临床常用到的18个护理诊断3ppt课件

临床常用到的十八个护理临床常用到的十八个护理 诊断诊断 （三）（三） 医者医者 十、清理呼吸道无效十、清理呼吸道无效 n n 定义：个体处于不能清理呼吸道中的分泌定义：个体处于不能清理呼吸道中的分泌 物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。 诊断依据诊断依据 n n (1)(1)咳嗽无效或不咳嗽；咳嗽无效或不咳嗽；(2)(2)无力排出呼吸无力排出呼吸 道分泌物；道分泌物；(3)(3)肺部有啰音或痰鸣音；肺部有啰音或痰鸣音；(4)(4) 呼吸频率、深度异常；呼吸频率、深度异常；(5)(5)发绀。发绀。 11、2 2为为 必要依据必要依据 相关因素相关因素 n n (1)(1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠；呼吸道感染，分泌物多而粘稠；(2)(2)支支 气管阻塞，如平滑肌痉挛、误吸异物、肿气管阻塞，如平滑肌痉挛、误吸异物、肿 瘤；瘤；(3)(3)疼痛惧怕咳嗽；疼痛惧怕咳嗽；(4)(4)体质虚弱、疲体质虚弱、疲 乏而无力咳嗽；乏而无力咳嗽；(5)(5)神经系统疾病致咳嗽反神经系统疾病致咳嗽反 射减弱；射减弱；(6)(6)药物（镇静剂、麻醉剂）影响药物（镇静剂、麻醉剂）影响 抑制咳嗽反射；抑制咳嗽反射；(7)(7)感知或认知障碍。感知或认知障碍。 十一、睡眠型态紊乱十一、睡眠型态紊乱 n n 定义：个体因睡眠时间和定义：个体因睡眠时间和/ /或睡眠质量发生或睡眠质量发生 改变，而引起了不适或干扰了期望的生活改变，而引起了不适或干扰了期望的生活 方式。方式。 诊断依据诊断依据 n n (1)(1)难以入眠和难以入眠和/ /或难以维持睡眠状态（早或难以维持睡眠状态（早 睡、睡眠中断）；睡、睡眠中断）；(2)(2)主诉感到没有休息好主诉感到没有休息好 ；(3)(3)有行为表现，如易怒、不安、倦怠、有行为表现，如易怒、不安、倦怠、 无精打采、经常打呵欠、定向力差；无精打采、经常打呵欠、定向力差；(4)(4)有有 体症出现，如眼有黑圈、眼睑下垂、面无体症出现，如眼有黑圈、眼睑下垂、面无 表情等。表情等。11、2 2为必要依据为必要依据 相关因素相关因素 n n (1) (1) 疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神 经衰弱等；经衰弱等；(2)(2)心理应激；心理应激；(3)(3)工作、生活工作、生活 、学习负荷过重；、学习负荷过重；(4)(4)环境改变；环境改变；(5)(5)焦虑焦虑 、恐惧。、恐惧。 十二、气体交换受损十二、气体交换受损 n n 定义：个体处于在肺泡和肺毛细血管之间定义：个体处于在肺泡和肺毛细血管之间 的氧和二氧化碳交换减少的状态。的氧和二氧化碳交换减少的状态。 诊断依据诊断依据 n n (1)(1)呼吸困难，呈端坐呼吸、三点式呼吸（呼吸困难，呈端坐呼吸、三点式呼吸（ 坐位、两手放在膝盖上、上身向前弯曲）坐位、两手放在膝盖上、上身向前弯曲） 、吹气样呼吸；、吹气样呼吸；(2)(2)低氧血症，高碳酸血症低氧血症，高碳酸血症 ，氧饱和度降低；，氧饱和度降低； 诊断依据诊断依据 n n (3)(3)缺氧表现，疲乏无力、精神不振、嗜睡缺氧表现，疲乏无力、精神不振、嗜睡 、烦躁不安、头痛、失眠、心悸、尿少、烦躁不安、头痛、失眠、心悸、尿少、 蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、发蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、发 绀、意识障碍等。绀、意识障碍等。 11、2 2为必要依据为必要依据 相关因素相关因素 n n (1)(1)肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠， 影响通气；影响通气；(2)(2)呼吸道机械性梗阻；呼吸道机械性梗阻；(3)(3)肺肺 部病变广泛使用有效肺组织减少；部病变广泛使用有效肺组织减少；(4)(4)肺弹肺弹 性降低；性降低；(5)(5)肺表面活性物质减少；肺表面活性物质减少；(6)(6)血血 红蛋白变性，携氧能力降低；红蛋白变性，携氧能力降低；(7)(7)供氧不足供氧不足 。 十三、有皮肤完整性受损的危险十三、有皮肤完整性受损的危险 n n 定义：个体的皮肤处于受损害的危险状态定义：个体的皮肤处于受损害的危险状态 。 诊断依据诊断依据 n n 有下述危险因素存在：有下述危险因素存在：(1)(1)环境温度过高或环境温度过高或 过低；过低；(2)(2)机械因素；机械因素；(3)(3)化学因素；化学因素；(4)(4)放放 射治疗；射治疗；(5)(5)感觉障碍；感觉障碍；(6)(6)躯体活动障碍躯体活动障碍 ；(7)(7)环境潮湿；环境潮湿；(8)(8)大小便失禁；大小便失禁； 诊断依据诊断依据 n n (9)(9)营养不良，消瘦或肥胖；营养不良，消瘦或肥胖；(10)(10)血液循环血液循环 不良；不良；(11)(11)免疫因素；免疫因素；(12)(12)代谢因素；代谢因素； (13)(13)药物因素；药物因素；(14)(14)年龄因素。年龄因素。 相关因素：同诊断依据中的危险因素。相关因素：同诊断依据中的危险因素。 十四、十四、便秘便秘 n n 定义：个体处于正常排便习惯发生改变的定义：个体处于正常排便习惯发生改变的 状态，其特征为排便次数减少和状态，其特征为排便次数减少和/ /或排出干或排出干 、硬的粪便。、硬的粪便。 诊断依据诊断依据 n n (1)(1)每周排便次数少于每周排便次数少于3 3次；次；(2)(2)排出干硬成排出干硬成 型的粪便；型的粪便；(3)(3)排便时费力；排便时费力；(4)(4)肠蠕动减肠蠕动减 弱；弱；(5)(5)直肠有压迫感、饱满感；直肠有压迫感、饱满感；(6)(6)腹部腹部 可触及硬块；可触及硬块； 诊断依据诊断依据 n n (7)(7)肛诊是可触及粪块；肛诊是可触及粪块；(8)(8)其他，食欲减其他，食欲减 退、腹痛、背痛、头痛、日常生活受干扰退、腹痛、背痛、头痛、日常生活受干扰 、使用缓泻剂。、使用缓泻剂。 11、2 2为必要依据为必要依据 相关因素：相关因素： n n (1)(1)液体摄入量不足；液体摄入量不足；(2)(2)饮食中缺乏粗纤饮食中缺乏粗纤 维；维；(3)(3)活动量少；活动量少；(4)(4)日常生活规律改变日常生活规律改变 ；(5)(5)药物影响（滥用缓泻剂或药物副作用药物影响（滥用缓泻剂或药物副作用 ）；）； 相