小卒中ppt课件

兰州市第二人民医院神经内科 二级预防的重点？ 小卒中/TIA是卒中 的重要先兆！更是 卒中二级预防的最 佳时机！ 缺血性脑血管病 大卒中，完全性脑梗 死(NIHSS3分) 致残性 小卒中： NIHSS3分 非致残性 仅遗留轻度神经功能 缺损 TIA： 短暂性脑缺血发作 不遗留神经功能缺损 什么是小卒中? 什么是TIA? 小卒中(Minor stroke): 缺血性卒中的一种特殊类型，其神经功能缺损 较轻，主要以NIHSS3作为其定义标准； TIA：2011最新TIA中国专家共识定义TIA是脑或视网膜局灶性缺血所 致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。大多数患者的临床症状 在1 h内完全缓解； 小卒中和TIA均貌似良性病变，因其“非致残性”的特点， 极易被公众和医生忽视；然而这些患者恰恰是卒中复发的高危人群。 Definition and Definition and EvalutionEvalution of Transient Ischemic Attack of Transient Ischemic Attack A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: Council on Association/American Stroke Association Stroke Council: Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the InterdisciplonaryInterdisciplonary Council Vascular Disease Council Vascular Disease The American of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for The American of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists neurologists J. Donald J. Donald EstonEston. MD, FAHA, Chair: Jeffrey L. Saver MD. FAHA, Vice-Chair. Gregory W, Albers, . MD, FAHA, Chair: Jeffrey L. Saver MD. FAHA, Vice-Chair. Gregory W, Albers, MD Mark J, MD Mark J, AlbertsAlberts, MD, FAHA; , MD, FAHA; SeemantSeemant ChaturvediChaturvedi MD. FAHA; FAAN; MD. FAHA; FAAN; Edward Edward FeldmannFeldmann, MD, FAHA; Thomas S. , MD, FAHA; Thomas S. HatsukamiHatsukami. MD; Randall T. . MD; Randall T. HigashidaHigashida, MD, FAHA, MD, FAHA S. S. ClaibomeClaibome Johnston, MD, Johnston, MD, phDphD; Chelsea S. Kidwell. MD, FAHA; ; Chelsea S. Kidwell. MD, FAHA; HelmiHelmi I. I. LutsepLutsep, MD; , MD; Elaine Miller, DNS. RN. CRRN. FAHA. Ralph I., Sacco. MD. MS. FAAN, FAHAElaine Miller, DNS. RN. CRRN. FAHA. Ralph I., Sacco. MD. MS. FAAN, FAHA AHA/ASA Scientific StatementAHA/ASA Scientific Statement TIA的新定义 2009年6月，美国卒中协协会（ASA）在Stroke杂杂志上发发布了 TIA的新定义义：脑脑、脊髓或视视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性 梗死的短暂暂性神经经功能障碍 核心内 容 时间时间 限定 组织组织 学界 定 诊诊断临临床干预预预预后 TIA与脑脑梗 死的关系 传 统 定 义 症状持 续时间 24小 时内 未提及 侧重症状 持续时间 等待症状自 行缓解，干 预不够积 极 暗示是 一个良 性过程 与心绞痛 和心梗的 关系不统 一 新 定 义 是否有 组织 学 损伤 无时 间限 定 脑、脊髓 或视网膜 未发生梗 死 鼓励使用 神经影像 学观察有 无组织 学 损伤 促进对 急性 缺血进行早 期积极干预 ，如溶栓 暗示可 引起严 重的神 经功能 缺损 类似心绞 痛与心梗 的关系 新定义 vs 传统定义 短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年） 小卒中/TIA后48h内发生卒中 风险最高! 0 5 10 15 20 25 30 35 01234567891011121314 Days Percentage of patients 小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高 应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗 4项队列研究，2416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史 17%发生在卒中发作当天 9%发生在卒中发作前一天 43%发生在卒中发作事件的七天内 Neurology 2005; 64: 817-20. 加拿大 中国 目前我国小卒中/TIA的诊治领域存在“低估、误判”现象严重；住院率 仅约为6%，远低于发达国家30%左右的比例。 中国与加拿大两国医院登记患者中急性脑血管病事件构成比 小卒中/TIA存在急诊低估现象，亟 需重视！ 前瞻性序贯对照EXPRESS 研究纳入591位小卒中/TIA 门诊患者，分别给予早期干 预和延迟干预两种方案； 随访1个月，早期干预组 更多使用积极抗血小板、降 压、手术干预等治疗，其中 49%患者使用含阿司匹林、 氯吡格雷的抗血小板治疗， 延迟干预组该比例仅为10% ； 与延迟治疗相比，早期干 预组未增加颅内出血或其他 出血风险 早期积极干预，较延迟干预显著降低 90天卒中复发风险达80%！ Rothwell PM, et al. Lancet. 2007;370:1432-1442. 早期积极干预，显著减少住院天数、 住院花费和6个月致残率 Lancet Neurol 2009;8:235-43 2010中国卒中指南指出：二级 预防应该从急诊室开始实施！ 二级预防应该从 急诊室开始实施 ！ 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154160 小卒中小卒中/TIA/TIA早期抗栓治疗策略早期抗栓治疗策略 Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961969 90天内的卒中发生率 FASTER：尽早启动积极的氯吡格雷75mg +阿司匹林治疗可以降低卒中复发风险 FASTER: Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence 快速评估卒中和短暂性脑缺血发作，预防早期复发 组中复发率（ %） （n=21） 3.8% AR （95% CI: 9.41.9; p=0.19 ） 阿司匹林81mg/天+安慰剂 阿司匹林81mg/天+氯吡格雷75mg/天 （n=14） 10.8 7.1 0 5 10 15 FASTER：早期联合使用氯吡格雷75mg 与ASA未显著增加颅内出血风险 n (%)风险风险 差异 (95%) P* 未用氯氯吡格雷氯氯吡格雷 (n=194)(n=198) 颅颅内出血021% (-0.4 to 2.4)0.5 颅颅外出血 重度01 (0.5%)0.5% (-0.5 to 1.5)1.0 中度02 (1.0%)1% (-0.4 to 2.4)0.5 轻轻度01 (0.5%)0.5% (-0.5 to 1.5)1.0 所有有症状出血06 (3.0%)3% (0.6 to 5.4)0.03 所有无症状出血27 (13.9%)61 (30.8%)16.9% (8.8 to 25)0.0001 Lancet Neurol. 2007 Nov;6(11):961-9. 对颅 内外大动脉狭窄伴MES阳性患者 早期联合抗血小板治疗临 床净获 益更显 著 新近个月内有TIA或 卒中合并症状性颈动脉 狭窄的患者，并经 TCD证实存在MES 发病7天内的缺血性卒 中/TIA；有供应相应脑 区的颅内外大动脉狭窄 ；MES阳性 入选标准 随机分为氯吡格雷组和安慰 剂组，氯吡格雷组在第一天 给予300mg负荷剂量，接下 来每天给予75mg，总共治疗 天，研究期间所有患者都 接受阿司匹林每日75-160mg 治疗 给药方案 氯吡格雷75mg联合ASA治疗7天，进一步 降低MES阳性率达54.4% 基线 Day 2 Day 7 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% D127D127 单药治疗 ASA 75mg 联合治疗 氯吡格雷75mg + ASA 75mg 67.3% 54.0% 51.0% 56.5% 31.1% 23.3% MES阳性患者比例 意向性治疗分析 RR 54.4%, p=0.006 RR 42%, p=0.025 Published Online March 23, 2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0 1.Patients who suffer a TIA or ischemic stroke of noncardiac origin should be treated with an antiplatelet agent (Class I, Level A). Initial therapy should be ASA 75-162 mg once daily, clopidogrel 75 mg once daily, or ER-dipyridamole 200 mg twice daily plus ASA 25 mg twice daily (Class I, Level A). The choice of antiplatelet therapy regimen is determined by consideration of cost, tolerance, and other associated vascular conditions. Available data does not allow for differentiation of antiplatelet regimen by specific stroke subtype (Class IIb, Level C). 2.The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily in the first month after TIA or minor ischemic stroke may be superior to aspirin alone in patients not at a high risk of bleeding (Class IIb, Level C). 3.The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily should not be used for secondary stroke prevention beyond 1 month unless otherwise indicated and the risk of bleeding is low (Class III, Level B). 2010加拿大最新指南将双联抗血小板治疗列入 推荐意见 Antiplatelet Therapy for the Secondary Prevention of Cerebrovascular Disease Working Group: Ashfaq Shuaib, MD, FRCP and Philip Teal, MD, FRCP http:/www.ccsguidelineprograms.ca/index.php 氯吡格雷+ASA联用 早期短期联用，可能有前途早期短期联用，可能有前途 氯吡格雷+ASA VS ASA 氯吡格雷+ASA VS 氯吡格雷 氯吡格雷+ASA VS ASA 氯吡格雷+ASA VS ASA 疗程28个月 疗程18个月 疗程90天 疗程7天 FASTER/EXPRESS 氯吡格雷+ASA VS ASA 疗程21天 FASTER2 但是：必须强调的是低危出血风险病人！特别是小卒 中/TIA这样早期高复发风险者！ 卒中/TIA长期二级预防的抗 血小板治疗推荐 IA 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治 疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林 (50325 mg/d)都可以做为首选药物 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著 不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如 不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐 联合应用氯吡格雷+阿司匹林 IA IA 非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗 中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑 缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154160 2010中国卒中指南明确二级预防抗栓治疗推荐意见 ：氯吡格雷优于ASA，高危患者获益更显著！ AHA/ASA 2008 I类推荐 对于非心源性缺血性卒中TIA 患者，推荐使用抗血小板药物 （而不是抗凝剂），以减少卒 中和其他血管事件的风险(I类推 荐，A级证据）。 单用阿司匹林（50325mg/d) 、或者阿司匹林联合缓释双嘧 达莫、氯吡格雷都可以做为起 始治疗(I类推荐，A级证据）。 阿司匹林联合缓释双嘧达莫优 于单用阿司匹林(I类推荐，B级 证据）。 II类推荐 基于直接比较试验，氯吡 格雷优于单用阿司匹林(IIb 类推荐，B级证据）。 对阿司匹林过敏者，可以 使用氯吡格雷(IIa类推荐， B级证据）。 2008到2011年的变化 增加推荐剂量 2008到2011年的变化 个体化取代“优于” 各国指南的共同点 卒中卒中/TIA/TIA的危险分层的危险分层 长期风险评估-ESSEN评分 ESSEN评分主要针对血管危险因素，无 ABCD评分系统的症状持续时间，所以对 短期危险性预测价值不大，主要用于脑卒 中的长期危险评估 TIA就诊门急诊接诊 影像检查、 风险评估 (ABCD评分 ) 入院治疗 出院 出院前 ESSEN评分 Essen3分的高危患者年卒中复发率 显著高于Essen75岁岁2 高血压压1 糖尿病1 既往MI1 其他心血管疾病（除外心房颤动颤动和MI）1 PAD1 吸烟者1 既往缺血性卒中/TIA史1 最高分值值9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 极高危 高危：卒中危险4% 低危：卒中危险60 岁 111 血压SBP 140 或 DBP90mmHg 111 临床症 状 单侧 无力222 不伴无力的言语障碍111 症状持 续时间 60 min222 10-59 min 111 糖尿病有111 双重TIA（7d）有-22 影像检查检查 同侧颈动侧颈动 脉狭窄50%-2 DWI检查检查 出现现高信号-2 总分0-70-90-13 ABCD评分系统是临床最常用的TIA危险分层工具，主要用于预测短期内卒中风险； 若ABCD2评分3分，建议尽快收入院。 Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069 ABCD2与卒中复发风险 Lancet. 2007;369:283-292 TAKE HOME MESSAGE 小卒中/TIA是卒中预防的黄金时机，尽早采取积极的二 级预防措施，将有助于避免随后发生无可挽回的卒中事 件; 尽早启动短期的双联抗血小板治疗，已成为早期卒中二 级预防的新策略和新方向； 对于非心源性缺血性卒中/TIA的长期二级预防，仍以单 药治疗为主，各国权威指南A类推荐氯吡格雷75mg，高 危患者(ESSEN3分)使用氯吡格雷优于ASA。 病例简介 【病人病史资料】 性别：男性 年龄：41岁 主诉：右侧肢体无力5.5小时。 现病史：入院前5.5小时无明显诱因出现言语不清 ，右侧肢体无力，步行困难，未治疗来我院。 既往史：高血压2年，高脂血症2年，吸烟10余年 。 查体：BP170/120mmHg，言语笨拙，颈部未闻 及血管杂音，右侧上下肢肌力