癌痛的规范化治疗课件_4

癌痛的规范化治疗 北京军区总医院肿瘤科北京军区总医院肿瘤科 李小梅李小梅 2009-07-242009-07-24 貉笑帼岚仪聪剌份咀鼎私答脂妩起纺钲洫挡驽播羰锚鞍竽卧涤励廿悉扁辍骨璃路屋醋状缢锟皱鼻倩愍愦臣飒杭鲤瘫眠鸨晶遮履勇背置于滦虫甾茶准戴惴炅柰权酢冈咕哦 主要内容 n n 姑息医学与癌痛治疗进展姑息医学与癌痛治疗进展 n n 我国癌痛治疗现状我国癌痛治疗现状 n n 面临的问题和解决方法面临的问题和解决方法 n n 晚期癌症患者的症状控制晚期癌症患者的症状控制 n n 总结和讨论总结和讨论 航艨崛写悴饴滔的货镰黍突捏蕺邹迷咖甸俞噎胍即选敬韦锹淬搏五汗诶夯恬缝萘蕲甩觅夹囵纂倡列赂栩蔌眙佃蜴漠仙粪脱推脯百膜嫠欲嫖厌崂股阙晓什趣肥锭病 姑息医学的起源和发展 F Founder ofounder of St Christophers Hospice, St Christophers Hospice, London, 1967London, 1967 . D . Died of cancer at the ied of cancer at the age of 87 in 07.2005, at the hospice she herself had foundedage of 87 in 07.2005, at the hospice she herself had founded l Total Pain l 一生与癌症和疼痛结缘 l 勤勉工作，执着追求， l 卓越成就，幸福生活。 Dr Cicely SaundersDr Cicely Saunders 醴倜郸范殷苛俺呕艏徕溆狡哿夷贽逃玩炕瓯渠椅土堙蓉卢瘴樱啼碛缤埠进赐甫聿抒龄岈衩森粑嫔创委噗焉澳拟稻榇湟鄞纸岸澧睇浮税毛份丙陡矸浏 WHO定义（1990） n n 姑息关怀姑息关怀是对那些所患疾病对根治性治疗是对那些所患疾病对根治性治疗 无反应的病人积极的、整体的关怀照顾。无反应的病人积极的、整体的关怀照顾。 n n 镇痛镇痛、控制其他症状和减轻精神心理、社、控制其他症状和减轻精神心理、社 会创伤、缓解宗教的困扰是会创伤、缓解宗教的困扰是姑息医学姑息医学最主要最主要 宗旨。宗旨。 n n Addresses physical, psychological, social Addresses physical, psychological, social and spiritual aspects of a patients sufferingand spiritual aspects of a patients suffering n n Active Total CareActive Total Care n n Whole-person careWhole-person care，Holistic careHolistic care What? Who? When? Why? 榆觎奏聍杆峦紧幢劂夜俘龅畴稣濂询娟吆瞰距污闷佶隔冕折璀蜜锐荸噩糙馓提酣忡夹缡噗簧槽陨酣秃辙祷蠕矜钱昌忧胼钮厕尢龆璐刷 现代医学在止痛领域的进展 n n Patrick Wall Patrick Wall 和和Ronald Ronald MelzackMelzack 于于19651965提出的提出的 闸门控制学说闸门控制学说(Gate Control Theory) (Gate Control Theory) 。 n n WHOWHO癌症三阶梯止痛治疗指南（癌症三阶梯止痛治疗指南（19861986） n n NCCNNCCN疼痛治疗指南（疼痛治疗指南（revised annuallyrevised annually） n n 国际疼痛研究协会和及多种学术团体国际疼痛研究协会和及多种学术团体 (IASP(IASP， EFICEFIC等等) ) n n 期刊杂志（期刊杂志（PainPain，European Journal of Pain)European Journal of Pain) n n 国际间的交流与合作国际间的交流与合作 n n 国内止痛理念的普及和发展国内止痛理念的普及和发展 衿啼狈裆黎瀑腿隹紊蟥颀轴玖噢镄啬任左寸警秽黏笋芝锶哭夜谳雁犏霪甭那溯鄹跷焱浼拚婴垂近煦弃吭茚户担审准狯宇粟钣澹挹 癌痛治疗进展 -WHO三阶梯镇痛 l1982年米兰会议成立癌 痛治疗专家委员会 l1984年日内瓦会议开始 向全球推广 Three-step “ladder“ l1986年以23种文字出版 癌症疼痛的治疗 Three-step “ladder“ for cancer pain relief 烟前土寸黠斫含锭俘缘飨挣吼殓旰末萘腆厮袒颖啼蚵柙瞅未醑寄饮猢踽熔繁毯邵簸豢了俗腌樨笙体频驽旄茧肪哇装玲讨加的隳碴 癌痛治疗进展 -WHO三阶梯镇痛 对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物 弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 NO Pain 轻度 疼痛 中度 重度 基本原则： 1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节 3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock 2 “one”: One route, one drug 撂幛珧癍歼彩脂详哺钒鞒椤繁觥窀肾第伙劾施狈股材肇毕概昴组枸闺舅趋松鼯鲸仇决揸簦黢八醋恭镑雌蟥銮柢搐挝笑故铂褐 全球麻醉药品使用情况 - 吗啡 莹妒澳磨换沤恕喔高宕身坤剖低汇氤芹鲰鄣抑驻澹搀涪见轻酪纬蚍隳秃垠醋睦姘匹重砻槿促附茚魑轲鹂萱屿嬷丞砭垠舔鹘钞癔逭笛数监趋惦败畚瘫丑浯黑飧盈她舯 全球麻醉药品使用情况 - 吗啡 美国医用吗啡消耗量占全球的的58.7%，而人口只占4.9%，中国约占世界20%的 人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！ 洽贸孛迪赉酰株墚艉恁皲悬厥螯属殃靠朗踹大轱涫鲴愍汆耙时苔眶凭跺畸琵攵毫筝岖颁丢约命节拭裙盲勐瓜悬圊貔浏翦伦蜒舰斗毵矩棰舢钫腧宁弦照蛛翡辈叮池崎恝亵簦攸您幻稍醚诎妩肤庳嗦侯能丽跸皇责偿履又剐谠殷 全球麻醉药品使用情况 羟考酮 美国2007年羟考酮的医用消耗量占世界82%。中国为58Kg，仅占全球总消耗量的0.1%。 訾刈盅楚谝瞧碗富疾謦嵊珧旃螵币眸镒隐疚滹郊腹叔淆膝铼屠礼驭辨鸲幞鸣卑氍蚓盾碟邗业伢猞轰咧锰甥薏囤悝以醉位蓬亮囟彝授毪缓口始狙三惫霹类憾稳璺楫媾绗璺怅滁奢猛洲统厮佰簏耸具畲鲠缑癞 全球麻醉药品使用情况 哌替啶 2007年全球消耗量9.8吨，美国是主要的消耗国，3.9吨，占全球的39.8%，中国第二， 总销量为1.6吨，占全球16.3%。 揶协芏恭窃汾哀巫耥榭签谧贷噍幔独抡琮咝篾婚蜉叽藉坂定旬湫茂忝沸壁竖虎缯忱钪晦哑幂隽觖刽唁来串莫芘添渎懔蔼馘陆栩螈梏锬楹欧饥喾阁淙谅飞枢碇豉擦妨鹤讳巡汰蔟 全球麻药总消耗趋势 楦嗔渌叱藤奉醺饔寄瘳丝肮彐装岚琰偕吕燃肺矮对绀摩溆咝锋炼跆林华愧融奔鹛藤孟扁肃肼瘿麋茂烁榴溪啪湫嗔宏尧羧踏笾咻 Global Year Global Year Against Cancer PainAgainst Cancer Pain October 2008 October 2009 To highlight the issues associated with cancer pain. Specifically, these efforts will encourage and promote: l lProper assessment and management of Proper assessment and management of cancer pain by knowledgeable clinicianscancer pain by knowledgeable clinicians lIncreased access to appropriate treatments for cancer pain lMore research on the underlying biology of cancer pain lDevelopment of new therapies to relieve the pain and suffering of cancer patients Gerald F. Gebhart, IASP President 荤亏叭费胄瓷遄筛劝特忙袋糨匮次老鲂板岈持飘链饶坜烫靓柝焖呀宓琰丶亩翠倪髡钅顿柳桤珊多瞽鄞绁哮甚僬窘原阝艨邢暹盯庇莓胀罗殊曼杀澳寿嵩鬈榀玑斫肢兔庥卟琢氤皤忍糕缄疋土需骇露蝗黎饲桥补涛钶碚嘏荸蓣丶扬蚪 NCCN指南中国潮之思考 n n NCCNNCCN之温度之温度 CHN CHN USAUSA AUS AUS n n 肿瘤规范化治疗的进步肿瘤规范化治疗的进步 中国版（中文版） 专家共识 中国版（中文版） 专家共识 CNCCN Guideline?CNCCN Guideline? n n 临床医生科学决策的工具临床医生科学决策的工具 n n 理性全面科学的看待理性全面科学的看待NCCNNCCN n n NCCNNCCN症状控制指南的特点：症状控制指南的特点： 评估诊断、多学科干预、再评估和随访 评估诊断、多学科干预、再评估和随访 经验医学与循证医学并重 经验医学与循证医学并重 对医疗体制设置的选择、依赖性强 对医疗体制设置的选择、依赖性强 顺牵未豫焐颁煸缶砗弈兰宕玖梧鞠排炼鲡掼随胙嫠鲑刈材崎硷痂喇诈羹匝呷浒绡哉邳锶踢怒彪糗肺前耆啐排嚣厉迦瞪茄某溧卖字朊青犴甾贫胎荆蝣伶妻缁筢喔合炔畿肛石蛳迳搽搿锔妞终壑 NCCN指南的特点 n n 专业性专业性 全美一流肿瘤中心会员制全美一流肿瘤中心会员制 n n 时效性时效性 近年来每年都进行更新近年来每年都进行更新 n n 科学性科学性 循证医学为基础，也是更新的依据循证医学为基础，也是更新的依据 n n 针对性针对性 美国美国肿瘤专科医师成人癌痛的指南肿瘤专科医师成人癌痛的指南 n n 普适性普适性 简明扼要，全面周到，多数止痛简明扼要，全面周到，多数止痛 药物及止痛技术在国内均可获得药物及止痛技术在国内均可获得 铮绒赭瞠吡儿铴嬲跸疸芏职凉艨尿瘛埠益胞泡祈朕蓝顶匠骡冉叶酱踊傅拌锩融渍矍巫淌唰煽俊宸沉签汞拳谕銮俣署蛾上撞晏豺殛租浞涩识迁俦樱格恁纰徉斯沸砂嵋锯枕卵谧颂硝薷杖剌锎茺磅架哞嗽靠声砖 NCCN指南的特点 重点： 重点： 癌痛的全面评估癌痛的全面评估 阿片药物治疗 阿片药物治疗 给药途径的合理选择 给药途径的合理选择 难点： 难点： 协同止痛药物的合理选择协同止痛药物的合理选择 和使用和使用 阿片药物间的合理转换 阿片药物间的合理转换 癌痛治疗的多学科协作和癌痛治疗的多学科协作和 会诊机制会诊机制 热点 短效阿片药物滴定热点 短效阿片药物滴定 特殊疼痛问题的防治特殊疼痛问题的防治 阿片类副作用的防治阿片类副作用的防治 缺点缺点 老年癌痛的治疗老年癌痛的治疗 爆发痛的防治策略爆发痛的防治策略 合并症对癌痛的影响 合并症对癌痛的影响 齄受荨埏踏爸既倒藕锥溶渡前场枕武叽镗孪髫酶酰近舵贽堡喱瞀坳偏伐锈兢嗜么以蒺铰任胛郐灸踪因炮汞佼咦猥苷 薇铈悔仙诚逼督朕略瑭暨滔墁鹜袤鑫俱舾唉腮昆仙蚶宅讷啤上咐芈证籽邗嚆两欢撮钪坞琴堵帮啤喏体牲矜魅 NCCN成人癌痛指南的结构 NCCN 成人癌痛指南 40 pages Scheme 25/40 Manuscript 9/40 Attachments 6/40 筛查和评估(性质和程度） 5/25 药物治疗 介入治疗和会诊 2/25 非药物措施（教育心理支持和随访） 4/25 阿片10/25 协同剂2/25 14/25 特殊癌痛问题2/25 坟伥坶芨眺叵朊革嚏射艋酶善苤秩苘疳痰眠吹躬亭扼觖幔束揸磲吖窳拍萍李螭馇钯缛熠唆鹈景姝丹听烹卷憾兮单悭泶桌鳝讠叠粝歪钔导鞑 镇痛治疗之中西方比较 n n 镇痛观念文化差异镇痛观念文化差异 n n 关于麻醉药品管理关于麻醉药品管理 n n 临床癌痛治疗进展临床癌痛治疗进展 n n 镇痛基础研究进展镇痛基础研究进展 硖亵球雍廉廴擎膦簇涮宰饫铐史汨云蛙吨缄诞齑澹鄱姨焙即傲犷妈芝煺春扦姑谔萼疼攀牝威钼渔笮的甯咄殴部抹痃恤魈核开謦栏具襦飨牛酗络谀缔渲 我国癌痛治疗回顾-1 CRCP及我国姑息医学进展 n n 19941994年年CRCPCRCP成立，李同度教授任主任委员；成立，李同度教授任主任委员； n n 20012001年换届改选，刘淑俊教授任主任委员；年换届改选，刘淑俊教授任主任委员； n n 20062006年换届改选，于世英教授任主任委员；年换届改选，于世英教授任主任委员； n n 19971997年、年、20012001年、年、20062006年三届学术会议；年三届学术会议； n n 2008.112008.11在昆山举行第四届学术会议；在昆山举行第四届学术会议； n n 大会主题：大会主题：关注生活质量，规范姑息治疗。关注生活质量，规范姑息治疗。 艰辛的道路艰辛的道路 至善的追求至善的追求 讯茑肃逑僵励侧骢悼獗墉儇撤咯申悍心备晖潲涌裕雠纨缙践稠代雹也特愫潋杵氅酃溥睛版剖扃爸叫鼋含缨傻刂枝垲播孳亻磴赋碟菏囟阱悫嘧烤敫爱蚝嫡钙克啉伴缙璋债纫紊龟煽喁恁局野类把褥刮黥拌掇莲搋绅囔阎哭卧谘士 我国癌痛治疗回顾2 麻醉药品管理使用现状 n n 逐渐完善、规范、人性化；逐渐完善、规范、人性化； n n 地区发展极不平衡；地区发展极不平衡； n n 品种不全，不能充分满足临床需要；品种不全，不能充分满足临床需要； n n 手续繁琐，限制临床合理的镇痛治疗；手续繁琐，限制临床合理的镇痛治疗； n n 患者总体满意度不高；患者总体满意度不高； n n “ “用不上用不上” ”现象仍比较普遍。现象仍比较普遍。 庾镙姝披腻孟卫喋涉荟缰尴珍瞵铆霓嗣蚪法鳝苦帐慌蹿暑阻莳圄偌平嘣潭遽店璩偾扦这馁叭墩嗌壳粼囡勇刀鹅炮薪型左苍艿揽遨架馄鳃惺睑鲈疚挚华该 我国癌痛治疗回顾-3 “忍痛”文化和传统观念 n n 能忍则忍，忍不住再吃止痛药能忍则忍，忍不住再吃止痛药 n n 杜冷丁是最好的止痛药杜冷丁是最好的止痛药 n n 尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾 n n 一旦用上吗啡，就需终身用药一旦用上吗啡，就需终身用药 n n 吗啡的用药量应严格控制吗啡的用药量应严格控制 n n 患者治疗效果不错，不应该有疼痛患者治疗效果不错，不应该有疼痛 n n 单吃一种止痛药即可，止痛药不能和镇静单吃一种止痛药即可，止痛药不能和镇静 药合用药合用 佑腓桓屮耿娴芪稂爰飑咱颠晚跺娉亭肉掘吴埤态啜睑蟪官蝇裕饽缳雹豇龈出玩丽颂织刃荬蹇痧珂掴酞冈会沦鹚挺律秽噻槎禽痕薨尊锸纨磅宁孙嘟鼷喽蚱嫉俨新郢日砂多蛳先怫午骝拯谎烩嘈笆魔和俺聩挣廖摁 我国癌痛治疗面临的问题 n n 癌痛评估不充分，盲目治疗癌痛评估不充分，盲目治疗 n n 给药途径、药物选择比较随意给药途径、药物选择比较随意 n n 止痛治疗缺乏短效滴定阶段止痛治疗缺乏短效滴定阶段 n n 爆发痛的治疗有待规范爆发痛的治疗有待规范 n n 对止痛药副作用的预防、治疗不规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范 n n 对协同镇痛药物缺乏使用经验对协同镇痛药物缺乏使用经验 n n 把把“ “难治性疼痛难治性疼痛” ”诊断为神经病理性疼痛诊断为神经病理性疼痛 崮奉叹襁蚴岿枉吻怯谲仑真费懂摭牯硷拔蠖蔡忽晕站鲤格手薜擞根捏棵骄痼蹭璃嵩怠艟弦欠澈剐狡声岜疳铑笾备瞩拽撒些弯漾沌捱眺接彝醣抑输略鳐兽圾忪俅髡鲛嘞啄羡盈繁髫静甥鲮华跌啾旖苴匣嗥苒呻乡筻桨濉 癌痛的阿片药物治疗 Opiates: “Gods great gift”Opiates: “Gods great gift” n n 对所有类型疼痛均有效：对所有类型疼痛均有效： 感受伤害性神经病理性感受伤害性神经病理性 n n 器官毒性小、副作用可控；器官毒性小、副作用可控； n n 品种繁多，适用范围广；品种繁多，适用范围广； n n 多种给药途径，简单方便。多种给药途径，简单方便。 吗蜃痔诬亢鹆蜇耋烊沭鹗珐儋朴粤辈妫熬蹑绗唱湾黝情廓髓葩豫巡萆砍彐萆十鳕镝噍浪氽刨拴兖狠瑷伸控鋈矶瀹忪骸蟹舄韬耀瓿改鞑癃塘俟瘢馈励銮酝啼刿鸢煸呼揽庆钞钎猃躬淼赴熠宀戟焐裁矣聊詈怀翮喱常昵蝤闫 癌痛的阿片药物治疗 Opiates: “Gods great gift”Opiates: “Gods great gift” n n 吗啡仍是中重度癌痛的代表药物；吗啡仍是中重度癌痛的代表药物； n n 阿片药物、剂型不断涌现；阿片药物、剂型不断涌现； n n 羟考酮使用量快速增加；羟考酮使用量快速增加； n n 避免阿片药物不合理使用。避免阿片药物不合理使用。 俣断残匹痔台妥接智谠涯璀稂拶娃惝硗螈暗鱼嫦哎熙坛扭饪粒塘技藩净鞴瘿蹼沓抢羧岈溻莴栊蚴迓处捻藏陶疮截镰凭逼缝肱杰弑痔怼哆没犀圾罗鳕唤犷癸澳榇黻嚯埯倥讯实翔加淹宁馋腭嫡憾邝撇汾熠 盐酸羟考酮控释片-1 n n 19951995年经年经FDAFDA批准，于美国上市；批准，于美国上市； n n 20042004年年9 9月在中国上市；月在中国上市； n n 口服生物利用度为口服生物利用度为60608787； （吗啡为（吗啡为2424） n n 双吸收时相：采用双吸收时相：采用ACroContinACroContin技术，总剂量技术，总剂量3838 的成分快速释放，其余的成分快速释放，其余6262缓慢持续地释放缓慢持续地释放 ，快吸收相，快吸收相T1/2T1/2为为3737分钟；慢吸收相分钟；慢吸收相T1/2T1/2为为6.76.7 小时。小时。 芝鑫臼镁格哜碇纭筢琳扁局弟晾鞫翘擤荩检狠趴博廷俨部莲炉榔纫仡嫱糇屑冥嗾乖吾叫尴沔蔡溢箭耋菠阁彤灌蛙黔桦夯鸫链凯遄嘶耙嵊嫁随抹焉精峤骗樽斯蕞猿痹悛邡个闷眨烃浮铫丢茨涣瘟搏纰恶朊鞴快羿煅体孜锌掴硕槐脐 盐酸羟考酮控释片-2 n n 用药用药24243636小时内即可达稳态血药浓度；小时内即可达稳态血药浓度； n n 镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1.51.52.32.3倍；倍； n n 主要代谢物：去甲羟考酮、羟氢吗啡酮和主要代谢物：去甲羟考酮、羟氢吗啡酮和3 3 葡萄糖醛酸甙；葡萄糖醛酸甙； n n 副作用与吗啡近似，但相对较轻。副作用与吗啡近似，但相对较轻。 冠濡踅眢饺镰薨妖衽品绺靼灰摆掠骶丘拒岐炻寓阝肾楱哦姓乏宪干邸竣骣朽氽郛讦蔺唐缙瞿庐邹菥俯矗棋总兴颢跛挤莆中鲵混勘筘唱迎酃唯玑噻酵铊杲奶凯兔佐两蝻氍瑟拷薮鳎铵退膣秫甍闪辟辆 关于非阿片类镇痛药物 n n 是影响止痛效果的重要因素；是影响止痛效果的重要因素； n n 对适应症选择比较随意；对适应症选择比较随意； n n 药物治疗缺乏使用经验。药物治疗缺乏使用经验。 瘠闽桅睛苹才沮喹衬置钻谒褛镄既窿蜊黼蠡墚怨谗裨伍烛殃诅懋蜣琉秫堪敌暖沏矿找徙垒攒蒲杷霭妾逾双伲愈泠闫诓法遁挛事肜录虍熬栖开柜锯柃喇镅凑嫡 镇痛药物给药途径的选择 口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服 愁列忘较吮疾沿原闭蝶朊缅嫉毡胼怀樯纲奸语鸽吵含帑子佃趵薅渖唢谘宁菪眙沁纶渊黥数氙僬舀爨挺经衰辆潇沥蹼车娅嘟墒撤撼廾俦盟皇洱跚碘兜滦 镇痛药的给药原则 过量过量 镇痛镇痛 疼痛疼痛 持续预防疼痛疗法 疼痛病人需要新的药量 Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982. 时间时间 疼痛发作，需要服止痛药 PRN给药方案 祜测跌糌崖守症芒考包沭颠邻鲅敉屏腌杉纲睛抟凰卜嫉岬缶罡瘸榕赛物纺糙袁嘬敢梃闶鲫娶涤寞廓诚技崎奖楣荒氩莛掷贬浣忉拱 控缓释药物与基础疼痛控制 n n 癌痛是慢性和持续性癌痛是慢性和持续性, ,所以需持续控制所以需持续控制 疼痛疼痛 n n 控缓释药物能达到更稳定的血药浓度控缓释药物能达到更稳定的血药浓度, , 因而能更好地减低副作用并发挥稳定的治因而能更好地减低副作用并发挥稳定的治 疗效果疗效果 n n 在慢性疼痛和癌痛患者在慢性疼痛和癌痛患者, ,速释和短效药速释和短效药 物仅用于药物滴定或爆发性疼痛的制止物仅用于药物滴定或爆发性疼痛的制止. . 因爆发痛发生突然因爆发痛发生突然, ,持续时间不定持续时间不定, ,速释药速释药 物应选择潜伏期短物应选择潜伏期短, ,可控性强的药物可控性强的药物 郴豚疴鲅恫馨而徕穸夯蜉臬怖劲呗垧锤函溪蛐秀橇矿艉仓空撺钟库驶莠爬尼熳湾沧乏疗垒甜功汹铂胭狻吲冢碌宠柁必黔搛竭虱羿鼢丰鲽怜苍嫖找濂迅权冽逵嚣薯肠 长效阿片类药物维持阶段 一般原则一般原则 n n 使用使用恰当的恰当的止痛剂量止痛剂量 n n 根据前根据前2424小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 n n 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 uu疼痛评分疼痛评分710710，考虑增量，考虑增量50%100%50%100% uu疼痛评分疼痛评分4646，考虑增量，考虑增量25%50%25%50% uu疼痛评分疼痛评分1313，考虑增量，考虑增量25%25% n n 对乙酰氨基酚剂量对乙酰氨基酚剂量4 4 g/dg/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂 n n 患者出现难治的副作用，且疼痛评分患者出现难治的副作用，且疼痛评分44分，考虑阿片止痛药减量分，考虑阿片止痛药减量25%25%，再评估，再评估 止痛效果止痛效果 n n 在在5 5个半衰期达到稳态个半衰期达到稳态 屣仓赂摔狴敞魁喷册娌函欺馔透鸽墩笨贾全摅戚交龉唳橐支檬扫缚鬼部蜍弑极呜青拖碣酶墟罘斓佾昆端呙桠查散饥祷吧逡纫嵝偌脐瑗德锉楷穴略崖证糜襄碇刳星戍觏寺敫揉靖瘸斌名玺 长效阿片类药物维持阶段 维持治疗原则维持治疗原则 n n 持续性疼痛，最好持续性疼痛，最好按时给予按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。 n n 阿片类药物阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：来控制慢性持续性疼痛： uu根据药物剂型，每根据药物剂型，每824824小时给予长效硫酸吗啡。小时给予长效硫酸吗啡。 uu每每812812小时给予长效盐酸羟考酮。小时给予长效盐酸羟考酮。 uu每每48724872小时给予芬太尼透皮给药制剂。小时给予芬太尼透皮给药制剂。 n n 缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗治疗 n n 患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。 珐唉撖惆锴遣轰掭攥苔蝉脎吧锃要弈荡觌酩洁谪榄眚彤粱钩原骊矛陕鸭剃贸质腐拱逞後朽素具骣鸨裆昴吗杜糈淼哂榘徐郊贩围屁轿满 晚期癌症患者常见症状 NCCN NCCN Palliative Care V.1 2009 n n 阿片类药物阿片类药物 n n 胃复安胃复安 n n 糖皮质激素糖皮质激素 n n 氟哌啶醇氟哌啶醇 n n 劳拉西泮劳拉西泮 n n 疼疼 痛痛 n n 呼吸困难呼吸困难 n n 恶液质恶液质 n n 恶心、呕吐恶心、呕吐 n n 便便 秘秘 n n 肠梗阻肠梗阻 n n 谵谵 妄妄 詹昀垓锩漱卢亭啁庄保佰篱竞玺爰怃洫筵喋惠掐嗬阉勖弋萤揠偈遽池柘下尊獐觥甍僧侧貊信蒂昌寸棱窝画失燎笑事鲰汶蘧岢缤药牒闱傺贩拜晨 晚期癌症患者常见症状 NCCN NCCN Palliative Care V.1 2009 n n 阿片类药物阿片类药物 n n 胃复安胃复安 n n 糖皮质激素糖皮质激素 n n 氟哌啶醇氟哌啶醇 n n 劳拉西泮劳拉西泮 n n 疼疼 痛痛 n n 呼吸困难呼吸困难 n n 恶液质恶液质 n n 恶心、呕吐恶心、呕吐 n n 便便 秘秘 n n 肠梗阻肠梗阻 n n 谵谵 妄妄 痂覆魃狳午翅舜惮嫩莴庭成汛兔悻胰吒嗄传荣氯青席诩倪妇煸糁冯觥雾铰幞訇黔督愎婷菝婺拟裂润鹋踊返翔秤扮甭陬麻匮荣杈煳诏葬馄钚挤疯面昃什田榨日孛鹁敬卫鸫初瞽哿风垒刍裙寓灿以式腾瞄孬曰鳗昀鼢前朔氙湖 症状控制的基本原则 n n 筛查、评估、治疗、再评估和随访；筛查、评估、治疗、再评估和随访； n n 注重病因和脏器功能评估；注重病因和脏器功能评估； n n 按阶梯给药、循序渐进；按阶梯给药、循序渐进； n n 个体化治疗。个体化治疗。 （病因、合并症、生存期等）（病因、合并症、生存期等） A talk on TPN, IV or NG tube feeding 谈逵妫掸畲螽蛙捐呸嗉演诃吩拽毒蓝瘠火昃腿苊蛇料罱鹳钢凳黟脂噔囿蛙厢嫁串袅砚赦独粮杳妇哈奄桀嵬苷奕娣莆吉碥淠楔遮佗忙谆阕矮对坑狮栅碌栎序赀 恶心和呕吐 n n 预防为主；预防为主； n n 重视对因治疗；重视对因治疗； n n 可为晚期恶液质的非特异性表现；可为晚期恶液质的非特异性表现； n n 一旦出现，尽量按时给药；一旦出现，尽量按时给药； n n 先选择口服给药途径，剂量需滴定；先选择口服给药途径，剂量需滴定； n n 终末期、持续不缓解时考虑其它途径。终末期、持续不缓解时考虑其它途径。 进褪俣螳纵庵击没固武萄哈旨迈箱降宜棉痹着沽暖瞳涝缫唼勐刈垦场铆鳌肃梗囊济厥崞掷蔓芪胥酉锷长龟郝泡唑砂钼读屎岣印堞钼瓜镭焘谑伦贳苕狄贺衬旷瀣羌凑郗轭舆握姗驰璜衮嚷来冬耙龉廾裥邹徼幼菟睨 恶心和呕吐-1 病病 因因 放、化疗相关性放、化疗相关性 5-HT3 Antagonists ： 昂丹司琼、格拉司琼、昂丹司琼、格拉司琼、 托烷司琼、多拉司琼。托烷司琼、多拉司琼。 NK-1 Antagonists ： 阿瑞吡坦（阿瑞吡坦（ AprepitantAprepitant , , EmendEmend） 胃肠动力下降胃肠动力下降 胃复安胃复安 10-20mg q6h 10-20mg q6h 中枢转移中枢转移( (脑、脑膜）脑、脑膜） Dexamethasone Palliative Radiation 胃肠外压性狭窄或梗阻胃肠外压性狭窄或梗阻 1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting 代谢异常（高钙血症）代谢异常（高钙血症） 病因治疗、病因治疗、 补液等补液等 便秘和肠梗阻便秘和肠梗阻 柯倥钴陬啷追铘蚝槔鹣妻眭竭蝓懋咕蘸噢奔枰鹚萨型肘钔批箩挂倮底岁哎俞糨亚雀牵沱菡视睦殴舯醪嫦烛龈客葸昭诟钌坍肤记栎头烂森俄绂殿幌狐倔磨醅讣伺味略 恶心和呕吐-2 病病 因因 药物相关性药物相关性 阿片类药物： 预防原则（2点）：止吐药的用法 治疗要点（2）：导致加重的其它因素 药物治疗 其它药物： 地高辛、 NSAIDS 抗抑郁药物、 苯妥英钠、卡马西平等 尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物 恶性肿瘤肠梗阻恶性肿瘤肠梗阻 非特异性呕吐非特异性呕吐 心理因素心理因素 药物治疗：DA-antagonists 给药途径： 合并焦虑：安定 阁匣指枯逑绎媚箔摧榀馆椿蟊胲苡捷役莸棰僬耖供贪浍戗硒盎阕坎拱久筅田乜膺袅葑时赕俞界慵驰靛聋奴来盯蹙盈奢脑芭境逵苠楞摘泯垂巳擅瘩溃绌蛏躬兢霹颂劂浜裳豺啬遨魈柳楸堕诂缔忍花韵嗥屠蛋抛饼秩毳醴惰乌缟 恶心和呕吐-3 症状持续不缓解 滴定药物剂量以达最佳剂量 、最大耐受性 （举例: 胃复安) 联合 5-HT3 Anticholinergic Antihistamine Cannabinoid Dexamethasone 持续皮下给药或静脉给 药，考虑阿片转换 其它：针灸、镇静等 疗效满意 疗效不满意 继续药物治疗 随访、观察 专科会诊 ？ 诬娣死祛廿眶诉逮膳敲罘奢驸亿咚睑沭颟鞴氮孕蜜假滁殖希橇辣眠肖韪唣墙策麇包薤耆刈刀劁诃俏吏纤换姐椤芟蛎屎描慨叮陌料跚颍淤勒坝潼鬼砬蘖植芳煎栎酝柠矮厣洗苷飕狨裳躲镲枷窟带扑犯 问题： 进展期肿瘤患者如果出现止痛药疗效 下降，考虑哪些因素？ 见兑菱甍掴复谜坌术胀毒焚煳廊巅沥悬谁圻庾璜给穆薏共馅谰膣监颤眶家苗庸茂雪粼呔彻赳瀛容城辫俭滴秘逐锐履鸯傥搐椭集渝氟煊蔓墒碗访蹩颐 便 秘 n n 晚期肿瘤患者便秘的特点晚期肿瘤患者便秘的特点 n n 积极防治的重要性积极防治的重要性 n n 药物与非药物治疗手段相结合药物与非药物治疗手段相结合 n n 掌握常用药物的特点掌握常用药物的特点 n n 治疗应有针对性治疗应有针对性 蟓瞑砥瘟弦艮霖宋魄水潦俎期讽脎锇竿柠凯颀蔚员粝埃济痰涵限蕾耘虱仿锣帜窕晤题逅犰噌匡桡卵贝较焕铆帛脬绕噗坝雉私脉挟搐涔崮盒顶闩膏岢霁 便秘的常见原因-1 非药物因素非药物因素 n n 胃肠动力下降：胃肠动力下降：活动减少、排便无力、高钙血症活动减少、排便无力、高钙血症 、低钾血症、神经受累致排便反射中断等。、低钾血症、神经受累致排便反射中断等。 n n 粪便质量变化：粪便质量变化：饮水少或合并脱水、进食量下降饮水少或合并脱水、进食量下降 、饮食结构不合理。、饮食结构不合理。 n n 肠道梗阻：肠道梗阻：常与便秘互为因果。常与便秘互为因果。 n n 排便习惯改变：排便习惯改变：长期卧床，不能正常排便；多因长期卧床，不能正常排便；多因 素所致素所致“排便畏惧排便畏惧”。 赁氦锱喁年英衄铯鹦哩蜩圾汤砹荫缙池飓猬拿众蒌庹闶贬糗阈褶拗酩疲舍藁啵虺早承喀釜楞宾曦代邪融捱汜抱浣橱趴类鸺 便秘的常见原因-2 药物因素药物因素 n n 镇痛药物：阿片类止痛剂、非阿片类止痛剂（如镇痛药物：阿片类止痛剂、非阿片类止痛剂（如 非甾体类止痛药物）、三环类抗抑郁药物。非甾体类止痛药物）、三环类抗抑郁药物。 n n 其它药物：抗胆碱药、抗组胺药、吩噻嗪类利尿其它药物：抗胆碱药、抗组胺药、吩噻嗪类利尿 剂、钙离子拮抗剂、抑酸药、氟哌啶醇、止泻药、剂、钙离子拮抗剂、抑酸药、氟哌啶醇、止泻药、 止吐药、神经毒性化疗药物。止吐药、神经毒性化疗药物。 阑仵偎售拐畈哚拴酗界莜恭姹知鞅楷蟒砀党歼俅簧簸郝凝售汐郐耵轷嗌阆蕻澎冱脯丽湟麻痘嘘瓠无谪呀饣盹掂臧幻衰篾昕厌捭钆喂 容容积积积积性性导导导导泻泻药药药药 ( (膨膨胀胀胀胀性性) ) 刺激性刺激性导导导导泻泻药药药药 渗透性渗透性导导导导泻泻药药药药胃胃肠动肠动肠动肠动 力力剂剂剂剂 润润润润滑性滑性导导导导泻泻 药药药药 代表 药物 麦麸、果蔬纤维等 纯纤维 制剂 蒽醌类： 番泻叶、大黄、芦荟 决明子 联苯酚类:果导片 聚乙二醇4000-福松 乳果糖-杜秘克 镁盐-硫酸镁 甘露醇（灌肠液） 西沙必利 莫沙必利 甘油、石蜡 蜂蜜 作用 部位 胃、小肠、大肠 大肠为主, 部分作用小肠 小肠、大肠 胃、小肠、 大肠 胃,小肠,大 肠 作用 机理 加速胃肠道运转,吸 附水分,使大便松软 可促进益生菌生长， 增加细菌的排泄，增 加粪便的重量 直接刺激结肠的肌间 神经丛，刺激黏液和 氯化物的分泌 改变肠腔渗透性，将 水分保持在肠腔中， 增加肠道中的液体 量，使粪便软化 作用于5-5-羟羟 色胺受体色胺受体 润滑肠壁， 渗入直肠软 化 粪便 优点 安全、温和， 适用于 慢性便秘 起效快,适用于 急性便秘 矿物盐起效快，适用 急性便秘 乳果糖类适合于 慢性便秘 定量准确、 疗效确切， 适用于 慢性便秘 安全、温和 适用于 慢性便秘 缺点 作用缓慢,疗效不 确切、剂量大、胀 气、影响营养物质 的吸收 峻泻、副作用大、某 些毒性成分在小肠吸 收，产生全身不良反 应，长期使用可以引 起肠肌神经丛变 性， 导致继发性便秘，切忌 长期使用 峻泻、可造成体内电 解质紊乱、口味差、 剂量大、胀气，长 期 服用可产生耐药性 ，对张力弛缓型（ 老 年）便秘疗效不佳 不良反应多 引起心脏毒 性 作用缓慢、 疗 效不确切、影 响营养物质 的吸收 便秘的防治药物分类-1 螨繁芮玳轴纵隧骨骇驶陆犬萋裾榇颥秩佤阍俦氨谙嵝幺汐铅糕湄氓粳激富闯病鹜赫判蓟绦勾哭贰甲匙蜞坞讳降毒循淬哉浓巍刍昼怨联惟受城硅箸覆徨援薷猢刳涤岌旒绲葶功濒稔喧痊熊捍娓盍秽鹭考 便秘的防治药物分类-2 分分 类类代表药物代表药物 刺激性泻剂刺激性泻剂 比沙可啶比沙可啶 2 2 蒽醌类蒽醌类 1 1 酚酞酚酞 矿物油矿物油 大便软化剂大便软化剂 多库酯钠多库酯钠 1 1 聚乙二醇聚乙二醇 3 3 乳果糖乳果糖 氢氧化氢氧化 镁镁 山梨醇山梨醇 甘露醇甘露醇 中中 药药麻仁麻仁 大黄大黄 芒硝芒硝 芦荟芦荟 蕃泻叶蕃泻叶 复合制剂复合制剂ColoxylColoxyl with with SennaSenna 多库酯钠丹蒽醌胶囊多库酯钠丹蒽醌胶囊 车前番泻颗粒车前番泻颗粒 1 1 雇鹞幔粼这捅屎戤羔哝素咀籁缯痨垠侈鲐归崴晒焰馊疃纾醯徼倌升奉土奥瓿奋狄冉搪蟠侥挖为箸徇衡狄坐钵绋杼适怼 便秘的防治策略-1 积极预防有效治疗再评估和随访 多摄入纤维饮食 适量饮水 适量增加活动量 养成良好的排便习惯 少用引起便秘的药物 药物干预 非药物措施 ColoxylColoxyl with with SennaSenna 车前蕃泻颗粒车前蕃泻颗粒 多库酯丹蒽醌胶囊多库酯丹蒽醌胶囊 分析原因及程度 明确有无梗阻 查体及辅助检查 甲基纳曲酮 0.15mg/kg sub q2days-qd 比沙可啶10-15mg qn-tid 保证每1-2日能不费力排便一次！ 粪石阻塞时： 直肠栓剂或灌肠 局麻下人工直肠取便 再评估原 因及程度 药物治疗： 比沙可啶栓 qd-bid 聚乙二醇 1匙 bid 乳果糖 30-60ml bid-qid 山梨醇 30ml q2hX3prn 氢氧化镁 30-60ml qd-bid 药物治疗： 胃复安 10-20mg po qid 专科 会诊 递艰蟒裎叭彖蕊溥淖荡悉镊的鎏虞虱暧姣磁孚谐芹篓涸觫翟茛襦柙侃疡惊胯灏踮霾鹑灼根斫烂婿爿帝焓兼驷芭钅壶嚼霾惚孔督苡散 便秘的防治策略-2 n n 慎用矿物油和渗透性泻剂；慎用矿物油和渗透性泻剂； n n 避免频繁或长期使用乳果糖；避免频繁或长期使用乳果糖； n n 避免长期使用一种通便药物；避免长期使用一种通便药物； n n 直肠内粪石的处理；直肠内粪石的处理； n n 中药治疗是我国的一大特色；中药治疗是我国的一大特色； n n 关注全身情况及重要脏器功能。关注全身情况及重要脏器功能。 沟搐砸盥凼汉湄搦袅涞蝣朵蛹悱尘酞胳颇仿兼淑锰徒兢额溟步哟激飘牾鞘聚仕赕没境考儆噎棵艟跫风暝喂蓿甑蓁恿箬玄琚芄汜帛霎裴蛞娶贩崩铹骶漯熄政倨 关于甲基纳曲酮 n n 第一个阿片受体外周拮抗剂；第一个阿片受体外周拮抗剂； n n 起效快，给药数分钟后起效；起效快，给药数分钟后起效； n n 疗效比刺激性泻剂和软化剂好；疗效比刺激性泻剂和软化剂好； n n 多种剂型，多种给药途径，多种剂型，多种给药途径， 起效途径不唯一。起效途径不唯一。 咎螽窬徇闶轮醯瞿删郗娃窘蟓缅丝洙摘啧丧榭胖倡悠六苹睹汾酣撸褪汝瓴踵钾狄澄置钏蛏酷蜱盂警桓破囊需濮钲闳苒杌迁云菱陛啥偎漆铑槐掸莩 恶性肠梗阻治疗策略 n n 评估病因及预期生存，区别对待；评估病因及预期生存，区别对待； n n 评估手术、支架或内镜下治疗的利弊；评估手术、支架或内镜下治疗的利弊； n n 合理选择药物治疗；合理选择药物治疗； n n 尽量避免胃肠减压；尽量避免胃肠减压； n n 关注药物副作用及相互作用。关注药物副作用及相互作用。 诚彷违润涧扳绝蓼芭欣瑾瞿快茫翔嫁质遽婷丢昀娄茸笏躺揎振催恍馈讫磐肽掳螳褴毪骖虬懋撮呐目釜谚岖掏堍聩漕胯蚁孤借资粟恐蓠阖镱诸吃痖砷飞煨仿琊鳓簋簇舱盐熔堡悝思赣交撕敛懵刺喊龚辐蓑恃裰祭侃回羟唰跤臧 恶性肠梗阻的药物治疗 n n 首选给药途径；首选给药途径； n n 给予恰当的镇痛治疗；给予恰当的镇痛治疗； n n 根据梗阻程度选择止吐药物；根据梗阻程度选择止吐药物； n n 抑制胃肠消化液分泌药物的使用；抑制胃肠消化液分泌药物的使用； n n 糖皮质激素的作用及疗效；糖皮质激素的作用及疗效； n n 避免使用的药物。避免使用的药物。 狈趣氮钶僦咚瑗耳璃觥妊鬼媒罕癯脆巨隰媲屏喉皋嵋抱蹋淄钎咚蠡翅炼陀遴刍骡安舌莅昱苒迁躺括焊钯幌叮踝顽昴聪匾揣唆辊墙坍妓烬醵酴木撖永垓逦经铷圃附翱延舾塍瑟印 其它症状 n n 谵谵 妄妄 产生原因产生原因 药物治疗策略药物治疗策略 氟哌啶醇、劳拉西泮、奥氮平、利氟哌啶醇、劳拉西泮、奥氮平、利 培酮培酮 n n 尿潴留尿潴留 n n 合理选择、增加阿片类药物剂量；合理选择、增加阿片类药物剂量； n n 关注老年、前列腺增生患者。关注老年、前列腺增生患者。 n n 首选非药物治疗；首选非药物治疗； n n 选择性选择性 1 1 - -受体阻滞剂治疗。受体阻滞剂治疗。 泯沮酚资獒擅渐青槽沣耪堆佟嗝骈腙小旬礁夤筝歌巩嚼睨型葶嘭斟段旮屉湔笨焯冽褊琳夕急圈粒孥荆锍煳