journal of Kidney Diseases杂志 名词缩写 CKD:慢性肾脏疾病 ESA:红细胞生成刺激剂 HD-CKD:进行血液透析的慢性肾病 ND-CKD:未进行透析的慢性肾病 PD-CKD:进行腹膜透析的慢性肾病 TSAT:转铁蛋白饱和度 CHr:网织红细胞血红蛋白含量 RCT:随机对照研究 内容 CKD贫血概述 CKD贫血铁剂治疗指南 铁代谢状况评价 铁剂治疗目标 铁剂给药途径 铁剂过敏反应 总结 CKD贫血诊断标准 成年男性 100ng/ml TSAT20% 铁剂治疗目标:血清铁蛋白上限 如果血清铁蛋白500ng/ml, 尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗 没有RCT比较血清铁蛋白超过与低于500ng/ml的 疗效和安全性 几乎没有研究评价血清铁蛋白500ng/ml时的铁 剂疗效 没有研究提供血清铁蛋白目标500ng/ml的安全 性资料 大量资料表明,血清铁蛋白500ng/ml患者的组织 铁储备正常或者超过正常水平 铁剂给药途径 铁剂给药途径:HD-CKD患者 对于HD-CKD患者 “最佳铁剂给药途径为静脉” HD-CKD 口服铁剂 VS. 安慰剂:疗效相当 治疗后Hb水平g/dl 三项RCT研究比较口服铁剂vs. 安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效: 口服铁剂组的Hb水平未显著高于安慰剂组(P=NS) HD-CKD 口服铁剂 VS. 安慰剂:疗效相当 三项RCT研究比较口服铁剂vs.安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效: 口服铁剂组的ESA剂量未显著低于安慰剂组(P=NS) 平均ESA剂量IU/kg/16wk 平均ESA剂量IU/次* *ESA剂量至少保持稳定达8周。 口服铁剂组安慰剂组 HD-CKD 静脉铁剂 VS. 口服铁剂 三项RCT比较口服 vs. 静脉铁剂治疗HD-CKD患者的疗效 研究概况 HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂 静脉铁剂显著提高Hb水平 治疗后Hb水平g/dl *差异均具有 统计学显著性 * HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂 静脉铁剂显著降低ESA剂量 平均ESA剂量IU/kg/16wk 平均ESA剂量IU/次* 静脉铁剂组口服铁剂组 * *差异均具有统计学显著性 *P=NS HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂 三项随机对照研究结果的总结 铁剂给药途径:ND-CKD/PD-CKD患者 对于ND-CKD、PD-CKD患者 “静脉或者口服铁剂均可” ND-CKD:静脉铁剂 VS. 口服铁剂 4项RCT比较口服vs. 静脉铁剂治疗ND-CKD患者疗效: 研究概况:存在诸多局限性和缺陷 *2项研究IV铁剂组Hb水平显著提高, 1项研究没有显著提高；只有1项研究 评价了ESA剂量的改变 *4项研究之间存在下列方面 存在显著差异 1)ESA用法、应用时机以及是否 对ESA使用进行校正 2)铁剂的应用时机、剂量 3)基线时贫血的严重程度 *缺乏口服铁剂与安慰剂疗效对 比的研究数据 ND-CKD:静脉铁剂 VS. 口服铁剂 研究结果总结:静脉铁剂可能更有益 PD-CKD:静脉铁剂 VS. 口服铁剂 PD-CKD患者不存在透析相关的失血 指南制订小组认为PD-CKD患者更类似于ND-CKD患者, 适用于ND-CKD的治疗推荐亦适用于PD-CKD患者 关于PD-CKD患者的研究 没有RCT在PD-CKD患者中比较静脉铁剂与口服铁剂的疗效 PD-CKD患者类似于 HD-CKD? 或是ND-CKD? 还是不同于任何一种？ 铁剂过敏反应 临床应用的静脉铁剂 右旋糖酐铁 非右旋糖酐铁 蔗糖铁 葡萄糖酸铁 静脉铁剂的不良事件概况 各种剂型的静脉铁剂均存在不良事件 不良事件的发生原因仍不完全明确 免疫反应 l肥大细胞介导的类似过敏反应的临床综合征 游离铁反应 l铁剂释放具有生物活性的未结合铁,导致氧化应激 或低血压 铁剂不良事件评价:研究类型 不良事件发生率取决于研究的设计模式和严谨性 用药后的直接观察不良反应的双盲对照研究 前瞻性非对照临床研究 回顾性研究 采用病例记录或大型数据库 药物监测研究 采用国家强制性报告数据库 铁剂不良事件评价:存在问题 缺乏判断铁剂相关不良事件的统一标准 缺乏区分过敏和非过敏反应的方法 前瞻性、回顾性、药物监测研究均存在偏倚 开展随机对照研究不现实(不良事件发生率低) 各种剂型的铁剂安全性比较仍然依赖于 回顾性分析 大型医疗数据库分析 药物监测研究 铁剂的不良事件发生率:右旋糖酐铁 *严重不良事件定义: McCarthy 2000:发生喘鸣、呼吸困难的可疑过敏反应； Walters 2005:透析同日需静脉给予肾上腺素、皮质激素、抗组胺药 首次接受右旋糖酐铁治疗患者的不良事件发生率 铁剂的不良事件发生率:葡萄糖酸铁 首次接受葡萄糖酸铁治疗患者的不良事件发生率 *严重不良事件定义: 药物不耐受,包括过敏反应、低血压、寒颤、背痛、恶心、呼吸困难/胸痛、面部潮红、皮疹、皮肤卟啉症、 需静脉给予肾上腺素、皮质激素、抗组胺药的不良事件 铁剂的不良事件发生率:蔗糖铁 首次接受蔗糖铁治疗患者的不良事件发生率 *严重不良事件定义: Aronnff 2004:任何致命或危及生命、导致住院或延长住院时间、功能障碍、研究者认为给患者造成了严重危害的事件； Blaustein 2003:未明确定义,没有不良事件需要静脉用药或者住院治疗 Charytan 2004:低血压、喘鸣、气短、高血压、过敏反应、胸闷 铁剂过敏反应发生率:药物监测研究 过敏反应事件数/10万剂/年 % 葡萄糖酸铁右旋糖酐铁 美国和欧洲药物监测研究数据库显示,1976-1996年: 葡萄糖酸铁和右旋糖酐铁 的过敏反应发 生率相当 葡萄糖酸铁过 敏反应的死亡率显著低于右旋糖酐铁 ,P200ng/ml TSAT20%,或者CHr29pg ND-CKD和PD-CKD 血清铁蛋白100ng/ml TSAT20% 血清铁蛋白上限,如果血清铁蛋白水平500ng/ml 尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗 是否给予静脉铁剂治疗的决策应当权衡ESA治疗反应、Hb 水平以及患者临床状况而定 成人CKD贫血治疗