临床输血管理432幻灯片

临床输血管理 l卫生部血液安全研究重点实验室主任 l卫生部血液标准化委员会 副主任委员 l中国输血协会 副理事长 l浙江省献血领导小组 成员、办公室副主任 l浙江省输血协会理事长、 首席科学家 l浙江省血液中心主任、书记 l浙江大学硕士研究生导师 l严力行教授 Date1 BTS LN 2001 一、WHO血液安全战略 BTS strategy for blood safety 1) nationally co- ordinatesblood transfusion service 2)Collection of blood only from voluntary non- remunerated blood donors from low-risk populations 3)Screening of all donated blood for transfusion -transmissible infections 4)Reduction in unnecessary transfusions through the effective clinical use of blood + Quality 在所有地区建立组织良好、受国家调控、具有质量体系的输血服务机构 仅从低危人群的自愿无偿献血者中采集血液 对所有捐献的血液进行输血传播传染病的筛查 经有效的临床用血， 减少不必要的输血 Date2 Date3 二、血液安全面临的挑战二、血液安全面临的挑战 1. 1.公共卫生等突发事件时的医疗急救用血 能力 Date4 自然灾害和突发事件（停电） Date5 切尔诺贝利核事故遇难者墓地 Date6 Date7 应急能力建设 l重特大突发事件（人为或自然的）时医 疗急救用血的能力 l突发传染病时医疗急救用血的能力 l稀有血型的应急能力 l浙江省血液中心是浙江省重特大突发事 件医疗急救用血的应急库 Date8 2、阻断经输血传播疾病 逐步出现的部分人类经输血传播疾病 2002年底至2003年初 SARS 1998年 西尼罗河病毒性脑炎 1996年 新雅克氏病（人类疯牛病） Creuzfeldt-Jakob Disease 1989年 戊型肝炎基因发现 1981年 美国AIDS 1977年 汉坦病毒流行性出血热 ，丁肝病毒 1976年 美国费城军团病（嗜肺性军团病） 1976年 埃博拉病毒(Ebola） 1974年输血后非甲非乙肝炎（丙肝） 1965年 澳抗发现 Date9 Date10 全血捐献者的病毒筛查 发达国家 (高 HDI) 发展中国家 (低和中HDI) 99% 经过检 测 81% 经过检测 19% (6 百万) 未经检测 0.49 亿捐献者0.32 亿捐献者 1% 未经检测 Date11 举例 USA Epidemiology of HBV 2005 2005美国 HBV流行病学 HBV NAT Testing HBV核酸检测 *12 Tests for HBV Infection lSerological lHBsAg/ anti-HBs Anti-HBc HBeAg/anti-HBe lNucleic acid 核酸 HBV (DNA) NAT Date13 Posttransfusion Hepatitis 输血后肝炎 Adapted from HJ Alter 采用自HJ Alter 2004年经输血感染HCV为1/200万 Date14 Estimated Incidence of Acute HBV Infection United States, 1980-2003 急性HBV感染估计发生率，美国，1998-2003 Updated 8/04 Vaccine licensed HBsAg screening of pregnant women 怀孕妇女HBsAg检测 Routine infant Immunization 常规婴儿免疫 OSHA Rule 美国职业安全与 健康管理局规划 Routine adolescent immunization 常规成人免疫 High-risk Adults 高危成人 Date15 Reported Risk Factors for Acute Hepatitis B United States 2000-2003 报道的急性HBV危险因素，美国，2000-2003 Heterosexual 39% 异性性接触 39 MSM 26% 男男性接触 26 Injecting drug use 17% 静注毒品17 None identified 14% 未识别14 Other 4%* 其它4 Other - Household contact, occupational exposure, hemodialysis, transfusion 其它-家庭接触，职业暴露，血液透析，输血（美国2004年输血后HB约数百例） Source: Adapted from Sentinel Counties and NNDSS, CDC 来源：采自哨点县及全美疾病申报监控系统，美国疾控中心 Source: Sentinel Counties Acute HBV Infection with Recovery 急性HBV感染及恢复 Weeks after Exposure暴露后周数 Relative Concentration相对浓度 Symptoms症状 HBeAganti-HBe Total anti-HBc IgM anti-HBc anti-HBs HBsAg 0481216202428323652100 Limit of Detection 检测阈值 HBV DNA HBsAg Date17 Progression to Chronic Hepatitis B Virus Infection 进展成慢性HBV感染 Weeks after Exposure暴露后周数 Relative Concentration of Reactants产物的相对浓度 IgM Anti-HBc Total Anti-HBc HBsAg Acute (6 months) 急性（6月） HBeAgHBeAg Chronic (Years) 慢性（年） Anti-Anti-HBeHBe 04812 16 20 2428 32 3652Years HBV DNAHBV DNA Limit of Detection 检测阈值 2004年华盛顿大学血液中心发现5例慢性感染献血者， HBV-DNA阳性，但病毒载量低，而血清学（），均 亚裔人 Date18 启示 l从美国阻断经输血传播HBV给我们启示 1、中国是肝炎大国 2、中国目前仅对献血者HCV和HB感染筛查 其他肝炎仅靠ALT筛查 3、中国还无条件开展献血者的核酸检测 4、阻断TTI，如 Syphilis、HIV 等都面临同 样的问题 Date19 Date20 2002年 7月，严力行主任随同卫生部张文康部长访问美国 *21 TTI “Iceberg” 经输血传播疾病的冰山现象 Date22 3、细菌污染 Date23 4、免疫相关的输血不良反应 l红细胞血型系统 l血小板血型系统 lHLA抗原系统 l血浆蛋白抗原抗体系统 Date24 三、依法临床用血管理 确保临床用血安全 1、规范临床用血管理 l中华人民共和国献血法 l血站管理办法 l血站基本标准 l中国输血技术操作规程 l医疗机构临床用血管理办法 l临床输血技术规范 l中华人民共和国传染病防治法 l 新 刑 法 (333-337) l脐带血造血干细胞库管理办法 Date25 部颁医疗机构临床用血管理办法 l第二条：医疗机构不得直接使用脐带血 l第四条：医疗机构临床用血由县级以上卫生行政部 门指定的血站供给（自身输血除外） l第五条：医疗机构应当设立“临床输血管理委员会” l第六条：二级级以上医院应设应设 置独立的输输血科（血库库） l第十一条：输血适应症之一：Hb 2000ml需输血科会 诊后医务科审批 Date26 部颁临床输血技术规范 l第一条:根据中华华人民共和国献血法和医疗疗 机构临临床用血管理办办法制定本规规范。 l第五条:经经治医师师逐项项填写临临床输输血申请单请单 ， 主治医师师核准签签字。 l第六条:输输血治疗疗前，填写输输血治疗疗同意书书。 输输血治疗疗同意书书入病历历。无家属签签字 的 无自主意识识患者的紧紧急输输血，报医务科同 意、备备案，并记记入病历历 输血前九项检测记录在输输血治疗疗同意书书 （ALT乙肝五项丙肝艾滋梅毒） Date27 部颁临床输血技术规范 l第十五条:输输血科（血库库）逐项项核对对输输血申请单请单 、受供血者血样样，复查查 受 供血者ABO血型（正、反定型），常规检查规检查 患者Rh血型（急 诊抢诊抢 救紧紧急输输血可除外），正确无误时误时 可进进行交叉配血。 l第二十条:输输血科（血库库）要认认真做好血液出入库库、核对对、领发领发 的登记记 ， 有关资资料需保存十年。 l第二十三条:储血冰箱每周消毒一次，每月细菌学检测一次。 l第二十七条:血液发发出后，受血者和供血者的血样样保存于26C冰箱， 至少7天，以便对输对输 血不良反应应追查查原因。 l第二十八条:血液发发出后不得退回。 l第二十九条：输血前、输血时由两名医护人员核对 l第三十六条: 输输血完毕毕后，医护护人员员将输输血记录单记录单 （交叉配血报报告单单 ） 贴贴在病历历中，并将血袋送回输输血科（血库库）至少保存一天。 Date28 2、浙江省医疗机构 临床用血管理考核标准(部分) l成分输血率： 二级医院50 三级医院70 l红细胞使用率： 二级医院60 三级医院70 l最佳库存量：二级以上医院为周用血量的50； 其他医院不允许零库存。 l自体输血: 三级医院开展术中自血回输； 二级以上医院开展术前储血。 l安装统一的浙江省医院用血信息管理软件。 Date29 3、医疗机构输血管理机构的建立和健全 l组织机构建立、健全 医院输血委员会 独立的输血科（二级及以上医疗机构） l医院输血规章制度的建立、健全 l医院输血科质量管理体系的建立、健全 l强化输血科和临床卫技人员有关临床输血安全的培训 医疗机构临床用血已成为血液安全的薄弱环节 Date30 4 4、信息技术提升临床输血管理、信息技术提升临床输血管理 Date31 BIS三级管理网络建设 血液中心 版 卫生厅血液管 理信息系统 中心血站 版 医院输血科版 基层血 站版 中心血 库版 Date32 瑞安市 血站 永嘉县 血站 文成县 血站 乐清市 中心血库 苍南县 中心血库 桐乡市 中心血库 海宁市 中心血库 平湖市 中心血库 海盐县 中心血库 浙 江 省 血 液 中 心 宁波市 中心血站 温州市 中心血站 绍兴市 中心血站 嘉兴市 中心血站 湖州市 中心血站 衢州市 中心血站 台州市 中心血站 舟山市 中心血站 丽水市 中心血站 余姚市 中心血库 慈溪市 中心血库 象山县 中心血库 宁海县 中心血库 诸暨市 中心血库 嵊州市 中心血库 上虞市 中心血库 江山市 中心血库 开化县 中心血库 天台县 血站 建德市 中心血库