先天性心脏病导管介入与外科手术联合治疗

先天性心脏病导管介入 与外科手术联合治疗 广东省心血管病研究所 张智伟 n导管介入和外科手术联合治疗减小了多次 手术的创伤 n联合治疗扩大了单一方法治疗的范围 n联合治疗复杂先心病，最大程度的发挥导 管介入及外科手术的优势， 日趋引起重视 n部分发达国家配备有Hybrid治疗专用手术室 n外科手术前导管介入治疗 n手术中Hybrid治疗 n外科手术后导管介入治疗 目前主要的联合治疗包括 一、外科术前经导管联合治疗 n经导管房间隔造口术 n主肺侧支血管栓塞术 n根治术前分流管道的封堵 n激光或射频打孔术和经皮球囊肺动脉瓣成 形术 经导管房间隔造口术 n适应症：TGA/IVS、左心发育不良、TA、右心发 育不良综合征、PA/IVS、TAPVC n扩大及建立心房间交通，促进左、右心房血液混合 ，保证患儿存活，为后期的外科手术做准备 n房间隔造口术通常于出生后1-2周内行BAS效果最 佳，在X线或超声的指导下进行，超过1个月的可 用头端带刀片的球囊导管创建ASD n近年来，房间隔造口术用于TGA和CAPVC姑息治 疗的病例有所减少，但在左、右心发育不良综合 征中的姑息性治疗价值却更显重要 BAS示意图 n新华医院曾报道32例BAS结果，其中TGA25 例，6例PA，1例TAPVC，BAS后血氧饱和 度明显增高 n广东省心研所报道15例BAS结果，TGA12例 ，PA/VSD 2例，PATVC1例，饱和度由术 前50升至术后85，无死亡病例 LV发育不良胎儿的房隔造口 Marshall AC, Circulation. 2004;110:253-258 RA LA 主肺侧支血管栓塞术 n主肺侧支血管是PA/IVS、重型TOF等疾病的常见 并发畸形 n单纯外科手术易造成术中出血多、术后肺血流过 多、低心输出量综合征等 n外科手术前栓塞体肺侧支血管，可使外科手术过 程简化，提高手术治疗成功率 n结合CT及造影明确侧支的来源和分布 n大的侧支血栓塞后血氧饱和度明显下降，应在介入后立即 性外科手术 n栓塞材料包括弹簧栓子、可脱落球囊、各种封堵器、Plug 等 n广东省心研所共进行了16例术前侧枝循环封堵，75侧枝 完全闭塞并于栓塞后立即行外科手术，全部获得成功 重TOF RVOT扩大术后、根治术前侧支血管堵闭 根治术前分流管道的封堵 n体肺分流术是紫绀型先心病的常用的姑息治疗方法 nFontan等根治术前，分流血管需要结扎，以免引起 术中出血、肺灌注等 n手术的瘢痕组织形成，结扎此类血管常有一定困难 n经导管封堵治疗效果确切、并发症少 激光或射频打孔术和PBPV nPA/IVS属新生儿时期的危重急症，手术死亡率高 n右室发育不良者根治多数需经多次外科手术 n激光或射频打孔术和PBPV术主要用于PA/IVS的 治疗 n该技术对闭锁的肺动脉瓣行激光或射频消融，重 建肺动脉与右心室的连接，进而行PBPV，促进右 心室的发育。 PA/IVS射频打孔 定位 射频打孔过程 建立轨道及冠 脉球囊扩张 n球囊扩张 n术后造影 n沈阳军区总医院报道了4例PA/IVS的激光打 孔治疗，成功3例，死亡1例 n广东省心研所共应用激光射频打孔治疗 PA/IVS 6例，5例成功，1例外科 二、术中应用 n分支肺动脉狭窄的经皮球囊成形术和支架植入术 n左心发育不良综合征 n肌部VSD开胸行经导管堵闭 分支肺动脉狭窄术中介入治疗 n分支狭窄且必须进行开胸的病例 n支架经导管置入需要较大的鞘管，婴幼儿病例体 重轻，无法经导管介入 n经导管植入后支架移位的病人，在外科手术时同 时行介入治疗 n可在手术过程中直视下进行球囊扩张和支 架植入 n手术前需造影明确狭窄情况 n优点：速度快，效果好，并发症少，能避 免损伤外周血管 Hjortdal VE, European Journal of Cardio- thoracic Surgery 22 , 885 890 直视下支架植入后的X线图片 左心发育不良综合征 n左心发育不良综合征是少见的复杂先心病，一般 采用Norwood分期手术进行治疗 n LV发育不良的Hybrid治疗降低了单纯Norwood手 术治疗的难度和风险，但目前该方法尚处于临床 试验阶段，其疗效有待进一步观察 左心发育不良外科手术及导管Hybrid治疗 第一期： n环扎左右肺动脉控制肺血 流；植入动脉导管支架保 持动脉导管 n通过BAS建立非限制心房 交通，根据需要可植入支 架保持心房交通通畅 一期治疗后 第二期： n取出PDA支架并结 扎PDA，解除肺动 脉环扎 n横断肺动脉，近端 肺动脉与升主动脉 吻合，主动脉弓补 片扩大 n取出心房支架；行 双向GLENN 第三期 通过颈内静脉途径， 建立颈内静脉-股静 脉途径，植入下腔静 脉-上腔静脉覆膜支 架，完成经皮 FONTAN手术 Cheatham JP et al. 8th international workshop CICSHD 最终 肌部VSD开胸Hybrid治疗 n开胸后直接经心表穿刺进行操作 n介入器械无须通过常规的经皮血管径路， 对介入器械的使用没有血管和体重的限制 ，对小婴儿的CHD治疗尤为重要 n复杂先心病开胸治疗心脏其他畸形时行肌 部VSD封堵 Hybrid O.R. - Cath Lab 或 Cath Lab - O.R. 肌部室缺Hybrid治疗 肌部室缺Hybrid治疗 Bacha EA,Pediatr Cardiol 26:169175, 2005 三、术后应用 n残余狭窄或梗阻 nFontan类手术后窗孔封堵术 n残余室间隔缺损的封堵 n经导管瓣膜支架植入术 残余狭窄或梗阻 n体肺分流术后分流血管的狭窄 n腔肺吻合术后狭窄 nFontan类手术后吻合口狭窄 n分支肺动脉狭窄 B-T术后管道狭窄 狭窄管道置入支架 术后分支肺动脉狭窄球囊成形术 术后分支肺动脉狭窄支架植入术 张智伟 等 中华儿科杂志 1998，36（1）：56 Fontan类手术后窗孔封堵术 nFontan类手术是治疗单心室型复杂先天性心脏病 的经典手术方法 n对一些有手术高危的患者，则可进行所谓“开窗式 ”Fontan手术，即在腔静脉和肺动脉通路之间的心 房内板障故意留下交通口，可防止术后早期体静 脉压力过高 nGoff等报告了154例Fontan术后经导管成功封堵残 留交通口的10年随访结果，封堵后患者血氧饱和 度平均上升9.4，发育状况亦明显改善 nGamillscheg等应用可控弹簧栓子封堵14例Fontan术 后小残余房间交通，封堵后体动脉血氧饱和度升 高，疗效满意 残余室间隔缺损的封堵 nTGA+PH 行姑息性大动脉调转术，在室间隔补 片上予留一缺损口，防止术后肺动脉高压危象。 术后随诊过程中肺动脉压力下降，可通过介入方 法残余室间隔缺损封堵 n在肺动脉发育不良的TOF患儿行右室流出道补片 扩大术后残余室间隔缺损，在术后适当的时机予 以封堵 TGA 姑息性switch术后VSD封堵术，广东心研所已 进行了12例TGA PH的联合治疗，均获成功 经导管瓣膜支架植入术 n主要适应症： n复杂先心病手术后有明显血液动力学意义的肺 动脉瓣关闭不全 n右室肺动脉带瓣外管道的狭窄和/或瓣膜关 闭不全 n2000年 Bonhoeffer等将人工瓣膜支架经导管置入一 个肺动脉瓣闭锁术后右室肺动脉带瓣通道狭窄并 关闭不全男性患者体内，初步显示出经导管人工瓣 膜置入术的临床应用价值 n2005年Khambadkone 和Bonhoeffer报告了56例经皮 人工肺动脉瓣支架植入术，无死亡病例，但有6例 出现支架移位、瓣膜再狭窄等并发症 引自：Bonhoeffer P, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:16641669 带瓣支架的临床应用个案: Stent-in-Stent 引自 Bonhoeffer P, PICS-AICS,2007 自行研制的支架 动物实验 经胸穿刺RV行经导管瓣膜支架置换 术中、术后超声 置入术后3个月造影 n近年来先心病的治疗向复杂性、危重性发展，在某 些复杂先心病的治疗中，往往需要多次外科手术 n随着手术次数的增加，手术风险及难度也随之增加 ，因此，介入性技术将会在复杂先天性心脏病治疗 中发挥越来越重要的作用 n随着