循证护理ppt课件

循证护理的临床应用 张译文 *1 第二章呼吸系统疾病护理 大纲 n实证护理的重要性 n实证护理的定义 n实证照护概念框架 n实证照护的执行步骤 n推展实证护理案例分享 n判断问题 n选择措施 n组织实施 影响 n哈佛大学医学院院长Burwell博士：“医 学生在学校接受的知识，10年后其中有 一半可能是错误的，而可悲的是没有人 能预料哪一半是错误的。” 概 念 n 循证医学实践（evidence-based medical practice）是卫生保健人员审慎地、准确地、明 智地应用最佳科学证据，并使之与熟练的临床知 识和经验相结合，参照病人的愿望，在某一特定 领域作出符合病人需求的临床变革的过程。 概 念 循证护理（Evidence-Based Nursing ,EBN）也称实证护理 n 护理工作者采用最佳 的可获得的证据，结 合自己的专业技能和 经验，充分考虑患者 的愿望和需求作出临 床护理决策的过程。 临床专业 知识经验 最佳 科学 依据 病人 价值观 需求 概 念 科研结果 专业经验 病人需求 实证 + + =+ + = 循证护理即以实证为基础的护理 证据的建立 nFrom experience nFrom acknowledged experts nFrom learned / official bodies nFrom experimental research nFrom any rigorous research studies 实证护理的意涵 n实证照护：主要是引用最佳的证据，作为临床 照护决策依据。 n实证护理重视病患的感受、态度，最佳研究证 据来源，不单是量性研究文章，更包含质性研 究的文献。 n实证护理就是护理人员必须具备 定义临床问题，搜寻科学研究证据，评价，将 所得的证据应用病人临床照顾之能力。 执行实证护理的要素 n临床专业能力 n对研究证据的知识 n对病人喜好及价值观的了解 n可得到适当的资源 EBN的起源 n20世纪70年代，Cochrane 认为应将医护工作 建立在合理的证据之上，主观经验之上 n20世纪80年代，加拿大McMaster大学的教育学 家们将建立于“证据规律”基础上的临床工作 模式命名为循证医学 n1991年加拿大学生Guyatt定义循证医学“是遵 循科学依据的医学” EBN的起源 n首次提出：1991年加拿大McMaster大学的教授 AlbaDicenso首次提出 n整理完善：1992年加拿大著名的临床流行病学和 循证医学专家Sackett对循证医学的概念进行了整 理完善 n EBN的起源 n1992年，英国首创Cochrane中心 n1993年又正式成立了Cochrane协作网，是一个非 赢利性质的民间学术团体，以Cochrane的名字命 名，旨在制作、保存、传播、更新系统评价，提 高医疗保健干预措施的效率，帮助制定遵循证据 的医疗护理措施 循证护理的国内外发展状况 n国外 q1996年1月，英国的约克市成了全球第一个循证护理中心: 英国约克大学循证护理中心 www.york.ac.uk/healthsciences/centres/evidence/cebn.htm q1997年 ，澳大利亚的Joanna Briggs “实证为基础的护理” 中心（JBI）;编辑发行 .au/ q美国加州大学循证护理中心： http// q加拿大循证护理中心： www.cebm.utoronto.ca/syllabi/nur/ 循证护理的国内外发展状况 n国内 n1994年华西医院成立循证医学Cochrane中心， 为国际循证医学协作网的第十四个也是亚洲唯一 的循证医学中心 q1997年，香港循证护理中心创办 ，1999年正式成立 .au/collab_ctrs/hk.php q2004年，复旦大学Joanna Briggs循证护理合作中心 /xzzx/default.htm 循证护理的内涵 nEBN的3个要素： q可利用的最适宜的护理研究依据； q护理人员的个人技能和临床经验； q病人的实际情况、价值观和愿望。 nEBN的两层含义： q寻找证据并以证据为依据 q对证据进行循环论证，即实践-认识-再实践-再认识 的过程。 循证护理现状 n从事的护理人员：资深护理专家护理学生 n领域：护理理论、护理工作实践、护理教学、 护理管理 n临床实践应用数量最多，其次为理论阐述，护 理教育，护理管理 n目的：提高实际工作的技巧，缩小护理教学、 护理科研与临床实践的距离 循证护理实施的步骤（5A） nAsking 提出需解决的问题 nAcquiring 查询相关的研究证据 nAppraising 严谨地评估证据 nApplying 临床专业与病人价值相结合 nAssessing 评估执行的成效 循证护理实施的步骤 n循证问题（理论与实践问题） 寻找临床实践中的问题 实践问题：指由护理实践提出的对护理行为 模式的疑问 q对特殊人群的疼痛管理方法，静脉留置针的封管使 用肝素好还是生理盐水好等 q理论问题：是指与实践有关的前瞻性的理论发展。 通常这两方面的问题难以截然区分 循证护理实施的步骤 n第二阶段：循证支持 寻找可以回答上述问题的最佳证据 收集有关问题的资料：根据上述问题，采用各种手段包括 上网、图书馆检索、会议资料和专家通信等，写下与需要 回答的问题有关的最好的证据 对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审 循证护理实施的步骤 n第三阶段：循证观察 设计合适的观察方法并在小范围内实施试图改变 的实践模式 q如临床研究、特殊人群的试验性调查、模式改变后的影响 和稳定性的调查，护理新产品的评估、成本效益分析、病 人或工作人员问卷调查等 循证护理实施的步骤 n第四阶段 循证应用 q在临床上实施这些有用的结果 n实施前回答3个问题： q(1) 资料提供的研究结果是否正确可靠 q(2) 结果是什么 q(3) 这些结果对处理自己的病人有无帮助 循证护理的临床实践过程 有效的压疮预防方法？ 第一步：确立问题 第二步：寻求证据 第三步：评价证据 第四步：运用证据 第五步：检测结果 查询Medline CNKI 研究是设计、统计学方 法，结果准确性的评价 结合实际，将结果总结 推广 制定护理常规，随访实 施效果 循证护理的临床实践 对实践产生影响， 找出不确定的问题 形成问题式 的短语（ PICO） 查找研究证据 严格评价研 究证据 如果适合， 修正实践 审计实践 循证循环 n我为什么要这样做？ n进行还有更好的方法吗？ n进行哪种方法是最好的方法？ n我应该如何帮助我的病人进行？ 正确地提出护理方面的临床问题 n两个方面： q必须是一个可以回答的问题 q问题的解答可以帮助临床决策 n分两类： q需要用定量研究来回答的问题 q需要用定性研究来回答的问题 n临床护理问题的排序原则： q哪个问题对病人的切身利益最为重要？ q哪个问题与自身知识的需求最为相关？ q哪个问题在有限时间内最有可能获得答案？ q哪个问题对你或者病人来说最有兴趣？ 定量问题的组成要素：PICO qP（population/patient）：人群或干预对象/病人 qI（intervention）：干预措施 qC（control）：对照措施 qO（outcome）：结局 有无特定的年龄、 性别？病情？ n定性问题的组成 q干预对象/病人： q情景：环境、条件、经历 例：新生儿游泳 n最近医院打算开展新生儿游泳项目，因为有资料显示 新生儿在游泳过程中，由于水的压力、浮力和水温等 可引起新生儿的神经、内分泌系统的一系列良性反应 ，可促进新生儿的成长发育。现在医院需要你提供确 切的证据，来决定是否开展这个项目。 研究类型：定量研究 初步形成问题：让新生儿游泳可以促进生长发育吗？ 进一步思考：PICO P：新生儿 I：游泳 C：不参加游泳 o：体重 形成结构化问题：让新生儿做游泳可以增加体重吗？ 1、Asking 提出问题 nP: patient or problem 病人是谁，有什么问题 nI: Intervention or Indicator 哪些观察、诊断、治疗 nC: Comparator 有无其他方式或选择 nO: Outcome 效果是什么？预计结果？ 优点： 聚焦问题，容易找到关键字 分辨临床问题形态，治疗、诊断、危害、预后等 协助了解何项是最好、最适合的研究设计 由此产生的结果才是最佳证据等级的文献。 问一个可以回答的问题 n选择主题可以考虑的方向 不确定所采取的护理活动是否正确 出现相反意见的临床主张 缺少支持某活动之效果的知识 病人接受护理处置后出现非预期的结果 对专家建议的质疑或再确认 对传统照顾方式的质疑或再确认 案例 n做什么可以降低老人的伤害？ n运动措施可以降低老人的跌倒吗？ 什么是好的问题 n明确、聚焦 n包括三至四个下列组成（PICO） 1、Participant 2、Intervention or exposure 3、Comparison 4、Outcome 案例： 化疗病人常有恶心、呕吐的副作用 nP: 化疗病人 nI: 穴位刺激 nC： 有穴位刺激VS无穴位刺激 nO: 恶心呕吐程度 n穴位刺激是否能减轻化疗病人之恶心呕吐？ 案例： ICU使用呼吸机病人无法讲话、躁动不安？ nP: 使用呼吸机的重症病人 nI: 音乐治疗 nC: 音乐治疗VS常规治疗 nO: 焦虑 音乐治疗能否降低呼吸机使用重症病人之焦虑？ 案例： 呼吸机使用病人是否需要抬高床头？ nP: 使用呼吸机的病人 nI: 抬高床头 nC: 与其他卧姿比较（平躺、俯卧、侧卧） nO: 呼吸机相关性肺炎、死亡率 临床问题之四大种类 1、治疗、预防的问题： 研究治疗或预防方法的有效性 例：服用阿司匹林是否可以预防中风？ 2、诊断问题： 研究检查方法或临床表现对疾病诊断的有效性 例：McBurneys sign 诊断急性盲肠炎的敏感性及特异性如何？ 3、危害、病因问题： 研究暴露的危害或疾病的原因 例：停经妇女使用荷尔蒙治疗是否会增加乳癌的机会？ 4、预后： 建立疾病预后的预测模式 利用Ransons criteria 预测急性胰腺炎死亡率如何？ 2、Acquiring: 查询相关的研究证据 n将资料严谨检视与批判，以减少偏差 n提供可信的相关研究证据摘要 n归纳出不同层级的系统文献查证结果，全面性 检索策略 n文献范围深入且具体、能掌握临床欲探讨的问 题 n循证护理资源 n原始研究证据 n二次研究证据 查询护理临床研究的证据 原始研究证据 n中文医学文献 q中文科技资料目录 q国外科技资料目录 q中国生物医学文献数据 库 q中文科技期刊数据库 q中国期刊全文数据库 q万方数据资源系统 q超星数字图书馆 n英文医学文献 q美国医学数据库 qPubMed qProQuest Medical Library qOVID qCINAHL 二次研究证据 1、数据库 qCochrane图书馆 http/www. C q循证医学评价（EBMR） q 临床证据（CE） /ceweb/index. jsp 二次研究证据 2、临床实践指南（clinical practice guideline,CPG) q美国国立指南库（NGC） http/ q英国指南库 http/www.his.ox.ac.uk/guidelines q加拿大指南库 http/mdm.ca.cpgsnew/cpgs 二次研究证据 3、期刊 n美国内科医师俱乐部杂志， n循证医学杂志 n循证心血管医学杂志 n循证医疗政策和管理杂志 n循证精神医学杂志 n循证护理杂志 n中国循证医学杂志和循证医学杂志 查询护理临床研究的证据 1. 检素式书写： n四个基本要素：PICO n例：新生儿and游泳and不参加游泳and体重 2、图书馆资源 n国内：万方数据库、中国生物医学文摘数据库、中国期刊 网全文数据库、中文科技期刊全文数据库 n国外：MEDLINE数据库、OCLC数据库、EBSCO数据库、CSA数 据库、 ISTP数据库、 EI数据库、Elsevier全文数据库、 Blackwell全文数据库、 Springer全文数据库、 LWW全文 数据库、 John Wiley全文数据库、 Cell Press全文数据 库、 n临床证据: q临床证据（clinical evidence） http/ n临床实践指南： q美国国家指南交换中心 http// q加拿大安大略省注册护士协会护理最佳实践指南 项目 http/ n循证信息概要 q循证护理杂志 http// 3、Appraising 严谨地评估证据 n严谨的或批判的评析是针对特定情境或问题， 藉由系统性的审查其关联性、有效性和结果， 进而评估该证据。 为何需要文献评析能力 n期刊论文 n作者可能过于主观，而做出偏差的结论 n全盘接受作者的意见、照单全收的危险 n曲解作者之意 n是否适用于你的病人及单位，仍需考量研究的 群体及背景与自己所照顾对象之异同，加以判 断。 进行文献评析的原因 n穴位刺激对化疗病人恶心、呕吐的成效 n一位肿瘤科病房护士想着： 我是否也可以用这个技巧来照顾我的病人呢？ 我的单位目前并没有提供这样的照护，有可能可以提 供吗？ 用在我的病人身上也会有效果吗？ 必须先确认 研究结果是有效的 研究结果是否适用于我的病人 EBN证据的评价 n如何评价研究证据的质量 q研究设计是否严谨 q研究对象是否具有代表性 q观察结果是否真实 q资料的收集和整理的客观性 q统计分析方法是否正确 nMcMaster 循证医学中心对RCT进行质量评价的标准 （1）随机分配形成实验组 是 否 （2）受试者不知道试验分配情况 是 否 （3）试验者不知道试验分配情况 是 否 （4）所有的测量结果都被描述和分析 是 否 （5）用“盲法”进行实验组的效果评价 是 否 （6）对照组和实验组入选条件等同 是 否 （7）研究者根据研究目的，对实验组进行干预 是 否 而对照组不接受干预 （8）实验组和对照组的测量工具及评价方法一致 是 否 （9）变量的测量方法可靠 是 否 （10）分析资料的统计方法恰当 是 否 n内在真实性 q设计与研究过程的严谨性、科学性 n外在真实性 q普遍代表性 q结果推广性 文献证据等级 n 高品质随机控制试验文献系统回顾 n 设计良好且至少一个或以上的随机控制试验 n 无随机化但设计良好的控制试验 n 设计良好的个案对照及世代研究 n 描述性及质性研究文献系统回顾 n 单一的描述性或质性研究 n 专家报告及权威意见 EBN证据的评价 n证据分级 q一类实证： nSR（systematic literature review 系统文献回顾） Meta-分析 （ Meta analysis 研究趋势分析） q二类实证： nRCT （Randomized Controlled Trials 随机化对照临床试验） q三类实证： nCCT（Clinical Controlled Trials 临床试验） q四类实证： n通过定性研究或描述性研究获得的实证 q五类实证 n来源于护理专家的临床经验，或专家组的报告 4、Applying: 临床专业与病人价值相结合 n病人与研究文献里的病人群体是否接近？ n病人对你告知的医疗知识理解程度有多少？ n病人对手术治疗的接受度为何？ n病人已不想再忍受疼痛？ n病人的经济状况？ n病人的工作是否容许请假？ n病人后续的照顾支持？ n约只有20%的研究能真正应用到病人照护 证据的临床应用 n在临床上实施这些有用的结果 q实施前回答3个问题： n自己的病人与证据中的病人是否相似？ q生物学特征：人种、性别、年龄 q病情程度 q并发症 n研究者是否测量了所有重要的结局？ n干预措施的好处是否大于坏处？ 病人的价值观 临床的可行性：如医疗条件、医疗技术、医疗环境 和经济的可行性 5、Assessing: 评估执行的成效 n评估1-4步骤执行的成效 n1、提出临床问题的自我评估 n2、寻找最佳证据的自我评估 n3、批判文献的自我评估 n4、综合证据及临床应用的自我评估 以上评估应反复进行以提升执行实证医学的 效率及能力。 实例分析 n病人资料 q某女性32岁，已服避孕药6年，前段时间她从报刊 上了解到口服避孕药可增加患心血管疾病的危险性 。她健康状况良好，无烟酒嗜好，也没有心血管疾 病的家族史，向你咨询是否应该停止服用避孕药， 改用其他的避孕方式。 n循证问题 q女性口服避孕药是否与心血管疾病有关？ n寻找实证中文 q检素式：“口服避孕药 and 心血管疾病” q检索资源：万方数据库 口服避孕药 and 心血管疾病 n寻找实证英文 q检素式：“oral contraceptive and cardiovascular disease and risk factor” q检索资源：Pubmed oral contraceptive and cardiovascular disease and ri n筛选方法 q题目摘要阅读全文阅读目标 文献（证据） n实证 q没有足够的证据证明口服避孕药能增加心血管疾病的危险性 q但存在心血管疾病易患因素如：吸烟、肥胖、高血压、糖尿 病、长期卧床、家属史等可增加危险性。 q与口服避孕药的剂型有关。 q与职业教育有关。 n实践 根据该妇女的情况，建议在医生指导下正确服用，不会增加她 患心血管疾病的危险性。 实例分析 n导尿病人更换导尿管的时间 临床常规：每2周1次，每周1次 问题：1、更换导尿管给病人带来痛苦 2、增加发生尿道感染的可能性 3、更换导尿管的最佳间隔时间？ 循证：方法：系统文献查寻 结果1 硅胶导尿管在使用了3周4周后才可能发生硬化现 象 结果2 美国疾病控制中心推荐的实践原则 实例分析 q尽量减少更换导尿管的次数，避免发生尿路感染 qpH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液 pH6.8者发生堵塞的机率比尿液pH值100ml）应用造影剂;与静脉内应用造影剂相比较，动脉内应用造影剂发生CIN的危险性更高;具有 CIN高危风险的患者，建议选择应 用等渗或低渗造影剂;水化治疗可以降低造影剂肾病的发生。 水化方法：0.45%盐水静脉注射,速度1ml/（kgh），于造影前12小时开始并持续至术后12小时 过去10年，CIN在高危人群中的发病率没有明显变化。除了水化,对于更好预防CIN,还没有达成共识 现有数据表明，在预防CIN中:碳酸氢钠比普通水化更具有优越性；单独水化既简单又有效比起水化合并 使用乙酰半胱氨酸；增加碳酸氢钠或乙酰半胱氨酸并没有更多获益 临床应用： 误区 1、文献筛选与质量