宫颈癌前病变的诊治

宫颈癌前病变的诊治 中日友好医院 妇产科 卞美璐 关于宫颈癌和HPV 全球发病率大约50万/年，女性第二号杀手 我国新发病例约13万/年 新发病例逐年增加，呈年轻化趋势 我国宫颈癌死亡率约2万/年 唯一病因明确的肿瘤 持续高危型HPV感染 从HPV感染到宫颈癌，一般需要1020年 早发现、早治疗，可以预防和根治 () () 宫颈癌最新筛查方案 HPV检测 (2564岁妇女) HPV检测1次/35年细胞学检查 HPV() 细胞学() 612个月重复 阴道镜检查 多点活检+ECC HPV() 细胞学() HPV () 细胞学LSIL HPV() 细胞学() HPV() 细胞学() 612个月重复 () (+) 宫颈癌最佳筛查方案 高危HPV检测+液基细胞学检查 HPV() 细胞学() HPV () 细胞学() HPV阴性 细胞学阳性 HPV () 细胞学() 随 访 （次/35年） 随 访 （次/年） 阴道镜检查/ 多点活检+ECC 相应治疗 () (+) 宫颈癌一般筛查方案 高危HPV检测+传统巴氏抹片 HPV () 细胞学() HPV () 细胞学() HPV () 细胞学() HPV () 细胞学() 随 访 （1次/35年） 随 访 （1次/年） 阴道镜检查/ 多点活检+ECC 相应治疗 宫颈癌最基本筛查方案 肉眼观察（VIA)+碘试验（VILI) VIA/VILI () VIA/VILI () 细胞+病理检查定期随访 相应治疗 2010年EUROGIN推荐 HPV 16 分型 或 mRNA或 p16 25-64岁妇女 高危型HPV 检测 5年后复 检 细胞学 阴性 阳性 正常或边界 轻度异常 阴道镜 3-5年后 复检 阴道镜 阴性 任何一个 阳性 Jack Cuzick, PhD Wolfson Institute of Preventive Medicine St Bartholomews Medical School London, UK，2010 EUROGIN 提出HPV 分型检测 仅用于已 被证实为 高危型 HPV阳性& 细胞学阴 性的人群 HPV分型检测应用-阴道镜适应症 30岁妇女，细胞学“未见上皮内病变和恶性 细胞”，HPV16、18阳者，建议阴道镜。 2006 consensus guidelines for management of women with abnormal cervical cancer screening tests www.AJOG.ORG CIN筛查率 美国：每年HSIL:30万人 LSIL:100万人 世界：每年HSIL:1000万人 LSIL:340000万人 CIN的诊断 细胞学 阴道镜 组织病理学 阴道镜： 在病变最严重的地方取活检 完整的移行带： 新鳞柱交界 原始鳞柱交界 与经验有关 CIN的阴道镜表现 Acetowhite area: Colour, surface contour, margins Vasculature: punctation, mosaicism Iodo-negative mustard/saffron yellow areas Acetowhite area Fine mosaic Fine punctation Coarse punctation Coarse mosaic Umbilication 符合以下条件者，宜行ECC检查： 宫颈细胞学筛查结果异常、阴道镜检查结果不满意/或 阴道镜检查结果正常者。 宫颈细胞学筛查结果为宫颈管内膜AGC/或怀疑宫颈管 内膜腺原位癌AGC者。 临床怀疑子宫颈管内膜病变者。 宫颈细胞学筛查结果异常、宫颈活检为CIN1、拟施宫 颈物理治疗前。 ECC的禁忌症：妊娠期妇女，因有导致流产或早产的风险 。 组织病理学： 多点活检 宫颈锥切 宫颈楔型切除 CIN3全层是基底层向上异常，深度是一样 的，即CIN3-CIS是一样的，处理原则是一样 的。 CIN处理根据 2001年/2006年，ASCCP对宫颈细胞学诊断结 果异常妇女的统一处理指南 2001年/2006年，ASCCP对组织学活检确诊为 CIN（原位癌）妇女的统一处理指南 （ASCCP：the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology） HSIL:70-75%阴道镜下活检为CIN2-3 LSIL:10-30%阴道镜下活检为CIN2-3 ASC:癌占0.1-0.2%， 5-17%阴道镜下活检为CIN2-3 ASC-US:5%阴道镜下活检为CIN2-3 ASC-H:24-94%阴道镜下活检为CIN2-3 26-68%阴道镜下活检为CIN2-3 ASC-US处理（普通人群、绝经后、免疫低下） 1. 阴道镜：78%ASC-US为正常 2. 定期细胞学检查：（6个月细胞学） 3. HPV检测：阳性：阴道镜活检 阴性：定期随访（12个月细胞学） FDA把HPV检测作为ASC-US的必须项目 ASC-US处理：（20岁） 12个月后重复宫颈细胞学 1.若HSIL ,阴道镜活检 2.若 HSIL，12个月重复细胞学 ASC-H处理 阴道镜下活检 AGC和AIS的处理 阴道镜+ECC 35岁，伴出血，宫腔内膜活检术 组织病理AIS 无生育要求，全子宫切除 有生育要求，保守性手术（冷刀锥切术） ，锥切后的随诊密度大，周期短，HPV， TCT。 CIN治疗（组织病理学确诊） * 局部消融（破坏性治疗） CO2激光 冷冻 电灼 * 局部手术：leep 激光 冷刀 楔形切除 * 治疗后20年内宫颈浸润癌的发生率高于普通人 群 效果无明显差异 CIN1处理（组织病理学确诊） * 阴道镜满意，病理CIN1 HPV检测：（）随诊，（+）治疗 随诊：6-12个月，TCT 消融：激光、冷冻、电灼（随诊不便） * 阴道镜不满意，病理CIN1 宫颈管检查 诊断性切除（Leep或锥切） CIN1的处理关键 要参考原细胞学检查的结果 由细胞学ASC-US、ASC-H或LSIL 经组织学诊断的CIN1处理 * 原则：保守观察，不作治疗。 * 随访方案： 12个月HPV-DNA检测或6-12个月重复细胞学 检查。 HPV-DNA(+)或重复细胞学检查ACS-US推 荐阴道镜检查。 12个月时HPV-DNA()或连续2次重复细胞学 检查均为阴性，归入常规筛查。 CIN1病变持续2年以上，可进一步随访或治疗 。 * 阴道镜检查满意，宫颈管标本阴性可诊断性切除术 。 或1年内相隔6个月细胞学和阴道镜随诊。 或回顾细胞学、组织学和阴道镜所见，假如修订了 结论，按新修订的解释所对应的管理规范处理。 * 阴道镜检查不满意，推荐诊断性切除术。 * 6或12个月的随访中如重复细胞学为HSIL或AGC- NOS，推荐诊断性切除术。 * 1年观察后，连续2次重复细胞学检查均为阴性可归 常规筛查中。 由细胞学HSIL、AGC-NOS经组织学 诊断的CIN1处理 特殊人群CIN1的处理 （青少年，13-20岁） * 1年1次细胞学检查。 12个月随访，细胞学HSIL，阴道镜。 24个月随访，细胞学ASC-US，阴道镜。 * HPV检测不可取。 CIN2、3的治疗 阴道镜检查满意者：可行切除术或破坏性 治疗（特殊人群除外）。 阴道镜检查不满意者：推荐诊断性切除术 。 全子宫切除术不作为CIN2、3的初始治疗。 特殊人群的CIN2、3处理 （青少年） * 可选择治疗（诊断性切除术或破坏性治疗）或观察 （24个月内相隔6个月的细胞学和阴道镜检查） 组织学诊断CIN2时观察。 组织学诊断CIN3或阴道镜不满意时选择治疗。 * 随诊中，细胞学HSIL或阴道镜下病变加重或持续1 年以上，再次活检。 * 连续2次细胞学正常，且阴道镜正常，归回常规筛 查队伍。 * 随诊中检出CIN2、3，持续24个月，推荐治疗。 CIN2、3的治疗- Cold Knife Conization(CKC) * 传统的保守手术： 优点：便于病理评价切缘情况 缺点：住院，麻醉，合并症高，妊娠 相关病率高（早产、低体重儿、剖宫产） * 限制性使用于不除外宫颈微浸癌的老年妇女，宫 颈管内病变者。 CIN2、3的治疗- 全子宫切除术 * 如果不存在其他全宫切除指征时，一般不 首选。术前应除外宫颈浸润癌。 * 作为CIN2、3的初始治疗，风险超过收益。如 病灶持续存在或复发病灶，残留宫颈太小 无法再次锥切时可采用。 * 全切后随诊，术后发展为阴道上皮内瘤样 病变风险7.4%。 CIN2、3治疗-Leep (Loop electrosurgical excision procedure) * See and treat，诊断和治疗一次完成，仅适 用于HSIL。 * 适用于：不满意的阴道镜检查 ECC阳性 阴道镜下大面积高级CIN 复发的CIN2、3病灶 符合以下条件者，宜行诊断性子宫颈锥切术 ： 符合ECC指征者。 宫颈细胞学筛查结果LSIL持续一年以上、且阴道镜 检查不满意者。 宫颈细胞学筛查结果持续异常（一年）、阴道镜与 组织学活检均为阴性者。 宫颈细胞学筛查结果为HSIL，阴道镜检查结果正常或 异常者（满意/或不满意） 。 宫颈活检怀疑为宫颈浸润癌者。 ECC提示可疑宫颈管内病变者。 符合以下条件者，宜行治疗性子宫颈锥切术 ： 宫颈活检为CIN2,3者（20岁的青春期妇女与妊娠期 妇女除外）。 宫颈浸润癌a1期、要求保留生育功能者（该手术需由 经验丰富的专科医生实施）。 宫颈锥切术切缘阳性（CIN2,3未切净）、CIN2,3持续 存在46个月以上者。 LEEP手术方法 “Cowboy-hat” 型 LEEP LEEP手术范围 0.9cm 1.6cm LEEP锥切术理想深度：颈管达10-16mm左右 CIN的治疗：图象显示CIN向颈管内的浸润 。 转化区的几何形状不同，瘤变特点不同，锥切组织块的形状亦不相同。 锥切后，解剖结构扭曲，大量的结扎导致宫颈变形、狭窄。 （四）孕期CIN的处理 由于妊娠期子宫颈细胞学变化可于产后6周恢复正 常，所以产后6周再开始进行复核，并按非孕期处 理； 对于CIN、的孕妇，可以在整个孕期定期进行 单纯阴道镜检查随诊，可以不做治疗； CIN的孕妇，则应根据妊娠周数，患者对胎儿要 求的迫切程度决定，原则上不必终止妊娠，不必治 疗，但应密切随诊，包括必要时阴道镜下活检； 孕期怀疑浸润癌时，行诊断性切除术（锥切），锥 切在孕期是安全的，但深度最好小于10mm。除非 确诊为浸润癌，否则不用治疗。 子宫颈腺上皮内瘤变的治疗 （一）子宫颈不典型腺细胞的治疗 1 细胞病理学发现不典型腺细胞（AGC），不论AGC亚类 ，都应进行阴道镜检查和子宫颈内膜活检术； 2 35岁以上AGC妇女或35岁以下伴有不能解释的阴道出血 的AGC病人应结合子宫内膜检查。 3 对AGC倾向瘤变者推荐冷刀锥切术。 4 对AGC-NOS活检证实CIN，按CIN治疗原则处理。 5 对AGC-NOS活检阴性者，也应随诊，46个月间隔，连 续4次结果为阴性，然后转入常