处理lm的基本pci策略

处理LM的基本PCI策略 浙江大学医学院附属第一医院心内科 张芙荣 左主干病变：定义 n冠状动脉造影左主干狭窄程度50%的病变 n左主干等同病变：左前降支近端、回旋支近端 狭窄程度70%的病变。 n占冠脉造影病例的7%-13% 左主干病变的分类 n根据病变部位分类： n近端开口（Ostial）: 病变仅位于左主干开口 （占9%） n中段（Midshaft）: 病变位于左主干中段， 病变近、远段正常（占 24%） n分叉（Bifurcation）: 病变位于左主干远段分 叉部位，累及前降支和 回旋支 左主干病变的分类左主干病变的分类 左主干病变的分类 nEllis的供血分类 n有保护存在通畅血管桥或自身右向左良好 侧枝循环 n无保护不存在上述移植血管桥和自身的侧 枝循环 左主干病变的治疗 n猝死率高，手术风险大、难度大而一直被视 为禁区。 n单纯PTCA和金属裸支架时代，外科CABG（冠 脉搭桥）是左主干病变的首选治疗。 n随着药物洗脱支架(DES)的出现,再狭窄风险 得以降低,LM病变已不再是冠脉搭桥术(CABG) 的专有领地,也是可以考虑的一个选择。 左主干病变的治疗 n多项研究证实LM病变PCI治疗安全可行,尤其是LM 体部和开口处病变 n美国心脏病学会(ACC)的冠心病注册研究 n2002-2004年美国LM病变PCI治疗比例从17%升至 21% n欧洲LM病变PCI治疗率更是远高于 n亚洲国家LM病变PCI治疗的比例更高于美国 无保护左主干植入DES的适应症 u2005年ACC/AHA/SCAI指南建议 u适合CABG的LM病变为PCI治疗类适应证(C类 证据) u不适合CABG的LM病变则为a类适应证(B类证 据) u欧洲心脏病学会(ESC)指南建议 u不适合CABG的无保护LM病变为PCI治疗b类适 应证(C类证据) 左主干病变左主干病变CABGCABG的优势的优势 左主干病变植入左主干病变植入DESDES的临床经验报告的临床经验报告 左主干病变左主干病变PCIPCI与与CABGCABG治疗的比较性研治疗的比较性研究究 DES: 1 年 Mortality 0-5%; 1年TLR 0-14%; TVR 0-19% 左主干病变PCI与CABG的研究 左主干病变选择左主干病变选择DESDES或或CABGCABG治疗的关键是基于治疗的关键是基于 : : 左主干病变左主干病变DESDES治疗的理想适应症治疗的理想适应症 左主干病变可考虑行左主干病变可考虑行DESDES治疗的适应症治疗的适应症 左主干病变更合适左主干病变更合适CABGCABG治疗的适应症治疗的适应症 策略策略 左主干开口、干段病变左主干开口、干段病变PCIPCI术术 左主干开口病变处理 左主干开口、干段病变PCI术 n选择选择大内腔JL导引导管，应用预扩张 n为了支撑延至主动脉窦壁上的动脉粥样硬化斑块，应 选择支持力好的管状或闭环支架 n将支架近端放置在左冠脉开口外1.0mm，同时避免所植 入的支架影响前降支和回旋支开口 n16-18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状 n为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位 n最好行血管内超声（IVUS）检查，尤其是左主干开口 病变。IVUS可指导选择合适尺寸的支架、帮助了解支 架贴壁情况、是否需要高压后扩张等 左主干分叉病变支架术疗效左主干分叉病变支架术疗效 左主干分叉病变支架术的技术选择左主干分叉病变支架术的技术选择 Single Stent cross over Crush Stenting 左主干分叉病变支架术疗效左主干分叉病变支架术疗效 IVUS在左主干病变支架术的作用 IABP在ULMLM分叉病变的分叉病变的PCIPCI中的应用中的应用 左主干病变支架术中Debulking的作用 nNo clear benefit on observational trails with DES nBetter apposition and expansion of the stent on plaque burden and heavy calcification nRotational athectomy on diffuse calcified nCutting balloon on plaque burden or focal calciam FINAL kissing ballon inflation is important 左主干左主干DESDES治疗的随访治疗的随访 支架术后再狭窄 Crush stent术后 术后1年再次再狭窄 左主干左主干DESDES治疗的随访治疗的随访 左主干病变风险大,不应冒险,一旦出现再狭窄,应首选外科搭桥 处理LM的PCI策略总结 知己知彼 百战不殆 左主干病变选择左主干病变选择DESDES的的PCIPCI术是可行而有效术是可行而有效 的而病人的而病人适应症的选