肝癌内科规范化治疗(合肥2015)［ppt课件］

肝癌内科规范化治疗 叶胜龙 复旦大学肝癌研究所 复旦大学附属中山医院 上海市肝脏肿瘤临床医学中心 癌变与侵袭原理教育部重点实验室 肝癌肝癌 全球第全球第6 6位常见恶性肿瘤，位常见恶性肿瘤， 第第2 2位癌症死因位癌症死因 Torre LA, Torre LA, et al. CA Cancer J Clin 2015; 65: 87-108et al. CA Cancer J Clin 2015; 65: 87-108 Jemal A, et al. CA Cancer J Clin 2011; 61: 69-90 Jemal A, et al. CA Cancer J Clin 2011; 61: 69-90 * * Including Including HCCHCC and ICCand ICC 原发性肝癌新发病例 (2012) 782782 x10x10 3 3 395395 44.3%44.3% 6 6 Torre LA, et al. CA Cancer J Clin, 2015; Ferlay T, et al. GLOBOCAN 2012 4 4 3 3 5 5 原发性肝癌死亡病例 (2012) 746746 x10x10 3 3 383383 45.1%45.1% 6 6 2 2 Torre LA, et al. CA Cancer J Clin, 2015; Ferlay T, et al. GLOBOCAN 2012 2 2 2 2 3 3 中国肿瘤登记年报中国肿瘤登记年报（2012, 2012, 1/101/10 5 5 ） 卫生部医政司卫生部医政司原发性肝癌诊疗规范原发性肝癌诊疗规范定稿会定稿会 ( 2011.1 ( 2011.1 上海上海 ) ) 慢性肝病或慢性肝病或/ /和肝硬化患者和肝硬化患者(AFP+US(AFP+US) ) 发现结节发现结节 无结节无结节 诊断诊断HCCHCC，进入治疗流程，进入治疗流程 1cm1cm 每3个月,复查US 保持保持 不变不变 病灶增大病灶增大/ / 声像改变声像改变 进入其他进入其他 按病灶大按病灶大 小诊断的小诊断的 流程流程 1cm1cm 一种动态增强检查一种动态增强检查 (CT/MRI/US(CT/MRI/US造影造影) ) 无典型无典型 表现表现 典型典型 表现表现 AFP-AFP-AFP+AFP+ 典型典型 表现表现 AFP+ AFP+ AFP- AFP- 动态增强动态增强CTCT或或MRMR平扫平扫 + +动态增强动态增强 有结节有结节无结节无结节 无典型无典型 表现表现 按病灶大小进按病灶大小进 入随访或其他入随访或其他 诊断流程诊断流程 AFP+AFP+影像学随访影像学随访/2-3/2-3月月 (AFP+US)/6(AFP+US)/6月月 另一种动态增强检查另一种动态增强检查 明确诊断明确诊断不能明确不能明确 穿刺活检或穿刺活检或 DSADSA检查检查 排除肝癌排除肝癌明确诊断明确诊断不能明确不能明确 影像学随访影像学随访 肝细胞癌诊断流程 原发性肝癌的治疗 l肝切除术 l肝移植术 l介入治疗-肝动脉化疗栓塞 l消融治疗-瘤内注射、射频、微波 、激光、高强度聚焦超声、冷冻 l放射治疗 l化学药物治疗 l生物治疗、分子靶向治疗 l中医药治疗 l抗病毒治疗 HCCHCC PS 02PS 02PS 34PS 34 Child-Pugh A/BChild-Pugh A/BChild-Pugh CChild-Pugh C 全身状况全身状况 肝功能肝功能 肝外转移肝外转移无无有有 血管侵犯血管侵犯 肿瘤数目肿瘤数目 肿瘤大小肿瘤大小 无无有有 3cm3cm3cm3cm 4 4个个23 23个个 支持治疗支持治疗 支持治疗支持治疗 肝移植肝移植 TACETACE 放疗放疗 分子靶向分子靶向 系统化疗系统化疗 等等 TACETACE 手术切除手术切除 + + 消融消融 手术切除手术切除 TACE+TACE+ 消融消融 肝移植肝移植 手术切除手术切除 消融消融 3 3 cmcm 肝移植肝移植 治疗选择治疗选择 TACETACE 手术切除手术切除 放疗放疗 分子靶向分子靶向 系统化疗系统化疗 1 1个个 肝癌多学科综合治疗模式肝癌多学科综合治疗模式 5cm5cm 5cm5cm 肝癌规范治疗 l l 外科治疗外科治疗 l l 介入治疗介入治疗 l l 消融治疗消融治疗 l l 放射治疗放射治疗 l l 系统治疗系统治疗 HCCHCC PS 0-2PS 0-2PS 3-4PS 3-4 血管侵犯血管侵犯 Child-Pugh CChild-Pugh C 无无有有 全身状况全身状况 肝功能肝功能 肝外转移肝外转移 Child-Pugh A/BChild-Pugh A/B 无无有有 肿瘤数目肿瘤数目 TACETACE 放疗放疗 分子靶向治分子靶向治 疗疗 系统化疗系统化疗 TACETACE 手术切除手术切除 放疗放疗 分子靶向治分子靶向治 疗疗 系统化疗系统化疗 1 1个个2-32-3个个4 4个个 肿瘤大小肿瘤大小 3cm3cm3cm3cm 治疗选择治疗选择 TACETACE 手术切除手术切除 +局部消融局部消融 肝移植肝移植 手术切除手术切除 TACE+TACE+消融消融 肝移植肝移植 2分, Child-Pugh7分 p白细胞 5倍正常值 和/或 胆红素升高 2倍正常值，血清白蛋白28g/L, 肌酐（ Cr）正常上限，肌酐清除率(CCr)50mi/min p具有感染发热、出血倾向、中大量腹腔积液和肝性脑 病 不宜进行系统化疗的情况 对于已有肝外转移的患者，建议采用系统治疗为 主，包括分子靶向药物治疗（索拉非尼）、系统化 疗（FOLFOX 4方案或亚砷酸注射液）、生物治疗 和中医药等；同时可以酌情采用姑息性放疗（控制 骨转移疼痛）等 合并远处转移 有肝外转移肝癌的综合治疗模式 Child-Pugh C级患者 p以支持对症治疗为主 p终末期肝病致肝功能失代偿的患者，如果符合肝 癌肝移植适应证标准，建议进行肝移植 p推荐采用UCSF标准，即单个肿瘤直径6.5 cm ，或多发肿瘤数目3个且每个肿瘤直径均4.5 cm、所有肿瘤直径总和8 cm Child-Pugh C级患者的综合治疗模式 肝硬化代偿功能评估 lChild-Pugh评分（ALBI评分） l吲哚氰绿15分钟滞留率 l影像学三维重建技术估算肝体积 l肝静脉压力梯度（Hepatic vein pressure gradient, HVPG） l瞬时弹性扫描（Transient elastography） ECOG 34分肝癌的综合治疗模式 ECOG 34分 对于ECOG 3-4分的患者，由于一般健康状 况太差，往往无法承受强烈的抗肿瘤治疗，主 要是给予支持对症治疗和中医药治疗 其他系统治疗 uu生物治疗生物治疗 uu中医药治疗中医药治疗 uu抗病毒治疗抗病毒治疗 uu对症支持治疗对症支持治疗 肝癌生物治疗 u生物治疗可以改善肝癌患者生活质量 ，提高抗肿瘤疗效，降低术后复发率 u适当应用胸腺肽1可增强机体免疫功 能，具有辅助抗病毒和抗肿瘤作用 u乙型病毒性肝炎相关HCC患者切除术 后，长期应用干扰素及其长效制剂作 为辅助治疗,可有效延缓复发和降低复发 率 Median survival time： IFN 63.8m IFN 63.8m vsvs Control 38.8m HCCHCC术后术后IFNIFN 治疗减少复发延长生存治疗减少复发延长生存 Randomized control clinical trial of 236 HCC cases Randomized control clinical trial of 236 HCC cases with 6-year follow-up HCC术后干扰素- 治疗 Ji J et al. New Engl J Med 2009; 361: 1437-1447Ji J et al. New Engl J Med 2009; 361: 1437-1447 CIKCIK细胞抗肿瘤免疫反应的机制细胞抗肿瘤免疫反应的机制 CTLA-4 and PD-1/L1 Checkpoint Blockade for Cancer Treatment Ribas A. N Engl J Med. 2012;366:2517-2519.Ribas A. N Engl J Med. 2012;366:2517-2519. Priming phase Priming phase (lymph node)(lymph node) Effector phase Effector phase (peripheral tissue)(peripheral tissue) T-cell migrationT-cell migration Dendritic Dendritic cellcell T cellT cell MHCMHC TCRTCR B7B7 CD28CD28 CTLA-4CTLA-4 T cellT cell CancerCancer cellcell MHCMHC TCRTCR PD-1PD-1 PD-L1PD-L1 T cellT cell Cancer Cancer cellcell Dendritic Dendritic cellcell T cellT cell 三代嵌合抗原受体免疫细胞的结构比较三代嵌合抗原受体免疫细胞的结构比较 肝癌中医药治疗 l中医药有助于减少放化疗的毒性，改善癌症相关症状和生活 质量，可能延长生存期，可以作为肝癌治疗的重要辅助手段 l在中西医结合治疗时应注意整体的攻补兼顾，根据肝癌患者 的不同情况采用不同的治则。 l我国药政部门已批准部分现代中药制剂用于治疗肝癌，如消 癌平、康莱特、榄香烯、华蟾素和得力生注射液及其口服剂 型等，在临床上已经广泛应用且积累了许多经验, 具有一定 的疗效 l但早期的实验和临床研究比较薄弱，缺乏高级别的循证医学 证据加以充分支持，期待大规模多中心随机对照研究结果 肝癌抗病毒治疗 u具有乙型肝炎和/或丙型病毒性肝炎背景的HCC， 应特别注意检查和监测病毒载量(HBV DNA/HCV RNA) 及肝炎活动 u抗肿瘤药物治疗（包括TACE,分子靶向治疗和化疗 等），均有激活肝炎病毒的潜在可能性；病毒复制 活跃及肝炎活动往往损害患者的肝功能，并明显影 响抗肿瘤治疗的实施和效果 u如检查发现肝炎病毒复制活跃，必须及时积极地进 行抗病毒治疗，可选用核苷类似物、干扰素及其 长效制剂和胸腺肽1等 肝细胞癌抗病毒治疗专家共识 专家共识专家共识-HBV相关相关HCCHCC 核苷（酸）类似物(NAs)应用建议 HBV相关性HCC患者检测HBV DNA阳性，在 HCC综合治疗方案基础上，均应给予NAs抗 病毒治疗（1，A）。建议参照慢性乙型 肝炎防治指南（2010版）HBV相关性肝硬 化治疗原则，选择NAs长期服用（2a，A） 。患者在接受抗肿瘤治疗中，宜尽早予以 NAs治疗，降低HBV DNA水平，以减少HBV的 再激活（2a，A）。 专家共识-HBV相关HCC 核苷（酸）类似物(NAs)应用建议 HBV相关性HCC确诊后检测HBV DNA阴性接受TACE、放 射治疗或全身化疗者，建议治疗前及时开始加用NAs 治疗，以避免HBV再激活。治疗期间和治疗后需密切 监测HBV DNA，如治疗期间和治疗后二次检查（相隔 一个月）HBV DNA均为阴性者可以根据病情停止NAs治 疗或持续治疗6个月；如监测过程中HBV DNA出现阳转 ，则患者需要长期治疗（2a，B）。HBV相关性HCC检 测HBV DNA阴性接受手术或消融治疗者，应高度重视 HBV再激活，并密切监测HBV DNA；如监测过程中HBV DNA阳性且间隔2周复查仍为阳性，则可选择NAs长期 治疗（2a，B）。 患者生存结局患者生存结局 抗病毒治疗改善抗病毒治疗改善HBVHBV相关相关HCCHCC患者术后生存患者术后生存 Yin J, et al. J Clin Oncol 2013; 31: 4167 预防性抗病毒治疗改善预防性抗病毒治疗改善HBVHBV相关相关HCCHCC患者患者术后生存术后生存 OSOS Huang G, et al. Ann Surg 2013; 257: 490-505 PFSPFS 对照对照 抗病毒抗病毒 抗病毒抗病毒 对照对照 术前术前HBV DNA2000 IU/mLHBV DNA2000 IU/mL 抗病毒治疗改善HCC手术预后 Antiviral therapy improves postoperative survival in patients with HCC: a randomized Antiviral therapy improves postoperative survival in patients with HCC: a randomized controlled trial. Huang G, Lau WY, Wang ZG, Pan ZY, Yuan SX, Shen F, Zhou WP, controlled trial. Huang G, Lau WY, Wang ZG, Pan ZY, Yuan SX, Shen F, Zhou WP, Wu MC. Ann Surg 2015; 261: 56-66 Wu MC. Ann Surg 2015; 261: 56-66 OSOS RFSRFS 抗病毒抗病毒 抗病毒抗病毒 对照对照 对照对照 专家共识-HBV相关HCC 干扰素应用建议 HBV相关性HCC患者综合治疗方案中，如无应用禁 忌，可选择IFN（1，A）辅助治疗。肝功能代 偿期患者建议按常规剂量应用IFN；Child- Pugh评分B级患者宜自小剂量开始应用，逐步提 高至5 MU，每周3次，疗程618个月。IFN治 疗至12周，如检测患者HBV DNA仍阳性，建议加 用NAs（除LdT外），或改用NAs治疗（2a，B）。 治疗过程中监测项目、副作用及处理原则等均参 照慢性乙型肝炎防治指南（2010版）执行。 如患者证实无肝硬化背景，可选择聚乙二醇（ Peg）IFN治疗。 专家共识-HCV相关HCC lHCV相关性HCC应用抗HCV治疗方 案有：SOC（Peg-IFN-2a/2b联 合RBV）或IFN联合RBV，不能耐 受RBV者可单用Peg-IFN/IFN ，上述方案可根据患者具体情况 选择。抗HCV治疗过程中监测项目 、副作用及处理原则等均按丙 型肝炎防治指南（2004版）执 行（1，A）。 专家共识-HCV相关HCC HCV RNAHCV RNA阳性阳性的的HCCHCC患者，在患者，在手术切除、局部消融手术切除、局部消融 、TACETACE等综合治疗基础上应予等综合治疗基础上应予抗抗HCVHCV治疗治疗（2a2a，A A） 。抗病毒治疗前须评估患者肝脏病