妊娠滋养细胞疾病34890ppt课件

* 妇产科学(第7版) 配套课件 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 卫生部卫生部“十一五十一五”规划教材规划教材 全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会 全国高等学校教材全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用 2 2 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 第三十四章 妊娠滋养细胞疾病 Gestational Trophoblastic Disease, GTD 编者：谢 幸 （浙江大学医学院） 2 2 3 3 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细细胞疾病 分类 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌（绒癌） 胎盘部位滋养细胞肿瘤 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3 3 4 4 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 第一节 葡萄胎 Hydatidiform Mole 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 4 4 5 5 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 葡萄胎 定义：也称水泡状胎块（hydatidiform mole） 因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一 的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名 分类 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 5 5 6 6 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 发发病相关因素 完全性葡萄胎 地域差异 （种族因素） 营养状况与社会经济因素 年龄 前次妊娠有葡萄胎史 部分性葡萄胎 尚不完全清楚 完全性葡萄胎完全性葡萄胎 部分性葡萄胎部分性葡萄胎 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 6 6 7 7 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较较 特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎 核型46，XX（90%）和46，XY三倍体 胚胎或胎儿组织缺乏存在 绒毛水肿弥漫局限 滋养细胞增生弥漫局限 绒毛呈扇形缺乏存在 滋养层基质内陷缺乏存在 羊膜、胎儿红细 胞缺乏存在 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 7 7 8 8 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 临临床表现现 随着超声检查和HCG测定的 广泛应用，典型症状的葡萄胎 越来越少见 典型症状 停经后阴道流血 子宫异常增大、变软 妊娠呕吐 子痫前期征象 卵巢黄素化囊肿 腹痛 甲状腺功能亢进征象 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 8 8 9 9 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 葡萄胎排空后HCG的消退规规律 首次降至阴性的平均时间大约为9周 最长不超过14周 葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤 高危因素有 HCG100,000U/L 子宫明显大于相应孕周 卵巢黄素化囊肿直径6cm 年龄40岁和重复葡萄胎 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 9 9 1010 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 诊诊 断 症状 体征 辅助检查 超声检查 绒毛膜促性腺激素（HCG）测定 根据动态变化或结合超声作出诊断 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 1010 1111 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 诊诊断 流式细胞测定 ： 确定二倍体或三倍体 其他： 胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等 组织学诊断是葡萄胎的确诊方法 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 1111 1212 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 鉴别诊鉴别诊 断 流产 双胎妊娠 羊水过多 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 1212 1313 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 处处理（清宫宫） 一经确诊，应及时清宫 有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情 首选吸刮术 ，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔 在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素 每次刮出物，必须送组织学检查 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 1313 1414 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 处处 理 卵巢黄素化囊肿： 一般不作处理 预防性化疗： 不作常规推荐，不能替代随访 适用于有高危因素且随访困难者 子宫切除术： 适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 1414 1515 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 随 访访 对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义 随访内容 HCG定量测定 注意有无异常阴道流血等症状 妇科检查 定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT 避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 1515 1616 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 HCG随访访 葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月 一次持续至少半年 此后可每半年一次，共随访2年 国外也推荐每2个月一次，共随访1年 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 1616 1717 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 第二节 妊娠滋养细胞肿瘤 Gestational Trophoblastic Neoplasia, GTN 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 1717 1818 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细细胞肿肿瘤 60%继发于葡萄胎 30%继发于流产 10%继发于足月妊娠或异位妊娠 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 1818 1919 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 侵蚀蚀性葡萄胎病理特征 大体观： 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织 镜下： 侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结 构及滋养细胞增生和分化不良 但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 1919 2020 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 绒绒癌病理特征 大体观： 肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死 镜下特点： 细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片 高度增生，大片出血坏死 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 2020 2121 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 临临床表现现（无转转移） 不规则阴道流血 子宫复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 2121 2222 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 临临床表现现（转移性） 原发灶症状 转移灶症状 肺转移 常见 阴道转移 第二常见 肝，脑转移 主要致死原因 其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 2222 2323 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 临临床诊诊断 症状和体征 葡萄胎排空后或流产 足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血 和（或）转移灶及其相应症状和体征 应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 2323 2424 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 临临床诊诊断 血HCG测定 葡萄胎后GTN主要的诊断依据 葡萄胎后诊断标准 HCG测定4次呈平台状态（ 10），并持续3周或更长时间，即1，7， 14，21日 HCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日 HCG水平持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 2424 2525 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 临临床诊诊断 非葡萄胎后GTN诊断标准 足月产、流产和异位妊娠后HCG 4周以上血HCG仍持续高水 平，或一度下降后又上升 排除妊娠物残留或再次妊娠 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 2525 2626 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 临临床诊诊断 胸部X线摄片：肺转移 CT ：较小病灶的肺转移、脑转移 磁共振检查：肝、脑转移 超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 2626 2727 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 组织组织 学诊诊断 侵蚀性葡萄胎： 在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛 阴影 绒癌： 成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构 组织组织 学证证据对对于妊娠滋养细细胞肿肿瘤的诊诊断并不是必需的 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 2727 2828 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细细胞肿肿瘤解剖学分期 (FIGO, 2000年) I期病变局限于子宫 II期病变扩散,但仍局限于生殖器官 (附件、阴道、阔韧带 ) III期病变转移至肺,有或无生殖系统病变 期所有其他转移 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 2828 2929 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 改良FIGO预预后评评分系统统 (FIGO, 2000年) 评分0124 年龄(岁)4040- 前次妊娠葡萄胎流产足月产- 距前次妊娠时间(月)44671213 治疗前血HCG(mIU/ml)101010 1010 10 最大肿瘤大小(包括子宫 ) 34 cm 5cm- 转移部位肺脾、肾胃肠道肝、脑 转移病灶数目14588 先前失败化疗单药二种或二种以上联合化 疗 * * 预后评分总分预后评分总分6 6 分为低危，分为低危，7 7分为分为 高危高危 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 2929 3030 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 治疗疗原则则 以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗 根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况， 制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3030 3131 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 治 疗疗 （1）化疗疗 低危患者首选单一药物化疗 高危患者首选联合化疗 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3131 3232 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 推荐常用单药单药 化疗药疗药 物及其用法 药物剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔 MTX0.4mg/(kgd)肌内注射，连续5日2周 Weekly MTX50mg/m2 肌内注射1周 MTX +1mg/(kgd)肌内注射，第1,3,5,7日2周 四氢叶酸(CF)0.1mg/(kgd)肌内注射，第2,4,6,8日 （24小时后用） MTX250mg 静脉滴注,维持12小时 Act-D1012g/(kgd)静脉滴注，连续5日2周 5-Fu2830mg/(kgd)静脉滴注，连续810日 2周 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3232 3333 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 联联合化疗疗方案及用法 方案 剂量、给药途径、疗程 日数 疗程间隔 5-Fu+KSM3周 5-Fu 2628mg/kgd，静脉滴 注8日 KSM6g/kgd，静脉滴注8日 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3333 3434 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 联联合化疗疗方案及用法（续续） EMA-CO 疗程间隔2周 第一部分EMA 第1日 VP16 100mg/m2 静脉滴注；Act-D 0.5mg 静脉注射； MTX 100 mg/m2 静脉注射 ；MTX 200mg/m2 静脉滴注12小时 第2日 VP16 100mg/m2，静脉滴注；Act-D 0.5mg 静脉注射；四氢叶酸(CF)15mg，肌内注 射 （从静脉注射MTX开始算起24小时给 ，每12小时1次，共2次） 第3日 四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次。 第4至7日 休息（无化疗） 第二部分CO 第8日 VCR1.0mg/m2，静脉注射；CTX600mg/m2，静脉滴注 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3434 3535 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 化疗疗疗疗 效评评估 每一疗疗程结结束后 每周一次测测定血HCG，结结合妇妇科检查检查 、超声、胸片、CT等检查检查 在每疗疗程化疗结疗结 束至18日内，血HCG下降至少1个对对数称为为有效 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3535 3636 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 化疗疗毒副反应应防治 毒副反应应： 依次为为骨髓抑制、消化道反应应、肝功能损损害、肾肾功能损损害及脱 发发等 防治： 化疗疗前应应先作血、尿常规规、肝功能、肾肾功能等检查检查 了解骨髓及肝肾肾功能，用药药期间严间严 密观观察，注意随访访及时处时处 理 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3636 3737 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 化疗疗停药药指征（低危GTN） HCG每周测测定一次，连续连续 3次阴性后至少给给予一个 疗疗程化疗疗 对对于化疗过疗过 程中HCG下降缓缓慢和病变变广泛者通常给给 予23个疗疗程的化疗疗 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3737 3838 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 化疗疗停药药指征（高危GTN） 首选选推荐： 持续续到HCG阴性、症状体征消失和原发发和转转移灶消失， 再巩固23个疗疗程方可停药药 对对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐FIGO 建议议： HCG阴性后继续继续 化疗疗3个疗疗程，其中第一疗疗程必须为联须为联 合化 疗疗 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3838 3939 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 手术术治疗疗 主要作为辅为辅 助治疗疗 对对控制大出血等各种并发发症、消除耐药药病灶、减少肿肿瘤 负负荷和缩缩短化疗疗疗疗 程等方面有一定作用，在一些特定的 情况下应应用 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3939 4040 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 手术术治疗疗 全子宫宫切除术术： 对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中 给予单药辅助化疗 对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 4040 4141 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 手术术治疗疗 病灶剜出术术： 适用有生育要求的年轻妇轻妇 女，血HCG水平不高，单单个耐药药病 灶及无子宫宫外转转移灶 肺切除术术： 多次化疗疗未能吸收的孤立的耐药药病灶 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 4141 4242 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 治 疗疗 放射治疗疗 主要用于肝、脑转脑转 移和肺部耐药药病灶 耐药药复发发病例的治疗疗 预预防：治疗疗前准确临临床分期，分层层治疗疗，减少耐药药和复发发 化疗疗：二线联线联 合方案，如EP-EMA，BEP等 综综合治疗疗和探索新的治疗疗手段 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 4242 4343 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 随访访 严严密随访访，内容同葡萄胎 第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年， 此后每年1次 直至5年，以后可每2年1次 FIGO推荐: IIII期随访访1年，IV期2年 随访访期间应严间应严 格避孕，一般于化疗疗停止12个月才可妊娠 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 4343 4444 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤 Placental site trophoblastic tumor, PSTT 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 4444 4545 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 概念 起源于胎盘盘种植部位的一种特殊类类型的滋 养细细胞肿肿瘤 临临床罕见见，多数预预后良好，但少数可发发生 转转移，预预后不良 第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 4545 4646 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 病理 大体观观： 肿肿瘤可突向宫宫腔的息肉样组织样组织 ； 可局限于子宫宫肌层层内，界限清楚； 也可呈弥漫性浸润润、甚至子宫宫外扩扩散。肿肿瘤切面呈黄褐色或黄色 镜镜下： 肿肿瘤几乎完全由中间间型滋养细细胞组组成，无绒绒毛结结构 免疫组组化： HCG 和 HPL 阳性 第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 4646 4747 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 临临床表现现 发发生于生育期年龄龄，可继发继发 于足月产产、流产产和葡萄胎，但后者相 对对少见见，偶尔合并活胎妊娠 症状： 闭经闭经 后不规则规则 阴道流血或月经过经过 多 体征： 子宫宫均匀性或不规则规则 增大 第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 4747 4848 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 临临床表现现 仅仅少数病例发发生子宫宫外转转移 受累部位包括肺、阴道、脑脑、肝、肾肾及盆腔和腹主动动脉 旁淋巴结结 第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 4848 4949 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 辅辅助检查