医学课件慢性乙肝实验室检测及临床意义

慢性乙肝实验室检测及临床意义 李 刚 中山大学附属第三医院传染病科 1 血清酶检测 血清丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase， ALT）：是目前临床上反映肝细胞功能的 最常用指标。急性肝炎时ALT明显升高 ，黄疸出现后ALT开始下降；慢性肝炎 和肝硬化时ALT轻度或中度升高或反复 异常；重型肝炎患者可出现ALT快速下 降，胆红素不断升高的酶、胆分离现象 ，提示肝细胞大量坏死。 1 血清酶检测 天门冬氨酸转氨酶(asparate aminotransferase， AST) ：特异性较ALT低。此酶在心肌含量 最高，依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在 肝病时血清AST升高，当病变持久且较 严重时，线粒体中AST释放入血流，其 值可明显升高。急性肝炎时如果AST持 续在高水平，有转为慢性肝炎的可能。 AST/ALT： 急性肝炎时AST/ALT常小于1，慢性 肝炎和肝硬化时AST/ALT常大于1。比值 越高，则预后愈差，病程中AST/ALT比 值降低，提示未损及肝细胞线粒体，预 后较佳。 碱性磷酸酶：当肝内或肝外胆汁排泄 受阻时，血清ALP活性升高。 谷氨酰转肽酶：肝炎和肝癌患者可 显著升高，在胆管阻塞的情况下更明显 ，-GT活性变化与肝脏病理改变有良好 的一致性。 乳酸脱氢酶：肝病时可显著升高。 胆碱酯酶：其活性降低提示肝细胞已 有较明显损伤，其值愈低，提示病情愈 重。 2 血清蛋白： 主要由白蛋白（A），1，2， 及球蛋白组成。前4种主要由肝细胞合 成，球蛋白主要由浆细胞合成。在急 性肝炎时，由于白蛋白半衰期较长，约 21天，以及肝脏的代偿功能，血清蛋白 质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度 以上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白 下降，球蛋白升高，白/球（A/G）比 例下降甚至倒置。 3 胆红素： 急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红 素升高，活动性肝硬化时亦可升高且消 退缓慢，重型肝炎常超过171mol/L。 一般情况下，肝损程度与胆红素含量呈 正相关。直接胆红素在总胆红素中的比 例尚可反映淤胆的程度。 4 凝血酶原活动度（PTA）： PTA高低与肝损程度成反比。PTA40 是诊断重型肝炎的重要依据，PTA亦是 判断重型肝炎预后的敏感指标。 对照-(对照 0.6) PTA= 100% 样本-(对照 0.6) 5 血氨： 肝衰竭时清除氨的能力减退或 丧失，导致血氨升高，常见于重型 肝炎，肝性脑病患者。 6 血常规： 急性肝炎时白细胞稍低或正常 ，淋巴细胞相对增多，偶可见异 型淋巴细胞。重型肝炎时白细胞 可升高，红细胞下降，血红蛋白 下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢进 者可有血小板、红细胞、白细胞 减少的“三少”现象。 7 尿常规： 尿胆红素和尿胆原的检测是早 期发现肝炎的简易有效方法，同时 有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性 黄疸时两者均阳性，溶血性黄疸时 以尿胆原为主，梗阻性黄疸以尿胆 红素为主。妊娠急性脂肪肝患者尿 胆红素常阴性，有助于与妊娠急重 型肝炎鉴别。 8 电解质 重型肝炎常见低K+、低Na+，低 Cl-，亦可有低Ca2+、低Mg2+、低P2- 等。肝肾综合征时可出现高K+。 9 血糖 超过40重型肝炎患者有血糖 降低，临床上应注意低血糖昏迷与 肝性脑病的鉴别。 10 血浆胆固醇 60-80的血浆胆固醇来自肝 脏，肝细胞严重损伤时，胆固醇 在肝内合成减少，故血浆胆固醇 明显下降，胆固醇愈低，预后愈 险恶。梗阻性黄疸时胆固醇升高 。 11 补体 当肝细胞严重损害时，补体合成 减少。临床检测CH50和C3补体对预后 有评估作用。 12 甲胎蛋白（AFP） HBV和HCV感染与肝细胞癌（HCC） 的发生有明显相关性，AFP含量的检 测是筛选和早期诊断HCC的常规方法 。肝炎活动和肝细胞修复时AFP有不 同程度的升高。应进行动态观察。急 性重型肝炎AFP升时，提示有肝细胞 再生，为预后良好的标志。 13 胆汁酸 血清中胆汁酸含量很低，当肝 炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对 胆红素和胆汁酸的运转系统不同， 检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和 高胆红素血症。 14 肝纤维化指标 一些检测项目已在临床上应用 ，如型前胶原肽、型胶原，层 连蛋白、透明质酸、脯氨酰羟化酶 等，对肝纤维化的诊断有一定参考 价值，但缺乏特异性。 15 影像学检查 B型超声波有助于鉴别阻塞性黄疸、 脂肪肝及肝内占位性病变。对肝硬化有 较高的诊断价值，能够反映肝脏表面变 化，门静脉、脑静脉直径，脾脏大小， 胆囊异常变化，腹水等。彩色超声波尚 未可观察到血流速度。在重性肝炎中可 动态观察肝脏大小变化等，CT的应用价 值基本同B型超声波，但其有损伤性和价 值昂贵，如应用增强剂，可加重病情。 16 肝活检病理检查 其意义包括对病毒性肝炎作出 病理诊断，对不典型病例作出明确 判断，有助于治疗效果评价及观察 预后转归，还可从组织中检测病原 标志以明确感染。 17 病原学检查 HBV基 因 及 编 码 蛋 白 乙型肝炎 HBsAg与抗HBs HBsAg在感染HBV两周后即可阳性 。只要HBsAg阳性就可诊断HBV感染，阴 性则不能排除HBV感染。 抗HBs为保护性抗体，阳性表示对 HBV有免疫力。低滴度应注意假阳性。 乙型肝炎 HBsAg与抗HBs HBV感染后可出现HBsAg和抗HBs同时阴性 ， 即所谓窗口期，此时HBsAg已消失，抗HBs仍 未产生，少部分病例始终不产生抗HBs。 HBsAg和抗HBs同时阳性可出现在HBV感染 恢复期，此时HBsAg未消失，抗HBs已产生； 另一情形是S基因区发生变异，野生株抗HBs 不能将其清除；或抗HBs阳性者感染了免疫逃 避株 HBsAg 常用ELISA法检测。 目前HBsAg诊断试剂质量较高， 灵敏度可达0.2ng/L。从全国 室间质控评价结果显示，阳 性标本检出率达到或超过98。 HBsAg滴度越高，HBeAg、 HBV DNA阳性的可能性越大。 血液与肝组织的HBsAg含量并不完 全相关 HBsAg阳性就可诊断 HBV现症感染吗？ 为什么血清HBsAg阴性不能排除HBV感染？ 检测试剂不够敏感。 Abbott试剂盒由ad亚型抗体和抗原制备， 对ay亚型的灵敏度较低。 S基因变异（抗原性发生改变）。 X基因变异（转录受抑制）。 重叠HCV感染（干扰HBsAg合成）。 HBsAg抗原性 aa124-147 HBsAg共同决定簇“a” aa122 确定HBsAg亚型d/y， 赖氨酸/精氨酸 aa160 确定HBsAg亚型w/r， 赖氨酸/精氨酸 能导致HBsAg阴性的S区变异 aa124 半胱氨酸 酪氨酸 aa129 谷氨酸 天冬氨酸 aa131 苏氨酸 天冬氨酸 aa131 蛋氨酸 苏氨酸 aa122-124 插入氨基酸 前S1/S2部分缺失 如何诊断血清HBsAg阴性的HBV感染？ 提高检测敏感性 采用针对变异抗原的检测试剂 HBV DNA的检测 组织中标志物的检测 提高检测HBsAg敏感性方法 Aoki基于电子旋转共振技术的 HBsAg EIA方法，检测HBsAg中稳定 的氮氧基因。在30例HBsAg阴性样 本中，检出11例阳性。 抗HBs阳性就万无一失了吗？ 低滴度应注意假阳性 单一抗HBs阳性HBV DNA检出率0-11.8%： 先后感染了不同的HBV亚型 S基因变异 X基因变异 抗HBs阳性HBV DNA阴性 并不排除肝细胞内HBV的存在 HBsAg与抗HBs共存 可出现在HBV感染的恢复期，此时 HBsAg未消失，抗HBs已产生，大部 分归功于检测敏感性的提高。 S基因发生变异，野生株抗HBs不能将 其清除； 抗HBs阳性者感染了不同亚型HBV或 免疫逃避株。 基因变异导致HBsAg与抗HBs共存 aa126 苏氨酸 丝、异亮氨酸 aa141 赖氨酸 谷氨酸 aa145 甘氨酸 精氨酸 前S1 nt3025-3154缺失 乙型肝炎 HBeAg与抗HBe HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有 较强的传染性。HBeAg消失而抗HBe产生 称为血清转换。抗HBe阳转后，病毒复制 多处于静止状态，传染性降低。长期抗 HBe阳性者并不代表病毒复制停止或无传 染性，研究显示20%50%仍可检测到HBV DNA，部分可能由于前C区基因变异，导 致不能形成HBeAg。 HBeAg 是重要的免疫耐受因子，大部分情 况下其存在表示患者处于高感染低 应答期。 HBeAg与HBV DNA有良好的相关 性。 阳性标本检出率90左右。 HBeAg水平与HBV DNA的关系 HBeAg 134PEIU/L, HBV DNA 6.931.03e。 HBeAg 0.28134PEIU/L, HBV DNA 5.581.84e 。 HBeAg阴性/抗HBe阳性 ，HBV DNA阳性HBV感染是 否均由前C区变异导致？ HBeAg阴性/抗HBe阳性，HBV DNA阳性 基因变异 HBV低水平复制 重叠HCV感染。 基因变异导致HBeAg阴性/抗HBe阳性， HBV DNA阳性HBV感染 前C区1896位G A，形成终止密码， HBeAg合成终止。 前C区缺失或插入变异，改变HBeAg 的抗原性，常规试剂检测阴性。 C区变异，导致HBeAg的抗原性改变。 C基因启动子点突变或起始密码点突变 。 X区变异使mRNA转录受抑制，导致 HBeAg合成减少，甚至难以检出。 HBeAg阴性/抗HBe阳性，HBV DNA 阳性HBV感染 HBV DNA水平一般较低。 90%以上由于nt1896位突变引起。 多发生于D型HBV。 HBeAg与抗HBe共存 血清转换过程中。 检测敏感性提高。 野生株与变异株同时存在。 乙型肝炎 HBcAg与抗HBc HBcAg阳性表示血清中存在Dane颗粒， HBV处于复制状态，有传染性。抗HBc IgM是 HBV感染后较早出现的抗体，绝大多数出现在 发病第一周，多数在6个月内消失。高滴度的 抗HBc IgM对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝 炎急性发作有帮助。单一抗HBc IgG阳性者可 以是过去感染，因其可长期存在；亦可以是 低水平感染，特别是高滴度者。 抗HBc阴性的HBV感染 免疫耐受。 检测试剂原因，目前试剂准确性 约85%。 C区突变。 检测HBV-M水平有无意义？ HBsAg水平与HBeAg及HBV DNA 。 抗HBs水平与是否注射疫苗。 HBeAg水平与HBV DNA。 与抗病毒治疗。 抗HBc水平与现症感染。 血液中HBV-M水平是否与肝组织中HBV -M水平成正比关系？ 乙型肝炎 HBV DNA 病毒复制和传染性的直接标志。HBV DNA 定量对于判断病毒复制程度，传染性大小， 病毒药物疗效等有重要意义。HBV DNA检测方 面，还有前C区变异、S区变异和多聚酶基因 YMDD变异等检测。 HBV DNA拷贝数乙肝病毒载量 为什么建议每个病人都要进行 HBV DNA检测？ HBV DNA检测的临床意义 诊断方面： HBV DNA是HBV存在最直接的依据 HBV DNA是HBV复制的标志 HBV DNA是患者具有传染性的标志 HBV DNA检测的临床意义 对HBV-M起补充作用： HBeAg()/ 抗HBe()乙型肝炎 （前C区变异） HBsAg()乙型肝炎 （S区变异） 低水平感染 单项抗HBc()乙型肝炎 HBV DNA检测的临床意义 疗效判断： HBV DNA是目前判断乙肝抗病毒药 物疗效最敏感的指标 预后判断 HBV DNA水平与病情有一定的关系 HBV DNA检测的临床意义 调查表明并不是所有“大三阳”的病 人都处于HBV复制期，具有传染性； 也不是所有“小三阳”的病人HBV都无 复制。因此，要准确知道HBV是否处 于复制状态，最准确的方法还是通过检 测HBV DNA来决定。 HBV DNA检测方法 斑点杂交（基本淘汰） 定性PCR（基本淘汰） 定量PCR（主流） 基因芯片（将来） HBV DNA检测方法的比较 斑点杂交 PCR 定量PCR 敏感性 105 102 102 特异性 高 稍低 高 重复性 好 稍差 好 定量范围 4 6 6 简便 较繁琐 简便 简便 安全性 好 好 好 设备 便宜 稍贵 昂贵 技术要求 低 高 高 检测价格 低 中 高 基因芯片与HBV DNA定量检测HBV结果比较 基因芯片 阳性 阴性 阳性 19 4 HBV DNA定量 阴性 2 15 符合率为85%(34/40)，芯片检出率为 82.61%(19/23), 假阳性率为11.76%(2/17). 基因芯片与HCV RNA定量检测HCV结果比较 基因芯片 阳性 阴性 阳性 7 5 HCV RNA定量 阴性 1 27 符合率为85%(34/40)，芯片检出率为 58.33%(7/12), 假阳性率为3.57%(1/28)。 基因芯片与错配PCR检测YMDD变异株结果比较 基因芯片 阴性 YMDD YVDD YIDD 混合 错 阴性 3 0 0 0 0 配 YMDD 1 3 1 1 2 PCR YVDD 1 2 5 0 0 YIDD 0 0 0 0 1 混合 0 0 0 0 0 5份芯片检测的标本与DNA序列测定结果一致 为什么建议每个病人都要进行 HBV DNA检测？ 从HBV DNA与HBV-M的关系中可得到解答 我科1474例 HBV-M与HBV DNA结果分析 HBsAg HBeAg HBcAb HBsAb HBeAb 例数 HBV DNA(+) 例数(%) 1 + + + - - 603 520（86.2） 2 + - + - + 465 163（35.1） 3 + + - - - 19 18（94.2） 4 + - + - - 216 88（40.7） 5 + - - - + 5 3（60） 6 - - + + + 20 1（5） 7 - - + + - 27 1（3.7） 8 - - + - + 24 2（8.0） 9 - - - + + 1 0（0） 10 - - - + - 56 2（3.6） 11 - - + - - 26 3（11.5） 12 + + + + - 2 2（100） 13 - - - - - 10 0（0） 合计 1474 803 HBV-M与HBV DNA关系 本科 四川 湖南 解放军 南方医院 “ 大三阳” 86.2 85.0 87.3 94.38 93.4 “小三阳” 35.1 20.3 25.6 27.3 83.8 “ 小二阳” 40.7 27.6 48.8 38.56 80.5 抗HBc 11.5 10.8 39.3 抗HBs 3.6 0 9.7 0 三抗体阳 5.0 1.1 10.0 全阴 0 4.0 调查总例数 1474 2828 814 838 773 HBV DNA阳性率 HBsAg和HBeAg均阳性而HBV DNA阴性 可能有以下原因： (1) 干扰素或拉米夫定等治疗后病毒复制 受抑制。 (2) PCR所用引物相应的DNA序列发生 突变，此引物与突变DNA不能配对结 合。 (3) 病毒DNA整合于宿主肝细胞染色体 而 血中游离HBV DNA很少或缺乏。 乙型肝炎 组织中HBV标志物的检测 可用免疫组织化学方法检测肝组织 中HBsAg、HBeAg的存在及分布；原位杂 交或原位PCR方法检测组织中HBV DNA的 存在及分布。除可判定病毒是否处于复 制状态外，对血清中HBV标志物阴性病人 的诊断有一定意义。 有关YMDD变异株的检测 YMDD变异 YMDD 酪氨酸蛋氨酸天门冬 氨酸天门冬氨酸。如发生YMDD变异 ，则其中的蛋氨酸（M）突变为异亮氨 酸（isoleucine，I）或缬氨酸（valine ，V）形成YIDD变异株或YVDD变异株 。 YMDD位于HBV多聚酶的关键功能区。 有关YMDD变异株的检测 拉米夫定治疗后HBV DNA复 阳是否均由YMDD变异引起？ 如果是，不用检测YMDD，只 需检测HBV DNA即可。 有关YMDD变异株的检测 我科7例出现耐药性的患者 中，6例发现有YMDD变异。提示 耐药性的发生主要是由于YMDD变 异所造成，但可能存在YMDD变异 以外的其他因素。 有关YMDD变异株的检测 Alleb报道20例拉米夫定治疗 后耐药病例，所有均存在YMDD变 异。 Gane报道8例拉米夫定治疗 后耐药病例，所有均存在YMDD变 异。 有关YMDD变异株的检测 自然条件下存在YMDD变异株。 我科发现一例。 Kobayashi报道18例ALT正常 HBV无症状感染者中，5例拉米夫 定治疗前为YMDD变异株。 有关YMDD变异株的检测 既然自然条件下存在YMDD变 异株，拉米夫定治疗前是否应进行 YMDD变异株的检测？ 有关YMDD变异株的检测 YIDD可能是YMDD 突变为 YVDD的中间产物，是否意味着检 测时应区分YIDD变异株还是YVDD 变异株？ 甲型肝炎 抗HAV IgM：在发病后数天即可阳性 ，36月转阴。是早期诊断甲型肝炎最 简便而可靠的血清学标志。 抗HAV IgG：出现稍晚，于23个月 达到高峰，持续多年或终身。抗HAV IgG阳性表示受过HAV感染。属于保护性 抗体，具有免疫力的标志。 丙型肝炎 抗HCV IgM和抗HCV IgG：HCV抗体不 是保护性抗体，是存在HCV感染的标志 。抗HCV IgM在发病后即可检测到，一 般持续13个月。如果抗HCV IgM持续 阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性 。低滴度抗HCV IgG提示病毒处于静止 状态，高滴度提示病毒复制活跃。 丙型肝炎 HCV RNA HCV RNA阳性是病毒感染和复制的直 接标志。HCV RNA亦可定量，定量测定 有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗 的选择及疗效评估等。 有关丙型肝炎的病原检测 为什么要同时检测抗HCV及 HCV RNA？ 抗病毒治疗的要求。 防止漏