粒缺性发热2013ppt课件

粒缺性发热粒缺性发热 血液病研究院血液病研究院 从从2010IDSA2010IDSA指南更新到临床实践进展指南更新到临床实践进展 中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏/ /粒缺性发热定义粒缺性发热定义 中性粒细胞缺乏（粒缺）的定义：中性粒细胞缺乏（粒缺）的定义： ANCANC0.50.5 1010 9 9 /L/L或预预计或预预计4848小时内小时内 ANCANC将将0.50.5 1010 9 9 /L/L 粒缺性发热的定义：粒缺性发热的定义： 单次口温测量单次口温测量 38.338.3或口温或口温 38.038.0且且 持续持续1h1h 发热在粒缺肿瘤患者较为常见 化疗1个周期的实体瘤患者约10 50%出现发热 化疗1个周期的血液恶性肿瘤患者80%以上出现发热 血液病与粒缺血液病与粒缺 血液病住院患者多为血液系统恶性肿瘤血液病住院患者多为血液系统恶性肿瘤 粒缺的原因（双重打击）：粒缺的原因（双重打击）： 肿瘤细胞骨髓浸润肿瘤细胞骨髓浸润 细胞毒化疗细胞毒化疗 化疗后白血病患者化疗后白血病患者5077%5077%出现白细胞和粒出现白细胞和粒 细胞不同程度的减少细胞不同程度的减少 WBCWBC1.0101.010 9 9 /L/L的的ALAL患者医院感染率高达患者医院感染率高达 94.1195.28% 94.1195.28% 1 1 ANCANC 0.50.5109/L109/L是死亡率的重要预测因素是死亡率的重要预测因素 之一之一 2 2 ANCANC 0.10.1109/L109/L的的患者至少患者至少1/51/5发生菌血发生菌血 症症 3 3 1.文细毛, 等.中华医院感染学杂志. 2005; 15(1):96-99. 2. Lin MY, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52(9):3188-94. 3. Hughes WT, et al. Clinical Infectious Diseases. 2002; 34:730-51. 血液科患者病种分布血液科患者病种分布 血液病房住院患者白血病及淋巴瘤的比例70% 北京协和医院血液科1993-2004年2388例次住院患者发生细菌和真菌感染的回顾性分析 韩冰等.中华医学杂志.2006;10:664-668 . 粒缺是血液科患者感染的高危因素粒缺是血液科患者感染的高危因素 医院感染医院感染 B B E E C C D D A A 住院天数30天 P1000 粒细胞缺乏粒细胞减少 Nirenberg A et al. Oncol Nurs Forum. 2006; 33(6):1193-201. 肿瘤粒缺患者的发热多由感染所致肿瘤粒缺患者的发热多由感染所致 粒缺伴发热肿瘤患者，64.5%的发热由感染所致 64.5% 作者医院2001-2005年59例血液恶性肿瘤患者特征分析，患者ANC均MIC 时间，这种药代动力学的差 异也导致了药效学的不同 亚胺培南 1g(n=10) 美罗培南 1g(n=10) 对于碳青霉烯类，血药浓度维持在细菌对于碳青霉烯类，血药浓度维持在细菌MICMIC以上的时间以上的时间(TMIC)(TMIC)是预测其是预测其 临床疗效的一个重要药动学临床疗效的一个重要药动学/ /药效学参数药效学参数 ， 并与临床疗效相关并与临床疗效相关 研究还显示，针对不动杆菌：亚胺培南研究还显示，针对不动杆菌：亚胺培南1g1g血药浓度超过血药浓度超过MICMIC的时间达的时间达3 3小小 时，而同剂量美罗培南仅为时，而同剂量美罗培南仅为1.51.5小时小时 亚胺培南具有良好的药代动力亚胺培南具有良好的药代动力 学特性学特性 亚胺培南杀菌的细菌学达标率高亚胺培南杀菌的细菌学达标率高 药代动力学研究药代动力学研究(N=5000)(N=5000)显示，亚胺培南杀菌的显示，亚胺培南杀菌的 细菌学达标率高达细菌学达标率高达 99%99% 对于杀菌效果反应的目标达成率对于杀菌效果反应的目标达成率(70% T (70% T MIC)MIC) 亚胺培南亚胺培南 0.5g 0.5g q6hq6h 99.1%99.1% 亚胺培南亚胺培南1g q8h1g q8h98.0%98.0% 美罗培南美罗培南1g q8h1g q8h87.6%87.6% 哌拉西林哌拉西林/ /他巴唑坦他巴唑坦 4.5g 4.5g q8hq8h 61.4%61.4% 根据根据50005000例患者的药代动力学资料和例患者的药代动力学资料和Mystic SurveillanceMystic Surveillance研究的研究的MICMIC值值( (由由 Sentrydata 2002 Sentrydata 2002审核审核) )，采用蒙特卡罗，采用蒙特卡罗( (Monte CarloMonte Carlo) )模拟模拟 法计算不同暴露法计算不同暴露 条件下抗生素杀菌效果的范围条件下抗生素杀菌效果的范围（% t MIC% t MIC） 引起医院内血行性感染的病原菌株中排除肠球菌引起医院内血行性感染的病原菌株中排除肠球菌 P = 0.40 P = 0.24 P = 0.01 P 0.05 VS亚胺培南 研究显示，亚胺培南单药治疗粒缺伴发热肿瘤患者的疗效与联合治疗相当 数据来自1985-1994年7项前瞻性、开放、随机研究的荟萃分析结果 亚胺培南 (n=236) 亚胺培南 +万古霉素 (n=258) 亚胺培南 +阿米卡星 (n=162) Raad II et al. Cancer 1998;82:244958. 不良反应发生率 Raad II et al. Cancer 2003;98:1039 47. 结果来自一项前瞻性、随机、对照研究，患者均接受亚胺培南500mg IV 每6h治疗 N=124 共17名患者(14%)出现不良反应 研究显示，亚胺培南治疗粒缺伴发热肿瘤患者的不良反应发生率低 亚胺培南具有良好的安全性亚胺培南具有良好的安全性 临床案例临床案例调整起始经验性治疗调整起始经验性治疗 方案方案 治疗治疗3 3天后，患者精神明显好转，可下床活动天后，患者精神明显好转，可下床活动 ，食欲增加，咳，食欲增加，咳 嗽、咳痰、全身肌肉酸痛、乏力程度减轻。嗽、咳痰、全身肌肉酸痛、乏力程度减轻。 体温由体温由38.738.7降至降至 37.6 37.6 。 X X线胸片显示肺部病灶部分吸收线胸片显示肺部病灶部分吸收 咽部分泌物未培养出细菌咽部分泌物未培养出细菌 3 根据患者发热原因，微生物学检查结果及起根据患者发热原因，微生物学检查结果及起 始经始经 验性治疗反应调整治疗方案验性治疗反应调整治疗方案 起始经验性抗菌治疗的调整起始经验性抗菌治疗的调整 经验性治疗后2-4天 低风险高风险 不明原因发热不明原因发热 发热持续 病情不稳定 入院治疗，给予 广谱抗菌药物 根据细菌培养结果 或感染部位调整给 药方案 退热 细菌培养阴性 持续给药 感染 根据细菌培养 结果或感染部 位调整给药方 案 治疗持续7-14天 或更长 发热持续 病情稳定 退热 细菌培养阴性 不调整初始 给药方案 持续给药 新发或感染加重部位实验室检查或CT、MRI 检查 感染加重部位菌培养、活检或引流 调整药物种类或剂量 加用抗真菌药物 对血液动力学不稳定患者，采用更广谱的药 物治疗 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 无效 有效 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 简化治疗方案 经验性抗真菌治疗 覆盖耐药G菌、G+菌、厌氧菌和真菌 根据感染部位和致病菌敏感性调整给药方案 未能证实G+菌感染，2天后停药 低风险患者：病情稳定 高风险患者：治疗4-7天发热持续 血液动力学不稳定的患者 感染引起的发热 给予万古霉素或其他抗G+菌药物治疗的患者 无需调整初始给药方案的患者：不明原因发热，病情稳定 需调整初始给药的患者及调整方案 不同患者起始经验性抗细菌治疗不同患者起始经验性抗细菌治疗 的调整的调整 临床案例临床案例继续起始治疗方案继续起始治疗方案 本例患者采用亚胺培南治疗本例患者采用亚胺培南治疗3 3天后，患者体天后，患者体 温下降，症状缓温下降，症状缓 解，但细菌培养结果阴性，因此继续采用起解，但细菌培养结果阴性，因此继续采用起 始治疗方案治疗始治疗方案治疗 同时给予叶酸、维生素同时给予叶酸、维生素B12B12和维生素和维生素B6B6口口 服服 治疗期间密切监测血象变化治疗期间密切监测血象变化 4 根据患者中性粒细胞计数或病原体、感染根据患者中性粒细胞计数或病原体、感染 部部 位确定终止治疗位确定终止治疗 粒缺伴发热患者，如何确定抗细菌治疗的终点？ 不明原因发热 感染引起的发热 治疗终点： ANC0.5109/L或更长；也可根据病原体 或感染部位确定 治疗终点：骨髓功能恢复，常用标准为ANC0.5109/L Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 抗细菌治疗持续时间抗细菌治疗持续时间 临床案例临床案例终止抗菌治疗终止抗菌治疗 患者治疗患者治疗1010天后血白细胞天后血白细胞4.74.7 1010 9 9 /L/L，N3.1 N3.1 1010 9 9 /L/L，plt plt 103 103 1010 9 9 /L/L，T37.4 T37.4 ，X X线胸片显示肺部线胸片显示肺部 病灶完全吸收病灶完全吸收 继续用药继续用药3 3天，天， 白细胞数未再降低，体温正白细胞数未再降低，体温正 常，患者停止治常，患者停止治 疗，出院疗，出院 出院后每周复查白细胞4次，后每月复查白细胞2次，白细 胞数均在正常值范围内 小结小结 风险评估 初始经验性 抗细菌治疗 初始治疗的 调整 终止治疗 u 粒缺伴发热患者的抗感染治疗流程 放化疗肿瘤患者极易发生粒缺，粒缺患者感染率高 粒缺性发热肿瘤患者应早期选择适当抗生素开始经验性治疗 临床评估 MASCC 评估 推荐单药治疗 碳青霉烯 头孢吡肟 哌拉西林-三 唑巴坦 根据病情 进展和微 生物学结 果调整 ANC0.5109/L 或根据病原体及 感染部位确定终 止治疗时机 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 小结小结 指南推荐指南推荐 三大指南一线推荐碳青霉烯类为中性粒细胞三大指南一线推荐碳青霉烯类为中性粒细胞 缺乏伴发热单药缺乏伴发热单药 或联合治疗的一线用药或联合治疗的一线用药 美国感染病学会中性粒细胞缺乏肿瘤患者抗菌药 物应用临床实践指南(2010) 癌症相关感染防治指南 (2009) 亚太癌症患者伴中性粒细胞缺乏和不明原因发 热治疗指南 (2005) Freifeld AG, et al. Clinical Infect