权衡利弊择优选择抗血小板药物

权衡利弊,择优选择抗血小板药物 刘 鸣 四川大学华西医院神经内科四川大学华西医院神经内科 2009年6月 抗血小板制剂 血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸 (阿司匹林 ASA) 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂 不经消化道给药: 阿昔单抗, eptifibatide, tirofiban ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷 （波立维） 噻氯匹定（抵克立得） 二级预防有证据指南推荐的常用抗血小板药物 阿司匹林 阿司匹林 氯吡格雷 缓释双嘧达莫 与阿司匹林复合剂 阿司匹林 氯吡格雷 从证据到临床决策 原始临床研究(病因、诊断、治疗、预后等的各 种) 系统评价/Meta-分析、HTA 临床实践指南(桥梁) 医生的临床经验临床决策病人 的需要 社会文化因素 选择药物的基本原则 个体化治疗要考虑的问题： u疗效? u风险？ u使用方便(依从性)？ u价格承受能力 u病人的价值观和对治疗的期望？ 权衡各种抗血小板药物的利弊 二级预防有证据指南推荐的常用抗血小板药物 阿司匹林 阿司匹林 氯吡格雷 缓释双嘧达莫 与阿司匹林复合剂 阿司匹林 氯吡格雷 阿司匹林 个体化治疗要考虑的问题： u疗效? 最早证明有效, 但疗效欠理 想 u风险？ 出血,胃肠道症状,过敏 u使用方便(依从性)？好 u价格承受能力? 便宜 u病人的价值观和对治疗的期望？ BMJ. 2002;324:71-86. 2.0 抗血小板更差 0.51.01.5 500-1500 mg34 19 160-325 mg19 26 75-150 mg12 32 75 mg 3 13 Any aspirin65 23 抗血小板更好 阿司匹林剂量 研究数 OR*(%)Odds Ratio 0 * Odds reduction. Treatment effect P.0001. 增加阿司匹林剂量不能进一步增加阿司匹林剂量不能进一步 减少血管事件发生率减少血管事件发生率 Antithrombotic Trialists Collaboration 氯吡格雷 个体化治疗要考虑的问题： u疗效? 疗效较阿司匹林好 u风险？ 出血较少,胃肠道症状较少 u使用方便(依从性)？好 u价格承受能力? 较贵 u病人的价值观和对治疗的期望？ 1. Bhatt et al. Am Heart J 2000; 140: 6773 累积事件发生率: 因缺血* 或出血*再次入院1 ASA = 乙酰水杨酸 * 短暂性脑缺血发作，心绞痛，外周动脉疾病 *胃肠道、中枢神经系统或者其他出血 CAPRIE: 与ASA相比 氯比格雷降低住院率，长期获益更多，安全性相当* 05101520253035 相对风险度降低 9.1% P=0.018 随访月数 氯比格雷 累积事件发生率 (%) 0 5 10 15 20 ASA 每年事件发生率 p = 0.018 ASA 8.85% 8.03% 氯比格雷 阿司匹林与双嘧达莫缓释剂 个体化治疗要考虑的问题： u疗效? 疗效较单用阿司匹林好 u风险？ 出血与胃肠道症状较少,头痛较多 u使用方便(依从性)？每天口服2次, 较不方 便 u价格承受能力? 较贵 u病人的价值观和对治疗的期望？ Hypothesis:在预防致命和非致命性血管事件方面，阿 司匹林联合双嘧达莫优于氯吡格雷 Subjects:高危的血管事件病人 Sample size:18,500 Duration:42 months Outcome measures:MI (fatal, non fatal) Stroke (fatal, non fatal) Cardiovascular death Sponsor:Boehringer PRoFESS 预防卒中再发的研究 * ESC2008 .5.13-5.15 * ESC2008 .5.13-5.15 结论: 疗效: 在预防致命和非致命性血管事件方面，阿司匹林联合 双嘧达莫与氯吡格雷无显著差异 不良反应: - 阿司匹林联合双嘧达莫颅内出血高于氯吡格雷(P=0.0055) - 阿司匹林联合双嘧达莫: 头痛较多 PRoFESS 预防卒中再发的研究 2008ESC 阿司匹林+氯吡格雷(房颤,高危者) 个体化治疗要考虑的问题： u疗效? 疗效较单用阿司匹林好 u风险？ 出血增多 u使用方便(依从性)？较好 u价格承受能力? 较贵 u病人的价值观和对治疗的期望？ 何时开始? 1 多数患者尽早 2 有出血转化者: 酌情,大约数周后 病例 男性，80岁，因右侧上下肢无力，言语不清3 小时入院 有高血压20年，冠心病房颤10年，LDL-C 3.9mmol/L, 彩超：左颈内动脉斑块 3.5小时：第1次CT无脑梗死灶 4.5小时：第2次CT脑梗死灶内出血，梗死灶占 2/3MCA供血区 诊断：急性脑梗死（左MCA),大动脉型，心源性 卒中指南 二级预防的抗血小板治疗： 1、阿司匹林 50 - 300 mg/d,长期服用（A）。不 耐受时用 2. 氯吡格雷75mg/d（A），或 3. 阿司匹林+潘生丁缓释剂 Bid 系统评价、Meta-分析培训信息 短训班 u时间：每年6月底或7月初（暑假前），3天左右 u地址：成都市四川大学华西医院中国循证医学 /Cochrane中心, 邮编: 610041 u