泌尿系结石1ppt课件

泌尿外科 制作人：刘欢 一例肾结石手术 患者的个案查房 患者案例汇报汇报及护护理查查体 简简述肾结肾结石的相关知识识 肾结肾结石的围围手术术期护护理 1 2 3 目录录 4 肾结石的术后健康指导及新进展 患者信息 病史汇报 现阶段存在的护理问题 护理问题 护理问题 护理问题 护理问题 泌尿系结石简称尿石，是指在泌尿系 统内因尿液浓缩沉淀形成颗粒或成块样 聚集物，泌尿系结石是最常见的泌尿外 科疾病之一。好发于青壮年，男性多于 女性，约451。近年来发病率有上升 趋势。 概述：泌尿系结结石 常见原因 继发性或感染性结石：主要为泌尿系统的 细菌感染，此外结石的形成与种族（黑人 发病少）、遗传（胱氨酸石遗传趋势）、 性别、年龄、地理环境、饮食习惯、营养 状况以及尿路本身疾患如尿路狭窄、前列 腺增生等均有关系。 代谢性结石（最常见）：是由于体内或肾 内代谢紊乱而引起，如甲状腺功能亢进、特 发性尿钙症引起尿钙增高、痛风的尿酸排泄 增加、肾小管酸中毒时磷酸盐大量增加等。 基形成的结石多为尿酸盐、碳酸盐、胱氨酸 黄嘌呤结石。 原发性结石 ：原因不明、机制不清的尿 结石 结结石： 病理与生理 与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度有关与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度有关 对泌尿系影响对泌尿系影响 ： n 直接损伤 n 梗阻 n 感染 n 恶性变 磷状上皮细胞癌 结石 感染 梗阻 三者互为因果，促进病变发展， 最终破坏肾组织，损害肾功能 Company Logo 主要成分 磷酸钙钙 碳酸钙钙 尿酸钙钙 胱氨酸 草酸钙钙黄嘌呤 物理特征 常见结石物理特性 尿石名称 外形表面颜色硬度X线显现 度 草酸钙圆或卵圆 形 粗糙深褐坚硬（+） 磷酸钙不定形或 鹿角形 颗粒状微黄较硬（+） 碳酸钙成块 光滑或稍 粗糙 灰白脆（+） 尿酸钙圆或卵圆 形 光滑或粗 糙 黄至褐坚实（） 胱氨酸 不定光滑淡黄较脆（） 黄嘌呤 圆或卵圆 形 光滑棕黄坚实（） 结石的化学的成分分析有助于确定结石主要化学杨成分，以便根据结石的 类型制定治疗方案。 Company Logo 泌尿系结结石 肾结石输尿管结石膀胱结石尿道结石 肾结石(calculus of kidney)指发生于肾盏 ，肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。 多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见 ，平片显示肾区有单个或多个圆形、卵 圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀 ，边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状 。 概述:肾结肾结石 1、疼痛：这也是肾结石的症状之一。这种疼痛主要常 位于患者的脊肋角、腰部、上腹部，多数呈阵发性， 亦可为持续性。钝痛主要表现腰部酸胀不适、隐痛等 ，活动或劳动可促使疼痛发作或加剧。此外，严重时 患者面色惨白，出冷汗、脉细而速，以至血压降落呈 休克状态。同时多半有恶心呕吐、腹胀便秘。绞痛发 作时，尿量减少，缓解后可有多尿现象。 2、血尿：血尿是上尿路结石另一常见病症，可呈镜下 血尿或肉眼血尿。肾结石患者疼痛发作时，常伴血尿 ，以镜下血尿居多，大量血尿并未几见。膂力活动后 血尿可加重。 临床表现 临床表现 血尿血尿 疼痛疼痛 3、排石史：肾结石患者尿中都是可以扫除砂石，特 别是在疼痛和血尿发作时，尿内混有砂粒或小结石 。对有疼痛和血尿疑为肾结石者，如X线片未见钙化 影响，应嘱病人亲密察看有无砂石随尿排出。 4、其他症状：肾结石常见并发症是阻塞和感染。也 有不少例因尿路感染而就医。阻塞则也都是会惹起 肾积水，呈现上腹痛或腰部肿块。鹿角性病症结石 疼痛病症并不突出，易惹起病人无视，病人常体检 时发现肾积水而就诊，临床上并不少见。 辅助检查 实验室检查实验室检查 尿常规：可有镜下血尿，伴感染尿常规：可有镜下血尿，伴感染 时有脓尿。时有脓尿。 肾功能测定，电解质、尿酸等。肾功能测定，电解质、尿酸等。 2424小时尿钙、尿酸、草酸测定。小时尿钙、尿酸、草酸测定。 结石成分分析结石成分分析 影像学检查影像学检查 泌尿系平片（泌尿系平片（KUBKUB）：首选检查首选检查 优点：简单、直观，优点：简单、直观，90%90%为阳性结石，可显示。为阳性结石，可显示。 局限：阴性结石不显影，不能了解形态、功能变化局限：阴性结石不显影，不能了解形态、功能变化 静脉肾盂造影（静脉肾盂造影（IVPIVP）：决定治疗方案最根本检查决定治疗方案最根本检查 优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。 局限：碘过敏，结果受肾功影响。局限：碘过敏，结果受肾功影响。 逆行肾盂造影逆行肾盂造影： IVPIVP的补充的补充 优点：不受肾功影响，显示病变较优点：不受肾功影响，显示病变较IVPIVP更清楚、直接。更清楚、直接。 局限：侵入性检查局限：侵入性检查 影像学检查 B B超检查超检查： 复诊的常规检查手段复诊的常规检查手段 优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性结优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性结 石。能显示肾结构改变。石。能显示肾结构改变。 局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气 体干扰。体干扰。 CTCT、MRIMRI：作为其它检查的补充作为其它检查的补充 CT的诊断结果准确率最高。但是费用偏高。 MRI费用高，检出率并不十分理想。对于一些可疑的泌尿系肿瘤有重要 的检查依据。 治疗 开放 手术 微创治疗 体外震波碎石治疗 保守治疗 临床治疗目的是最大限度地去除结石、 控制尿路感染和保护肾功能。 保守治疗 n n 直径直径0.6cm0.6cm n n光滑小结石光滑小结石 n无尿路梗阻，无尿 路感染 饮 水 运 动 药 物 体外震波碎石体外震波碎石 体外震波碎石体外震波碎石 适应征适应征禁忌征禁忌征 肾内结石 2.0cm 输尿管结石 1.0cm 结石远端梗阻。结石远端梗阻。 妊娠、心脏起搏器。妊娠、心脏起搏器。 育龄妇女下段输尿管结育龄妇女下段输尿管结 石。石。 肥胖、严重骨、关节畸肥胖、严重骨、关节畸 形。形。 体外冲击波碎石体外冲击波碎石 局限性：对胱氨酸和草酸钙结石， 体积较大的结石效果差 注意事项：1.限制次数 2.碎石后血尿 3.排石疼痛 4.石街现象：碎石过多聚集 肾结石治疗 5mm以下的肾结石，以保守治疗或观察为 主。5mm2cm的肾结石，首选体外碎石。 特别提醒大家注意的是，不能只凭一次B超 结果或X片就进行体外碎石，应当诊断明确 后再进行碎石。2cm以上的肾结石首选经 皮肾镜取石。 微创经皮肾镜取石术？ 微创经皮肾镜取石又称“打洞取石”，即经患者腰部开0.8- 1cm的切口，用一根纤细的穿刺针从腰部切口进入肾脏（ 肾盂内），建立取石通道，置入肾镜，将肾内结石（特别 是铸型结石）取出。必要时配合超声/气压弹道碎石机或 钕激光碎石机将结石击碎后再取出结石。结石取净率高， 在患者身上留下的创伤极小，且出血少，平均手术时间40 分钟左右，术后当天患者即可下床活动。 该治疗技术具备以下五大亮点： 1)安全高效、微创 不需开刀，脉冲靶点、电脑精确定位定量，只攻结石、 高效安全。 2)可控可视 高新科技 手术过程电脑全程精确控制，进行可视化手术 3)排石速度快、恢复快 不需另服排石药，碎石取石同步完成，一次性取尽体内 结石 4)无后遗症、防止复发 患者恢复良好，无后遗症迹象。 5)省力省心、更省钱 两天可出院，术后七天可恢复，省时又省费用 术前护理 1、术前完善各项检查 2、心理护理 3、饮食护理 4、肠道准备 5、常规准备 术前护理 1、术前完善各项检查 2、心理护理 3、饮食护理 4、肠道准备 5、常规准备 术前护理 1、术前完善各项检查 2、心理护理 3、饮食护理 4、肠道准备 5、常规准备 术后护理 按泌尿外科术后护理常规及全麻后护理常规护理 1、生命体征护理：密切监测患者的生命体征及术后电解质 、肾功能及血常规的化验值，加强静脉营养支持 2、引流管的护理：通常留置肾造瘘管、导尿管、双J管（体 内）观察引流液颜色、性质、量 3、切口护理：观察切口敷料情况及有无渗出 4、饮食护理：病人禁食期间，给予口腔护理，预防口腔感 染，肠蠕动恢复后，从流质-半流质-普食的过渡 5、基础护理：术后协助病人床上翻身，防止皮肤压疮的发 生，另外鼓励病人正确咳嗽咳痰的方法，防止坠积性肺炎的 发生 6、休息与活动：术后指导患者早期下床活动，注意劳逸 结合。 7、双J管知识宣教 小知识 双J管两端卷曲，形似猪尾，俗称“猪尾巴管”，型号F5F8 ，材料为硅胶，置入体内不致敏，不易发生尿碱附着，两端 分别固定于肾盂和膀胱内，易于放置和取出，损伤轻，创伤 小，起到内支架和内引流的作用。 双J管引流的适应症: 1.复杂性肾结石和较大肾结石的体外震波碎石治疗前 放置双J管,改善肾功能 2.肾结石行肾盂肾实质切开取石时 3.输尿管结石行输尿管切开取石时 4输尿管梗阻后,输尿管镜,肾盂镜摘除结石后预防性反 流 5.任何原因引起的输尿管梗阻 并发症: 1血尿 2尿路刺激症 3双J管移位 4双J管内尿盐沉积 5.尿液反流 6.感染 7.疼痛 三管道自我维护注意事项： 1.置管期间不做剧烈活动，避免手臂上举及四肢伸展动作，不做突然下蹲动作,不提 重物，劳逸结合，以免双J管移位。 2.留置双J管期间，可引起患侧腰痛，主要是置管引起的输尿管黏膜充血、水肿。 以及放置双J管后，输尿管返流所致。应注意卧床休息，健侧卧位或半卧位，有利 于尿液引流。 3.若出现膀胱刺激症状，如尿频尿急等，主要由于双J管位置下移，刺激膀胱三角 区和后尿道所致。应增加饮水量，每日约2000ML，增加排尿次数。 4.置管期间不宜憋尿，排尿时不宜过于用力。 5.观察尿液颜色及性质，如有血尿，及时就诊。 6.进清淡易消化饮食，保持大便通畅，勿用力排便。 7.国产双J管留置1个月拔除，进口双J管留置3-6个月拔除。 8. 拔管前，提前两日电话与医生预约，预约时间:周一至周五（周六、日及法定节 假日不予预约 出院指导 2.饮食指导：根据结石成分调节饮食。含钙结石者宜 食用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸成分多的食 物，避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。浓 茶、菠菜、番茄、土豆、芦笋等含草酸量高。牛奶、 奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。 1.大量饮水：成人保持每日尿量在2000ml以上，尤 其是睡前及半夜饮水，效果更好。 泌尿系结结石患者的饮饮食指导导 泌尿系结石是一个复发率高，治疗周期长的疾病，所以患者的预防就尤为重要 ，据结石成分的不同，患者可以根据自己的病情进行饮食预防。 1.草酸钙结石： 少食菠菜、芒果、大黄、芝麻、可可、茶叶、竹笋、芹菜、西红 柿、坚果（花生、杏仁、核桃）。可以多吃一些麦麸食品、红小豆、绿豆、玉米 、小米等谷物。 2. 磷酸钙结石： 不宜饮用橙汁、可乐等碱性饮料。限食高钙、高磷、高蛋白食品， 包括鱼、肉、奶酪、肝脏、坚果、豆制品等。宜多吃谷物、蔬菜、水果。 3. 磷酸铵镁结 石：饮用酸性饮料，如苹果汁，不宜饮用橙汁、可乐等碱性饮料。此类患 者主要是防治尿路感染。 4. 尿酸结石： 首选低嘌呤饮食蛋、奶、蔬菜、水果。限食富含嘌呤的食品如肉、鱼 、虾等，每天少于150克，少食豆制品、蘑菇，忌食动物内脏、肉汤。可食用柑橘类 水果，不宜饮酒。 5.胱氨酸结石： 大量饮水，可选用碱性饮料，严格限制高蛋白食物如肉、蛋 、鱼、奶制品，少食花生及面粉，首选低蛋白食物如谷类、大米、蔬菜、水 果。严格限盐。 出院指导 3、预防和治疗泌尿系感染。泌尿系感染是尿石形成的主要 局部因素，并直接关系到尿石症的防治效果。 4、多活动。平时要多活动，如散步、慢跑等。同样有利于 预防泌尿系结石复发 4、双J管的护理要点。 5、定期复查： 定期行尿液检查，X线或B超检查，观察有 无复发及残余石情况。若出现剧烈肾绞痛，恶心，呕吐，寒 战高热，血尿等症状，及时就诊 历史 经皮肾镜取石术（PCNL） （Percutaneous Nephrolithotomy） 最早出现在1980年。 PCNL是治疗肾、输尿管上 段结石的主要手段 合肥市第一人民医院泌尿外科 历史 1984年Wickham首先报道不 留置肾造瘘管的PCNL 2004年Karami报道完全无 管化PCNL 合肥市第一人民医院泌尿外科 无管化经皮肾镜取石术 经皮肾镜取石术(minipercutaneous nephrolithotomy，PCNL)治疗肾及输尿管上段结石在 临床上已得到广泛应用，在技术成熟的医院已逐步取 代传统开放手术。经皮肾镜取石术是肾结石治疗的现 代微创技术，具有损伤小、痛苦轻、取石彻底、恢复 快等优点。MPCNL术后手术通道常规留置肾造瘘管 及双J管，目的是保持引流管通畅和填塞压迫肾脏通 道以防止持续出血。引流管留置给患者带来术后出血 、通道感染、尿外渗、带管疼痛等不适和并发症，住 院时间延长，因此无管化的可行性逐渐在临床上得到 应用。 留管的目的 留置肾造瘘管主要目的： 1.压迫肾穿刺通道的创面 止血； 2.引流； 3.保留通道，为2期PCNL处理残石做准备； 留置双J主要目的是内引流。 合肥市第一人民医院泌尿外科 无管化PCNL的优点 1.术后疼痛以及尿路刺激症状明 显减少。 2.通道不予外界相通，减少了术 后感染的机会。 3.明显减少患者的费用和住院时 间。 4.术后瘢痕小，相对美观。 合肥市第一人民医院泌尿外科 无管化PCNL术 适应症： 1.肾结石以及输尿管上段结石（腰5横突水平以上）； 2. 结石3颗，最大直径0.5cm ； 6.术中B超观察无结石残留； 合肥市第一人民医院泌尿外科 我们关于无管化PCNL的研究 2011年8月立题 2012年2月2014年5月收集临床病例 无管化微通道经皮肾镜治疗肾和（或）输尿管上 段结石89例 合肥