胃十二指肠疾病医学幻灯片

胃、十二指肠外科疾病胃、十二指肠外科疾病 第一节 解剖生理概要 胃 小弯 大弯 胃底 胃体 胃窦幽门前静脉 胃血管（前面观） 胃血管（后面观） 胃淋巴系统 胃的迷走神经 胃粘膜内腺体细胞 l主细胞 胃蛋白酶原和凝乳酶原 l壁细胞 盐酸 l粘液细胞 粘蛋白 lG细胞 促胃液素 内因子 胃液的分泌 l自然分泌 l刺激性分泌（脑相 胃相 肠相） 十二指肠 l上部即球部 l降部 l水平部 l升部 由十二指肠悬韧带（Treitz韧带 ）固定于后腹壁，该韧带是寻找空肠起 端的标志 十二指肠分区 十二指肠解剖 十二指肠动脉血管 十二指肠动脉血管 前 面 后 面 十二指肠静脉血管 十二指肠静脉血管 十二指肠血供 l胰十二指肠上动脉：源于胃十二指肠动 脉 l胰十二指肠下动脉：源于肠系膜上动脉 l胰十二指肠上、下动脉之间相互吻合成 环 十二指肠内分泌 l促胃液素 l肠抑胃肽 l胰泌素 l缩胆囊素 l促胰素 第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 主要手术适应证 l急性穿孔 l溃疡大出血 l瘢痕性幽门梗阻 l胃溃疡恶变及可疑者 l经内科系统治疗无效的顽固性溃疡 胃十二指肠溃疡 急性穿孔 病因病理 l溃疡在活动期导致溃疡穿孔 急性穿孔 内瘘 l急性穿孔时，引起化学性腹膜炎 l病原菌滋生，转变为化脓性腹膜炎 l发生感染性休克 l大肠杆菌和厌氧菌混合感染多见 临床表现 l夜间空腹或饱食后突然发生刀割样剑突下 上腹部持续性剧痛 l常伴有恶心、呕吐，很快波及脐周，以至 全腹 l可有轻度休克症状 l病情进一步发展，发生感染性休克 临床表现 l表情痛苦，仰卧拒动 l全腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张等腹 膜刺激征，可出现“板状腹” l肝浊音界缩小或消失，肠鸣音明显减弱或 消失 l移动性浊音可阳性 临床表现 l80%病人X线立位检查可见膈下半月形游离 气体影 l体温逐渐升高，白细胞计数及中性粒细胞 增高 诊 断 l溃疡病史 l持续剧烈腹痛 l体温逐渐升高 l显著的急性弥漫性腹膜炎表现 lX线检查有膈下游离气体 l白细胞计数及中性粒细胞增高 鉴别诊断 l急性胰腺炎 l急性胆囊炎 l急性阑尾炎 治 疗 l非手术疗法：适用于症状轻，体征局限， 一般情况好的空腹穿孔，无其他胃十二指 肠溃疡并发症 l手术疗法：视情况可采用常规开腹手术或 经腹腔镜施行手术 非手术疗法 l禁食禁饮，持续胃肠减压 l维持水、电解质和酸碱平衡 l加强营养代谢支持 l全身应用广谱抗生素，抑酸药物等综合治疗 l治疗过程中应严密观察，如68小时后，症 状体征不见好转，反而加重，应立即中转手 术治疗 手术疗法 l穿孔修补术 l胃大部分切除术 l穿孔修补术加选择性迷走神经切断术 胃十二指肠溃疡 大出血 病因病理 l溃疡基底的动脉壁被侵蚀引起破裂出血 l不易自行停止，可引发致命的动脉性出血 l即使暂时止血有可能发生再次出血 临床表现 l上腹部疼痛不适和恶心 l呕血或黑便、暗红血便 l便血前后可有休克表现 临床表现 l超过400ml时，有循环系统代偿表现 l超过800ml1000ml时可有明显休克现象 l大量出血后，血红蛋白值、红细胞计数和 血细胞比容可呈进行性下降 诊 断 l有上消化道出血的临床表现 l80%以上病人有典型溃疡病史 l急诊内镜检查阳性率可达70%80% l结合出血期选择性血管造影 鉴别诊断 l食管下段胃底曲张静脉破裂大出血 l急性胆道出血 l胃癌出血 l应激性溃疡出血 治 疗 l内科治疗：对大多数患者有一定止血作 用 l胃镜直视下向出血灶喷洒止血药物、注 射硬化剂或电凝、激光等止血治疗 l急诊手术治疗 急诊手术治疗指征 l出血甚剧，短期内即出现休克，估计出血 来自大血管，难以止血 l6-8小时输血600-800ml，血压、脉搏及全 身情况仍不见好转，或一度好转，输血停 止后又恶化者 l近期曾反复多次出血者 急诊手术治疗指征 l正规内科药物治疗过程中发生大出血，表 明非手术治疗不易止血 l年龄60岁以上伴有动脉粥样硬化的 l同时有瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔的 l溃疡病史长，经胃镜证实溃疡位于十二指 肠球后壁或胃小弯，并有较多瘢痕 瘢痕性幽门梗阻 病因病理 l常见于十二指肠球部溃疡或幽门管溃疡 l部分性、渐趋完全性梗阻 l可发生营养不良和水、电解质紊乱 l可发生低氯低钾性碱中毒 l胃壁肌代偿性肥厚，胃内容物滞留，引起 胃粘膜慢性炎症 临床表现 l有长期溃疡病反复发作史 l有渐进性呕吐加重过程 l呕吐量大，多为隔夜的食物，不含胆汁 l呕吐后自觉舒适 l上腹隆起、胃型及蠕动波、振水音 l营养不良 诊 断 l长期溃疡病史 l典型的临床表现 lX线钡餐检查 24小时后仍有钡剂存留 鉴别诊断 l幽门痉挛和水肿 l胃癌所致幽门梗阻 l十二指肠球部以下的梗阻性病变 治 疗 l为手术治疗绝对适应证 l术前应作充分准备 术前准备 l胃肠减压23天 l每日用温生理盐水反复洗胃 l改善病人营养、纠正脱水和低氯低钾性碱 中毒 手术方式 l胃大部切除术或迷走神经切断加胃窦切除术 适用胃酸高、溃疡疼痛较剧的年轻病人 l胃空肠吻合术 适用低酸、全身情况差的老年病人 l胃镜放置气囊扩张管 不能耐受上述手术者 胃十二指肠溃疡 的手术方式 一、胃大部切除术 切除胃的远 侧2/33/4， 包括胃体的 大部、整个 胃窦部、幽 门和部分十 二指肠球部 Billroth I式 Billroth式 （1）结肠后胃空肠吻合 （2）结肠前胃空肠吻合 胃肠Roux-en-y吻合术 理论基础 l切除了大部分胃，壁细胞和主细胞减少 l切除了胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素 l切除了溃疡及溃疡的好发部位 手术适应证 l胃十二指肠溃疡伴发急性穿孔、大出血或 瘢痕性幽门梗阻 l慢性胃十二指肠溃疡，反复发作，经严格 内科治疗效果不佳的顽固性溃疡 l手术后复发性溃疡 二、胃迷走神经切断术 l阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了 神经性胃酸分泌 l降低了壁细胞对胃泌素的敏感性，減少了 体液性胃酸分泌 迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术 胃十二指肠溃疡手术 术后并发症 胃大部切除术后并发症 l术后胃出血 l十二指肠残端破裂 l吻合口梗阻 l空肠输出段梗阻 l空肠输入段梗阻 l倾倒综合征 l碱性反流性胃炎 l溃疡复发 l残胃癌 慢性不全性输入袢梗阻 （1）输入袢过长、扭曲 （2）输入袢过短吻合口形成锐角 急性全性输入袢梗阻 输入袢过长穿过输出袢与横结肠之间 的孔隙形成内疝 迷走神经切断术后并发症 l下段食管穿孔 l胃小弯缺血坏死 l吞咽困难 l胃排空障碍 l可有溃疡复发、腹泻、倾倒综合征、胆囊 结石 第三节 胃 癌 病 因 l尚未十分明确，与多种因素有关 l胃癌的癌前病变 病 理 l病灶最多见于胃窦 l95%为腺癌 胃癌分型 l早期胃癌 l进展期胃癌 早期胃癌 l型隆起型，癌块突出约5mm以上 l型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内 a表浅隆起型 b表浅平坦型 c表浅凹陷型 l型凹陷型，深度超过5mm l混合型 进展期胃癌 l肿块型癌 l溃疡型癌 l弥漫型癌 胃癌转移形式 l直接浸润 l淋巴转移 l血行转移 l种植转移 临床表现 l早期症状常不典型 l可有类似胃病或消化不良症状 l上腹痛、食欲减退、乏力、贫血和消瘦 l幽门部分或完全性梗阻 l上消化道出血或发生急性穿孔 l上腹固定性肿块或其他转移引起的症状 l恶病质状态 胃癌诊断 l晚期胃癌的诊断不困难 l纤维胃镜检查和X线钡餐检查 （早期） l胃脱落细胞学检查 l血清胃蛋白酶 胃溃疡和恶性溃疡的X线鉴别 项目胃溃疡恶性溃疡 溃疡 大小多数直径小于2.5cm多数直径大于2.5cm 溃疡 部位 常见于胃小弯直位部 和胃窦部小弯侧 常见于胃小弯横部、 贲门 附近和胃大弯侧 溃疡 形状 圆形或椭圆 形龛影，边缘 平滑， 龛影突出于胃轮廓以外 龛影不规则 ，边缘 不整齐， 龛影在胃轮廓以内呈充盈缺损 溃疡 壁及 周围黏膜特征 不僵硬，蠕动波可通过溃疡 ，多数 没有“半月征”，溃疡 周围黏 膜变平，或呈星状排列向溃疡 集中 僵硬，蠕动波不能通过，常见有“ 半月征”，溃疡 周围黏膜粗乱或 消失 胃的形态因痉挛变 形，症状缓解后消失 变形严重，可于多次检查 无变化或逐渐恶 化 治疗反应龛影缩小，以至消失 龛影变化不大，或可稍见小但不消 失 胃淋巴结分站 l第一站：沿胃大、小弯的各级淋巴结 l第二站：腹腔、胃左、肝总、脾动脉周 围各组淋巴结 l第三站：除上述其余各组 胃周围淋巴结 癌灶部位与淋巴结站别关系 癌灶部位第一站第二站第三站 近1/3(胃底贲门 ) 、 、 、 、 、 中1/3(胃体) 、 、 、 、 、 远1/3(胃窦)、 、 、 胃癌治疗 l应争取早期手术 l化学疗法 l免疫治疗 l基因疗法 l中药疗法 手术治疗 l根治性切除术 原则是按癌肿位置