腰穿及相关理论知识

腰穿及相关理论知识 神经外科 李景东 2012.2.20 一，腰穿适应症： n1，诊断性穿刺： （1）脑血管病变：观察是否为血性脑脊液并以此鉴别出 血性或缺血性病变； （2）通过脑脊液动力学的改变和常规生化检查，了解脊 髓病变的性质，了解蛛网膜下腔有无阻塞； （3）通过脑脊液检查确定各种中枢神经系统炎性病变或 肿瘤； （4）进行脊髓造影或脑室造影。 （5）原因不明的昏迷、抽搐等的鉴别诊断。 n2，作为治疗性穿刺： （1）对脑挫伤、蛛网膜下腔出血、手术后 病人放出适量血性脑脊液以减少刺激； （2）鞘内注射药物（抗生素、抗癌药等） ； n3，腰椎麻醉：作为下腹部、盆腔及下肢 手术的一种常用麻醉方法。 二，方法： n1，体位：侧卧于硬板床上，背部与床旁 垂直，头部尽量前屈，低头双手抱膝， 双髋、双膝尽量屈曲至腹，脊背部弯成 弓以使腰椎间隙加宽以便于进针； n2，部位：L3-4或L4-5常用；双侧髂棘最 高点的连线和脊棘交界处即通过腰椎4棘 突； n3，步骤 （1）局部常规皮肤消毒、铺巾； （2）1%-2%普鲁卡因或1%利多卡因； （3）左手固定皮肤，右手进针； （4）测初压、放脑脊液常规生化检查；3-5ml； （5）鞘内注射； （6）初压不高且怀疑有椎管阻塞的患者左压腹试验及压颈试验： 压腹试验：了解胸段以下椎管内有无梗阻； 压颈试验：Quechenstedt试验；正常为上升100-200mmH2O;阳 性：不上升、上升或下降缓慢。 （7）拔针、消毒、无菌纱布覆盖并固定。 三、禁忌症： 1，凡有脑疝征象者，属绝对禁忌； 2，颅内占位性病变，病人视盘水肿，CT扫描提示右显著颅压增高者； 3，穿刺部位皮肤和软组织感染，腰椎穿刺易将感染带入椎管可能造成颅内 感染； 4，开放性颅脑损伤或脑脊液漏，腰椎穿刺时放脑脊液可造成感染在蛛网膜 下隙扩散； 5，穿刺部位的腰椎右畸形或骨质破坏者； 6，全身严重感染（败血病）、休克，或病人不能配合者； 7，病人脊髓完全阻塞（相对禁忌症）。高颈段脊髓压迫性病变，脊髓功能 完全消失时，腰椎穿刺术后易使病情恶化甚至呼吸停止； 8，非交通性脑积水； 9，病人进行肝素或抗凝治疗中，凝血功能障碍； 10，右脊髓栓塞系症的儿童。 四、并发症 n1，颅高压脑疝形成：不拔针芯缓慢滴出；常规甘露醇针快速滴 入；呼吸骤停，气管插管，人工呼吸，脑室穿刺引流；脱水剂、 呼吸兴奋剂、激素等 n2，颅内低压 n3，脑膜炎 n4，蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿 n5，腰背痛及神经根刺激疼痛 n6，植入性表皮样肿瘤及神经根带出 n7，感染 n8，鞘内注射药物引起的并发症 n9，复视 五、相关理论知识 n1，颅高压： 正常的颅腔容积；1400-1700ml； 正常ICP:成人70-200mmH2O,儿童50- 100mmH2oO n2，脑室系统及脑池系统的解剖：双侧脑 室、第三脑室、中央导水管、第四脑室 ；环池、鞍上池、双侧裂池等； 脑室系统解剖： 3，脑脊液循环 侧脑室脉络丛 室间孔 第三脑室 第三脑室脉络丛 第四脑室正中孔、侧孔 脑、脊髓，脑神经根均被脑脊液浸泡 蛛网膜下隙 大脑背面 蛛网膜颗粒 硬脑膜窦 回流血流 脑脊液循环示图： 4，脑脊液的分布： 侧脑室：3040ml 3和4脑室：1530ml 腰骶池：2030ml 脊髓蛛网膜下腔：1015ml 脑蛛网膜下腔：5565ml 脑脊液生理： 生成部位：侧脑室脉络丛（主要）、第 三脑室脉络丛、第四脑室脉络丛； 总量：150ml（110-200ml？） 生成速度：17ml.hour,400-500ml.day. 作用：相当于周围组织的淋巴，起对脑 和脊髓缓冲、保护、营养、运输代谢产 物及维持正常ICP. n正常CSF常规及生化： 检验项目 提示 结果 单位 参考值 清晰度 (清晰度) 清晰 清晰 颜色 (脑脊液颜色) 淡黄色 凝块 (凝块) 无凝块 Pandy (潘迪试验) 阳性 细胞总计数 (细胞总计数) 320 106/L N RBC (红细胞) 270 106/L 0 N WBC (有核细胞数) 50 106/L 08 N GLU(脑脊液葡萄糖(干化学法) 3.1 MMOL/L 2.53.9 N Cl(脑脊液氯化物(干化学法) 112.9 MMOL/L 120130 N PRO(脑脊液蛋白质(干化学法) 709 mg/l 150450 六，Question n1，可能影响ICP的常见因素？ n2，可以选择L2-3或L1-2做腰穿吗？ n3，如何区别SAH与创伤性腰穿？ （1）三管试验法：三管血色一致为SAH； 依次变淡未创伤出血；（2）离心：上层 液未无色，可能为新