流行病学及诊断指南2013ppt课件

*1 VAP流行病学及诊断指南（2013） *2 内容提要 pVAP流行病学 pVAP的诊断 *3 VAP的流行病学 *4 VAP定义与分类 p 定义： 呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是 指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎或撤机 拔管48h内出现的肺炎。 Eur J Intern Med.2010 ;21(5):360-368 Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 *5 VAP分类 012345678 Early-onset VAPLate-onset VAP Time from Intubation插管 (days) Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416 p分类 早发VAP：机械通气5d，多由MDR或PDR引起 *6 VAP在国内外发病率、病死率高 Eur J Intern Med.2010 ;21(5):360-368 Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 J Hosp Infect,2011,78:284-288 国际呼吸杂志,2011,31:1010-1013 中华医院感染学杂志,2010,20:3131-3133 国外 p 发病率：6-52% 1.6-52.7例/1000机械通气日 p 病死率：14-50%，当为MDR或PDR所致可高达76% *7 7 亚洲各地VAP的发病率 Rakshit P et al. Indian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6. Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8 pVAP (每1000个呼吸机使用日) 印度 46/1000 韩国 3.57.1/1000 香港 10.6/1000 中国 2.9/1000 泰国 10.8/1000 *8 VAP-International Nosocomial Infection Control Consortium -INICC across the globe： South America, Southeast Asia, Eastern Europe，Middle East. 173 ICUs 1000/机械通气日 Rosenthal et al., 2010 *9 VAP-NHSN p 1500 US hospitals in 48 states Edwards et al. 2009 *10 Why？This differece p VAP lack gold standard p The INICC directly adopts the CDC definitions of VAP not require microbiologic *11 VAP对患者预后的影响 P38或10x109/L或4x109/L 气管支气管内出现脓性分泌物 除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病 Thorax,1999,54:867-873 *20 2. 病原学诊断标本的留取 p 疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前，应留取标本行病原学检查 VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要 意义 PSB和BAL 留样 用于诊断VAP准 确性更高 ETA留取标本的 操作简单，费用 低廉，更容易实 施 推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更 高（1B） *21 三种标本留取方法的特点 方法阳性阈值敏感性特异性优缺点 ETA105CFU/ml38-100%14-100%优点：取样快、操作简单、费 用低，临床易实施 缺点：容易被定植菌污染 PSB103CFU/ml50%(38-62%)90%(79-97%)优点：不容易被定植菌污染， 更准确 缺点：操作较复杂、费用较高 ，临床不易实施 BAL104CFU/ml65%(54-74%)82%(71-91%)优点：不容易被定植菌污染， 更准确 缺点：操作较复杂、费用较高 ，临床不易实施 *22 PSB与BAL较ETA诊断VAP更加准确 PSB法与BAL法较ETA法14天病死率更低、器官功能障碍发生率少、抗 菌药物使用少，因此指导临床抗感染治疗更加准确 *23 3. 病原学诊断气道分泌物涂片检查 p 检测快速，可第一时间初步区分G+菌、G-菌和真菌 气道分泌物定量培养需要48-72小时，耗时较长，不利于VAP的早期诊断和指导初始抗菌 药物的选择 以往研究显示，分泌物涂片阴性预测价值明显超过阳性（90% VS 40%），因此对疑诊 VAP患者，分泌物涂片阴性，特别是G+菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义 纳入21项研究的meta分析： NPV：91% PPV：40% Clin Infect Dis. 2012 ;55(4):551-61 指南推荐： 气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C) *24 4. 感染的生物标志物 p 临床常用指标：C-反应蛋白(CRP)和前降钙素原(PCT) CRP对感染性疾病的诊断特异性较低 PCT与肺部感染密切相关，但是由于其敏感性较低并缺乏高质量的RCT研究，目前还无 证据支持PCT有助于VAP的诊断 p 还需更多证据支持的指标： 人可溶性髓系细胞触发受体(sTREM-1)：对机械通气患者的前瞻性研究提示， sTREM -1的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则 差异较大，甚至相反 1,3-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用 的生物标志物 *25 5. 感染和定植的鉴别分析 机械通气患者 临床征象（如发热、黄痰、白细胞增多或减少） 影像学表现（肺部渗出） 出现 进行微生物学检查以明确病原菌 分离的细菌菌落计数 EAT： 105CFU/mL PSB： 103CFU/mL BAL： 104CFU/mL 细菌浓度低于微 生物学诊断标准 可考虑为致病菌 仍需结合宿主因 素、细菌菌属和 抗菌药物使用情 况综合评估 *26 6. 血培养和胸腔积液的培养 p 血培养 血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25% ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自于肺外，源自肺 炎的菌血症不超过10% p 胸腔积液 若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎 旁积液 *27 7. 临床肺部感染评分（CPIS） p 可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAP CPIS综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程 度 由6项内容组成 体温 外周血白细胞计数 气管分泌物情况 氧合指数（PaO2/FiO2） 胸部X线片示肺部浸润进展 气管吸出物微生物培养 对CPIS在VAP诊断中的作用的meta分析结果显示：CPIS诊断VAP的敏感性为65% ，特异性为64%，在VAP的诊断强度属于中等 推荐：CPIS有助于诊断VAP（1C） *28 The Modified Clinical Pulmonary Infection Score（modified CPIS） CPIS分值值 0 1 2 气管分泌物少量中量、大量大量+脓牲 体温36.5or38.438.5. and38.9 39 or36 白细细胞4,000 and11,000 4,000 or 11,000 4,000 or 11,000杆状核 50% 胸部x线线 无 斑片状融合片状 PaO2/FIO2, 240 or ARDS 240 and无 ARDS 证证据 微生物阴牲阳牲 Franois L modified clinical pulmonary infection score to diagnose ventilator-associated pneumonia Journal of Critical Care 2008 23, 5057 *29 肺部感染评分(CPIS)有助于诊断VAP p 2011年纳入13项研