严重脓毒症感染性休克指南

2012 SSC严重脓毒症/感染性休克指南 济宁医学院附属医院急诊监护室 郭向杰 2/43 概述 n具有下列临床表现中两项以上者即可诊断： T38 or 36 HR90次/min RR20次/min or PaCO232mmHg WBC12109/L or 4109/L，or幼粒细胞10% Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55 全身炎症反应综合征(SIRS) (systemic inflammatory response syndrome) 3/43 概述 n脓毒症（sepsis）： n感染引起的全身性炎症反应 n感染+SIRS（项） n严重脓毒症（severe sepsis）：脓毒症+下列情况 n急性器官功能不全 n低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿， n急性意识状态改变 n脓毒性休克（septic shock） n脓毒症性低血压适当补液不回升且伴灌注异常。 n需要血管活性药维持血压 Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55 4/43 概述 5/43 概述 n脓毒症发生率高：1800万/年，1.5%8.0%。 n脓毒症病死率高：30%70%，全球14000/天。 n脓毒症治疗费高：医疗资源消耗大，威胁健康。 n2002年巴塞罗那宣言：拯救脓毒症战役（surviving sepsis campaign，SSC）：5年内病死率25% n200420082012指南：病死率38.8%31% Critical Care Medicine February 2013 Volume 41 Number 2 6/43 脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况 n一般指标 发热：核心体温38.3或36； 心率90/min； 呼吸急促，RR30次/分； 意识状态改变； 明显水肿或液体正平衡（20ml/kg，24h） 无糖尿病的高血糖（140mg/dL或7.7mmol/L） 7/43 脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况 n炎症反应指标 WBC12109/L or 4109/L，or幼粒细胞10% C-反应蛋白(CRP)正常值2个标准差 降钙素原(PCT)正常值2个标准差 8/43 脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况 n血流动力学指标 低血压：成人收缩压90mmHg，MAP70mmHg，or 收缩压下降40mmHg，或同龄正常水平2个标准差 9/43 脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况 n器官功能障碍指标 动脉低氧血症（PaO2/FiO2300） 急性少尿（足够液体复苏后尿量0.5mL/kg/h，2h） 肌酐升高0.5mg/dL或44.2mol/L 凝血功能异常（INR1.5或APTT60S） 腹胀（肠鸣音消失） 血小板减少（血小板计数100109/L） 高胆红素血症（血清总胆红素70mol/L） 10/43 脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况 n组织灌注指标 高乳酸血症（1mmol/L）； 毛细血管再充盈时间延长2s或皮肤花斑。 以上各项诊断标准： 感染指标2项炎症指标1项脓毒症 11/43 严重脓毒症诊断标准 Sepsis引起低血压； 乳酸实验室正常上限； 足够液体复苏后，尿量0.5mL/kg/h，2h； 无感染性肺炎，急性肺损伤PaO2/FiO2250； 有感染性肺炎，急性肺损伤PaO2/FiO2200； 肌酐2.0mg/dL（176.8mol/L）； 胆红素2.0mg/dL（34.2mol/L）； 血小板计数100109/L； 凝血功能障碍（INR1.5）。 Sepsis组织灌注不足或器官功能障碍（与感染相关任意1条） 12/43 脓毒性休克诊断标准 n脓毒症足够的液体复苏后仍然存在以下表现： SBp90mmHg或较原基础值40mmHg至少1h， 或依赖输液及药物维持血压，MAP70mmHg； 毛细血管再充盈时间2s； 四肢厥冷或皮肤花斑； 高乳酸血症； 尿量减少。 13/43 严重脓毒症/感染性休克的治疗 n初始复苏和感染问题 n拯救脓毒症运动 BUNDLES n血流动力学支持和辅助治疗 n严重脓毒症的支持治疗 14/43 初始复苏 nA 早期目标指导性治疗（EGDT）： 对象：脓毒症引起组织低灌注的患者； 定义：初始快速补液仍持续低血压或血乳酸4mmol/L； 要求：一诊断低灌注就开始EGDT，不得因等入ICU而延误。 目标：前6小时液体复苏目标： CVP 8-12mmHg； MAP65mmHg； 尿量0.5ml/kg/h；ScvO270%或SvO265%； 乳酸升高的组织低灌注复苏至乳酸正常； SvO2SaO2VO2/(1.34COHb) 15/43 感染问题 nB 脓毒症筛查和质量改进 常规筛查潜在感染的危重患者，提高脓毒症早诊 断、早治疗率。 应当开展严重脓毒症的质量改进来改善患者预后。 16/43 感染问题 nC 诊断 不因培养留标本延迟抗生素使用45min；血培养 2份，1-经皮穿刺抽取外周血，2-置入血管的导 管（除外留置48h）； 标本来源：血、尿、伤口、脑脊液、呼吸道分泌 物等，采集标本不应影响抗生素开始使用时间； 推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断； 应及早行影像学检查以确定感染部位，如病人不 宜外出或不能接受侵入性操作，可行床边超声。 17/43 感染问题 nD 抗菌药物治疗 严重脓毒症及脓毒性休克应在1h静脉使用抗生素； 应经验性联合用药，尽可能覆盖病原微生物； 有脓毒症表现无感染证据，PCT指导停止经验用药； 经验性抗生素选择依据：病情、当地感染特点、抗 菌药物活性及组织浓度、尽可能覆盖最可能病原体。 18/43 感染问题 nD 抗菌药物治疗 必需经验性联合用药的特定情况： 严重脓毒症伴粒缺、不动或假单胞等多重耐药菌； 呼吸衰竭和脓毒症休克(绿脓杆菌菌血症)：广谱 -内酰胺类氨基糖苷类or氟喹诺酮类； 肺链菌血症脓毒症休克：-内酰胺大环内酯； 感染性心内膜炎； 19/43 感染问题 nD 抗菌药物治疗 经验性联合用药疗程3-5天，应据药敏降阶梯改单药治 疗；不能单独用药的情况：氨基糖苷类、铜绿假单胞 菌脓毒症、心内膜炎 疗程7-10天；需延长疗程：临床反应慢、感染灶不能 引流、金葡菌菌血症、真菌和病毒感染或免疫缺陷。 抗病毒治疗越早越好，并行PCR或病毒培养获得证据； 20/43 感染问题 nE 感染源控制 尽快查找感染源并于12小时内采取控制措施，如坏 死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎、肠梗死； 胰腺感染坏死灶需局限化后行延迟干预措施； 应当采用生理损伤最小的有效措施（如经皮脓肿引 流而非手术引流）； 疑血管内装置感染应迅速拔除，另外建立血管通路； 21/43 感染问题 nF 预防感染 推荐应用SOD和SDD降低VAP风险； 推荐应用葡萄糖酸氯己定口护降低VAP风险； 22/43 拯救脓毒症运动 BUNDLES n3小时之内完成： 测量乳酸水平 抗生素使用前留取血培养 给予广谱抗生素 低血压或乳酸4mmol/L，补晶体液30ml/kg 23/43 拯救脓毒症运动 BUNDLES n6小时之内完成： 应用升压药（初始液体复苏不能纠正低血压）维持 平均动脉压(MAP)65mmHg； 容量复苏后仍持续低血压（感染性休克）或初始乳 酸4mmol/L(36mg/dL)时应： -测量中心静脉压（CVP）* -测量中心静脉血氧饱和度（ScvO2）* 测量乳酸，如果最初乳酸升高 * *指南定量复苏的目标是CVP8mmHg，ScvO270 和乳酸的正常化。 24/43 血流动力学支持和辅助治疗 nG 严重脓毒症的补液治疗 初始液体复苏使用晶体液。 液体复苏不推荐羟乙基淀粉。 液体复苏需要大量晶体液时，建议使用白蛋白。 脓毒症所致低灌注：初始快速补液：晶体液30ml/kg （部分可用等量胶体）；有些更快更多。 只要血流动力学改善，无论是基于动态（如脉压改变 、每搏量变异（SVV）还是静态（如动脉血压、心率） 指标，推荐继续快速补液。 25/43 血流动力学支持和辅助治疗 nH 血管活性药物 升压初始目标：MAP达65mmHg。 首选去甲肾上腺素（NE）。 联合用药使MAP达标时，选ENE or 替换NE。 AVP(0.03U/min)NE可用来MAP或NE剂量。 MAP达标不首选低剂量AVP，AVP(0.03-0.04U/min) 应谨慎用于抢救治疗（其他药升压未能达标）。 NE 未 达 标 26/43 血流动力学支持和辅助治疗 nH 血管活性药物 多巴胺只在特殊情况下替代NE升压（如低快速心 律失常风险和绝对或相对性心动过缓）。 不推荐感染性休克使用去氧肾上腺素，但以下情 况除外：NE合并严重心律失常；持续低血压 但合并高心排；联用正性肌力药/升压药和低剂 量AVP，MAP 仍未能达标。 低剂量多巴胺不应该被用于肾功能保护。 只要条件允许，所有需要升压药治疗的患者，应 根据实际情况尽快放置动脉导管。 27/43 血流动力学支持和辅助治疗 nI 正性肌力治疗 多巴酚丁胺（20ug/kg/min）应用指征: 存在高充盈压和低心输出量的心力衰竭； 血容量和MAP达标，组织低灌注持续存在。 不必采用措施来提高CI至超常水平。 28/43 血流动力学支持和辅助治疗 nJ 糖皮质激素 脓毒症休克经充分液体复苏和血管活性药治疗血流 动力学仍不稳定氢化可的松200mg/d持续静滴。 不再建议用ACTH激发实验确定是否使用氢化可的松。 脓毒症休克患者建议用氢化可的松。 建议单用氢化可的松代替氢化可的松氟可的松。 29/43 严重脓毒症的支持治疗 nK 血制品应用 一旦组织低灌注得到纠正，如Hb7.0g/dL才予输 注红细胞，成人目标为7.0-9.0g/dL。 成人目标不适用以下情况：心肌缺血、严重低氧 血症、急性失血、或缺血性冠脉疾病等； 不使用促红素治疗伴有严重脓毒症的贫血。 30/43 严重脓毒症的支持治疗 nK 血制品应用 在没有活动性出血或未计划行有创操作时，不予新鲜 冷冻血浆来纠正凝血异常。 反对用抗凝血酶治疗严重脓毒症和感染性休克。 严重脓毒症输血小板指征： 无明显出血时，PC10109/L； 有显著出血风险时，PC20109/L； 活动性出血、手术或有创操作时，PC50109/L。 31/43 严重脓毒症的支持治疗 nL 免疫球蛋白 成人严重脓毒症或感染性休克不静脉注射免疫球蛋白； nM 硒 不要使用静脉注射硒来治疗严重脓毒症。 nN 关于重组活化蛋白C（rhAPC）使用的旧版推荐 32/43 严重脓毒症的支持治疗 nO 脓毒症所致ARDS的机械通气 目标潮气量为6ml/kg体重预测值。 监测平台压，正压通气平台压上限30cmH2O。 PEEP可以用来避免呼气末肺泡萎陷（肺不张）； 中重度ARDS，建议采用高PEEP策略而非低PEEP； 严重顽固性低氧血症的脓毒症患者应使用肺复张 通气策略； 33/43 严重脓毒症的支持治疗 nO 脓毒症所致ARDS的机械通气 n如PaO2/FiO2100mmHg，有经验的可以采用俯卧位通气。 n保持床头抬高30-45度，以防误吸、防止VAP。 n对认真权衡利大于弊的少数脓毒症ARDS应用NIV； n撤机方案：指征：清醒；血流动力学稳定（无升压药 ）；没有潜在新发严重病情；仅需较低通气和PEEP； 可以安全地行低FiO2面罩或鼻导管吸氧。方法：自主呼吸试 验（SBT）；如果SBT成功，应考虑拔管； 34/43 严重脓毒症的支持治疗 nO 脓毒症所致ARDS的机械通气 反对脓毒症相关的ARDS患者常规使用肺动脉导管； 没有组织灌注不足证据的脓毒症相关的ARDS患者应 采取保守而不是开放的液体治疗策略。 如果没有支气管痉挛等具体的适应症，一般不使用 2-激动剂治疗脓毒症相关的ARDS。 35/43 严重脓毒症的支持治疗 nP 脓毒症的镇静、镇痛、神经肌肉阻滞 机械通气的脓毒症患者无论连续或间断镇静，应滴 定最小剂量。 由于有停药后长期神经肌肉阻滞的风险，脓毒症没 有ARDS，尽量避免应用神经肌肉阻断剂（NMBAS）； 使用NMBAS时，无论是间歇还是连续输注，都应当使 用TOF监测阻滞深度。 PaO2/FiO2150mmHg的早期脓毒症相关ARDS患者可 短期使用NMBA（48h）。 36/43 严重脓毒症的支持治疗 nQ 血糖控制 制定方案来管理ICU严重脓毒症患者血糖，连续2 次血糖水平180mg/dL开始胰岛素治疗。血糖目 标180mg/dL而不是110mg/dL。 监测血糖q1-2h血糖和胰岛素滴速稳定改q4h。 谨慎对待床旁末梢血糖（不能精确估计血糖）。 37/43 严重脓毒症的支持治疗 nR 肾脏替代治疗 连续肾脏替代治疗与间歇性血液透析对 严重脓毒症急性肾患者是等效的。 血流动力学不稳定的脓毒症患者为方便 液体平衡管理，可采用CRRT而非血透。 38/43 严重脓毒症的支持治疗 nS 碳酸氢盐治疗 pH7.15的低灌注相关的乳酸血症患者，不使用 NaHCO3来达到改善血流动力学或升压药的目的。 39/43 严重脓毒