张占岭课件

血液净化的基本原理 张占岭 1 血液净化的主要作用： 替代肾脏的一部分功能 清除 多余的 水分 调节酸碱平衡 清除代谢产物和有毒物质 Urea Creatinine 控制电解质在正常水平 2 3 4 什么是CRRT oContinuous Renal Replacement Therapy o 连续性肾脏替代疗法，它包括一系列的连续性血液净化 疗法。 o CRRT 是指任何一种在替代受损的肾脏而进行的持续至 少24小时的体外血液净化治疗技术。（ AJKD 1996） o 其中最常用的方法是CVVH。 5 CRRT命名的发展 oCRRT：连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy） oICBP: 重症血液净化疗法（ Intensive care blood purification） oCBP：连续性血液净化（ Continuous Blood purification） oMOST：多器官支持疗法（Multi Organ Support Therapy） CRRT已逐渐由肾脏替代向肾脏支持和多器官支持衍化。 6 CRRT的肾科适应症 慢性肾衰竭合并严重并发症 血液动力学不稳定 液体负荷过重，充血性心衰 尿毒症脑病 尿毒症心包炎 尿毒症性神经病变 急性肾衰竭 急性肾衰 移植手术后 7 CRRT 临床适应症广泛 重症监护：多脏器衰竭、全身炎性反应综合症（SIRS）、 脓毒血 症（Sepsis）、成人呼吸窘迫 综合征（ARDS） 传 染 科：急性肝衰、肝性脑病 心 外 科：血液稀释、液体过负荷、心肺功能不良合并急性 肾衰 神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰 外 科：急性创伤、挤压综合征横纹肌溶解综合征、大 手术后 烧 伤 科：休克、需大量输液、败血症 心 内 科：ARDS，急性肺水肿 消 化 科：急性坏死性胰腺炎 其 他： 严重水、电介质、酸碱失衡、严重水中毒、高 钾、 重度血钠异常、高热、中毒、肿瘤化疗 等 8 CRRT 的特点和优越性 CRRT是缓慢、连续清除毒素、排除水分 ，模拟肾脏的排 泄方式。更符合生理状态，容量波动小； 溶质清除率高； 能较好地维护血流动力学稳定；有利于细 胞因子的清除， 从而改善危重ARF患者的预后。 o 有效地恢复及维持体液平衡 o 及时清除代谢废物及部分药物 o 彻底纠正代谢紊乱：电解质平衡、酸碱平衡； o 较好地清除机体炎性介质； o 便于给予营养支持、病因治疗 9 血液净化血液净化的原理的原理 o 血液与透析液经由半透膜的相互离子交换，使 体內的毒素被排出，而体內所不足的物质得以 补充。 o 半透膜，而膜上有无数的小孔，经过这些小孔 ，物质可以进出，但因各类物质大小不一，所 以物质将选择性通过膜孔。 10 原理与机制 弥散 对流 吸附 500 5000 50000 压力 +-+-+- e s 水分超滤 11 原理与机制:小分子物质 o氯化钠 Sodium Chloride 58.5 o尿素 Urea 60 o磷酸 Phosphate Acid 96 o肌酐 Creatinine 113 o尿酸 Uric Acid 168 o葡萄糖 Glucose 180 12 原理与机制:中分子物质 o多肽 Peptide A 778 o维生素B12 Vitamin B12 1355 o菊糖 Inulin 5200 o微球蛋白 B2-microglobulin 11800 o肝素 Heparin 平均11200 o低分子肝素 10ml/min (15L/天) 需要血泵 需要置换液 CVVH 22 CVVH的适应症 危重症需要血液净化，但在进行血液透析时可能出现血液动力学 不稳定，同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡。 心输出量很低，又有的尿毒症病人，如急性肾衰合并心 衰肾科 利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；和溶质 清除的超 滤率超出基本CAVH能力的病人，如烧伤，心脏搭桥术 后，移植 肾功能延迟恢复烧伤科、心外科、泌尿外科。 肾功能低下，需要大量血液制品和/静脉高营养以提供 营养支持 的病人，如大手术后，严重创伤后外科、ICU 。 23 连续静静脉血液透析 高通透透析膜 超滤率为0 没有置换液 至少需要一个血泵和一个 控制透析液的泵（10- 70ml/min） CVVHD 24 CVVHD的适应症 具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但在 行间断血透析时可能出现血流动力学不稳定，同时需 要大量清除机体代谢废物。 高分解代谢的病人，需要代谢废物的高度清除，如挤压 伤，烧伤，大手术后，严重创伤后烧伤科、心外科 、外科、ICU 利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人，如烧伤 ，心脏搭桥术后烧伤科、心外科。 25 连续静静脉血液透析滤过 高通透透析/滤过膜 超滤率10ml/min(14-24l/day) 需要血泵（流量=50-150ml/min ） 需要置换液泵（10-70ml/min） 需要透析液泵（10-70ml/min） 需要超滤泵 CVVHDF 26 抗凝 o如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止凝血。 o使用抗凝剂的目标： 应用最小剂量的抗凝剂； 在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果； 避免出血； 不影响膜的生物相容性。 o常用的抗凝剂： A ) 肝素 B ) 低分子肝素 C ) 枸橼酸 27 CRRT的缺点 o热量丢失 o血管通路血流量问题、感染 o抗凝问题 o低血容量加重肾脏与心血管功能损害的危险性 o滤器内凝血影响溶质清除、电介质和酸碱平衡紊乱的纠 正和液体的清除 o价格较昂贵 o操作、护理要求高，费时 28 CBP的抗凝技术 目的: 防止血管通路及滤器激活患者凝血系统，减少膜接触反应 ，维持滤器的功能完整性以及血管通路的有效性，尽可能减少 全身出血的发生。 29 CBP几种常用的抗凝方法比较 首剂剂 维维持剂剂量 监测监测 优优点 缺点 肝素 1025U/kg 315U/(kg.h) APTT延长长50% 简简便 出血倾倾向 ACT延长长50% 价廉 PLT减少 低分子 1020U/kg 510U/(kg.h) Xa因子浓浓度维维持 出血危 监测监测 困难难 肝素 于0.3 0.6 U/ml 险险小 价格昂贵贵 局部枸 0.007mmol/(kg.min) ACT90120秒 无出血 复杂杂 、需 橼橼酸 （4%枸橼橼酸钠钠） Ca2+浓浓度 滤滤器寿命 监测监测 Ca2+ 30 CBP的抗凝技术（肝素） 常规肝素抗凝法：首剂量1000U3000U，经动脉管路， 以 后持续注入515U/(kg.h) ，每4小时检测一次部分凝血 活酶时间（APTT）。APTT延长达到正常值的两倍，可获 得充分的抗凝效果 存在潜在出血的抗凝：可控制的潜在出血部位（表面伤口 、引流好伤口、易控制的血肿），首剂1525U/kg，继续 持续泵入10U/(kg.h)， APTT比正常值延长15秒 31 CBP的抗凝技术（肝素） 出血倾向明显患者的抗凝：有易出血倾向，尤其是多发创伤、 外科手术后，首剂510U/kg，继续持续泵入710U/(kg.h) APTT达到正常值。 凝血机能异常，血小板低于10万，且APTT延长，可用前稀释法 ，不必应用肝素 32 CBP的抗凝技术（肝素） 无抗凝剂CBP方法：首先将5000U20000U的肝素加入预冲 液中，将预冲液充满体外循环回路并保留一段时间，这样部 分肝素可吸附在滤器膜上，预冲液并不直接进入体内，在治 疗过程中定期用等渗盐水冲回路，一般0.51h冲一次，每次 50100ml 使用无抗凝剂CBP，应选用生物相容性好的滤器，如 AN69滤器。 33 CBP的血管通路 CBP血管通路主要有三类: 中心静脉置管 动静脉直接穿刺 动静脉外瘘（或内瘘） 中心静脉置管是CBP中最常使用的临时性血管通路 34 CBP的血管通路 置管部位 优点 缺点 股静脉 操作简单 活动受限、留置时间短 致命性并发症少 锁骨下静脉 舒适、易固定 置管技术要求高 留置时间长 中心静脉狭窄发生率高 凝血机制障碍者禁忌 易发生致命性并发症 颈内静脉 留置时间长 不易固定、舒适感差 致命性并发症少 中心静脉狭窄发生率低 35 小结 oCRRT在众多的危重病症的救治中能起到以下的作用： o1、维持机体血流动力学状态的稳定： o2、有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱平衡的 紊乱 o3、及时清除机体代谢产物； o4、不断清除炎性介质； o5、代谢控制好，还能给予足够的营养支持 oCRRT能给危重病症