第8版外科学-肿瘤ppt课件

外科学外科学 肿 瘤 田 甜 重医永川医院 普外1科 第14章 肿瘤 第一节节 概 论论 Tumor：机体细细胞在各种始动动与促进进因素作 用下所产产生的增生与异常分化所形成的新生物 (Neoplasm)。 实实体瘤和非实实体瘤 第14章 肿瘤 全世界近一千万人/年患恶恶性肿肿瘤。 恶恶性肿肿瘤为为男性第二位死因，女性第三位主要死 因。 我国200万/年（发发病率），死亡140余万/年(死亡 率) 我国常见见的恶恶性肿肿瘤 城市:肺癌、胃癌、肝癌、肠肠癌与乳癌； 农农村:胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠肠癌； 瘤谱谱的变变化 第14章 肿瘤 Leading Malignancies in Shanghai 2009 Trachea/Bronchia/Lun g Stomach Colorectum Liver Prostate Esophagus Pancreas Bladder Kidney Brain/CNS All sites 6059 3617 3391 2785 1368 1119 1037 990 670 625 26602 22.78 13.60 12.75 10.47 5.14 4.21 3.90 3.72 2.52 2.35 100 Breast Colorectum Trachea/Bronchia/Lung Stomach Liver Thyroid Brain/CNS Pancreas Gall Bladdar Ovarian All sites 3806 2891 2634 2041 1161 1153 860 848 699 645 22144 17.19 13.06 11.89 9.22 5.24 5.21 3.88 3.83 3.16 2.91 100 2009, Shanghai CDC 第14章 肿瘤 分 类类 目的在于明确肿肿瘤性质质、组织组织 来源，有助于选择选择 治疗疗方 案并能提示预预后。 肿肿瘤性质质 良性肿肿瘤 恶恶性肿肿瘤 交界性肿肿瘤 组织组织 来源 癌 肉瘤 母细细胞瘤：胚胎性肿肿瘤 细细胞形态态、分化程度 鳞鳞状细细胞 腺细细胞 低、中、高分化 命名规则规则 ：组织组织 器官分化程度细细胞类类型组织组织 来源 第14章 肿瘤 化学因素 (烷化剂 多环芳香烃类化合物 氨基偶氮类 亚硝胺类 真菌毒素和植物毒素 其他) 已知的致癌性化学物质1000多种。可分为两类： 直接致癌物和间间接致癌物。 间接致癌物经代谢产生最终致癌物，通过 亲电子基团与DNA共价结合，引起基因突变。 第14章 肿瘤 物理致癌因素 1.电电离辐辐射：包括 X线、射线和亚原子微粒(粒子 、粒子、质子和中子) 等均能诱发染色体断裂、 移位、基因突变而增加肿瘤发病率。 2.紫外线线：作用于DNA，引起嘧啶二聚体形成，长 期过度照射与皮肤鳞癌、基底细胞癌、黑色素瘤 有关。 3.其他：慢性溃疡皮肤鳞癌，石棉纤维粉尘肺 癌、胸膜间皮瘤。 第14章 肿瘤 生物致癌因素 DNA肿肿瘤病毒 目前与人类恶性肿瘤关系密切的主要有 人类类乳头头状瘤病毒、EB病毒、乙型肝炎病毒。 RNA肿肿瘤病毒 人T细胞白血病病毒(HTLV-1) 寄生虫 华支睾吸虫肝癌 埃及血吸虫膀胱癌 日本血吸虫病大肠癌 细细菌 幽门螺杆菌 第14章 肿瘤 免疫因素 肿肿瘤的发发生与机体的免疫状态态密切相关 儿童期免疫系统不成熟，老年人免疫功能减退，这两个年龄 组肿瘤的发病率均高于其他年龄组。 胸腺摘除动物和胸腺先天发育不良患者,由于细胞免疫缺陷, 恶性肿瘤发病率升高。 原发性和继发性免疫缺陷患者，淋巴造血系统恶性肿瘤发 病率上升。大剂量化疗、放疗、免疫抑制剂的使用，可能降 低了机体的免疫监视功能，引起肿瘤发生。如艾滋病患者由 于免疫缺陷，伴发Kaposi肉瘤和淋巴瘤很常见。 机体免疫功能增强，肿瘤可自行消退，如神经母细胞瘤、恶 性黑色素瘤，绒毛膜上皮癌等均有少数自行消退的报告。 第14章 肿瘤 内分泌因素 乳腺癌、子宫内膜腺癌的发生发展可能与雌激素 水平过高有关。切除卵巢或用雄激素治疗，可使乳 腺癌体积缩小，在治疗时，测定乳腺癌雌激素受 体和孕激素受体的水平，以鉴别肿 瘤的激素依赖 性。 营养因素 在西方国家，高脂肪、低 纤维饮食，结直肠癌发病率 高；而在我国和日本，低脂 肪、高纤维饮食，结直肠癌 发病率低。 第14章 肿瘤 遗传遗传 因素 肿肿瘤遗传遗传 易感性（hereditary susceptibility ） 大肠癌（FAP） 乳腺癌(BRCA-1) 胃癌等 第14章 肿瘤 2001年2月15日和16日，Nature 和Science 公布 了人类基因组草图的完成，同时宣告了一个新的纪 元“后基因组时代”的到来 第14章 肿瘤 正 常 上 皮 增 生 微腺瘤 早 期 腺 瘤 中 期 腺 瘤 晚 期 腺 瘤 癌 浸 润 转 移 基 因 APC MCC hMSH2 hMLH1 hPMS1 hPMS2 K-ras DCCP53nm23? ? 肠癌癌变过程分子事件模式图 第14章 肿瘤 肿肿瘤细细胞的分化 高分化鳞癌内有大量角化珠， 中分化鳞癌有少量角化珠， 可见棘细胞样细胞， 低分化鳞癌无明显角化珠和细胞间桥。 第14章 肿瘤 高分化腺癌由腺管构成，癌细胞呈单层柱状； 低分化腺癌大部分形成实性团或条索， 少部分形成腺管； 中分化腺癌介于两者之间。 第11章 肿瘤 侵犯和转转 移 直接蔓延 种植性转移 淋巴结转移 血道转移 直接向周围组织扩散生长 在体腔或空腔脏器内 到远处的器官和组织 到区域引流淋巴结 第14章 肿瘤 肿肿瘤的诊诊断 诊断目的：诊断目的： 明确其良恶性质 确定恶性肿瘤的分型、分期和分级 拟定治疗计划 评估预后 第14章 肿瘤 第14章 肿肿瘤 恶恶性肿肿瘤的早期信号： (1)身体任何部位有可触及的硬结或不消的肿块并逐渐长 大；(2)久治不愈溃疡；(3)中年以上妇女阴道不规则流 血或白带增多；(4)进食有哽噎感，胸骨后不适，灼痛或 食道异物感；(5)持续性声音嘶哑，干咳或痰中带血； (6)持续性消化不良，进行性食欲减退，不明原因的消瘦 ；(7)原因不明的大便习惯改变或便血；(8)鼻塞、鼻出 血、咽部分泌物带血，颈部肿块；(9)疣或黑痣有颜色加 深、迅速增大、破溃出血等改变；(10)无痛性血尿。 1.局部表现现 肿块 疼痛：夜间更明显 溃疡：血供不足坏死，继发感染溃烂 出血 梗阻 转移症状：淋巴结肿大，病理性骨折、胸腹 水 第14章 肿瘤 第14章 肿瘤 第14章 肿瘤 第14章 肿瘤 第14章 肿瘤 2.全身症状 贫血、低热、消瘦、乏力等 恶病质：消化系肿瘤较早发生 第14章 肿瘤 3.病史、体格检查检查 年龄：儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病；青少年 多为肉瘤 癌多发生在中年以上 病程：良性肿瘤相对较长，恶性肿瘤短；儿童及青 年恶性肿瘤发展迅速；老年患者恶性肿瘤发展慢 个人史及既往史：癌前病变或相关疾病；不良生活 方式所引起的癌症；职业因素有关的接触史与暴 露史；家族多发史或遗传史 第14章 肿瘤 第14章 肿肿瘤 体格检查体格检查 肿块部位：不同疾病状态都可引起肿块:炎症、增生、畸 形和肿瘤。不同解剖部位、不同组织发生肿瘤性质不一。 肿块的性状：大小、外形、质地、活动度、表面温度、边 界、血管分布。 区域淋巴结和转移灶的检查： 第14章 肿肿瘤 实验实验 室检查检查 三大常规检查：提供信息有限 血清学(肿瘤标志物 tumor marker)检查：使用 生化方法，免疫学方法，单克隆抗体技术。 、酶学标志物检查:碱性磷酸酶 、糖蛋白标志物检查：CA19-9 、激素类标志物检查：HCG 、胚胎性抗原标志物检查：AFP，CEA 影像学和内镜诊镜诊 断 第14章 肿瘤 常用的方法有： 1.透视与平片 2.造影：普通造影(钡灌肠)；插管造影；血管造影；空 气造影 3.特殊X线显影：干板摄影，钼靶X射线 第14章 肿瘤 第14章 肿瘤 超声学检查：安全、简便、无创超声学检查：安全、简便、无创 目前常用的有B型超声诊断仪、彩色多普勒血流图 、内镜超声、三维（3D）超声、介入超声等。 分辨出实质性、液性、囊性和混合性。 通常良性肿块声像图显示均匀、边缘齐整、后缘 回声增强，反之则为恶性肿瘤。 第14章 肿瘤 电子计算机体层扫描（电子计算机体层扫描（CTCT）磁共振成像（）磁共振成像（MRIMRI） CT是利用X射线成像，MRI是利用磁共振成像，都是 利用计算机系统处理。CT和MRI都可平扫或强化（ 注射造影剂）。 临床应用主要有： 占位性病变的诊断与鉴别； 肿瘤分期； 介入性CT穿刺活检。 第14章 肿瘤 MRI肺癌椎体转移:C6椎体完全破坏变形,脊髓受压. 第14章 肿瘤 放射性核素检查放射性核素检查 成像的原理 放射性药物进入体内后，各器官或病变由于对药物分布 有差异。或放射性药物经不同组织代谢后梯度不均衡，发 射出的射线强度不同进行成像，利用这种差异经计算机处 理成像，即可来判断疾病。 第14章 肿瘤 第14章 肿瘤 PETPET工作原理工作原理 正电子发射型计算机断层（positron emission tomography, PET）。癌细胞新陈代谢旺盛，葡萄糖会聚集于代谢特别旺盛 的癌组织。利用癌组织的这一代谢特点，PET扫描使用带有正 电子的氟化脱氧葡萄糖（18FFDG），注入体内，经由血液循 环传送至体内组织器官，利用正电子衰变时发射的射线，用 PET扫描仪测知射线的存在，经由超级电脑运算组合成全身各 层影像，就能看到代谢旺盛的癌症细胞。 第14章 肿瘤 PETCT诊断：右上肺周围型肺癌 第14章 肿瘤 肿瘤内镜诊断肿瘤内镜诊断 直观、取材、对小病变摘除治疗 目前应用较多的是纤维电子内镜，如胃镜 、肠镜、支气管镜等 胸腔镜、腹腔镜、子宫镜、阴道镜 第14章 肿瘤 肿瘤的病理诊断肿瘤的病理诊断 明确肿瘤的性质、分类及分级； 明确肿瘤的大小、范围、浸润程度及与周围组织 器官的关系； 了解肿瘤有无转移； 手术切除范围是否足够。 冰冻切片是手术中快速病理学检查，大约需30分 钟。主要是术中明确病变性质、范围来决定手术 方式。 第14章 肿瘤 肿瘤的细胞学诊断肿瘤的细胞学诊断 体液自然脱落细胞 粘膜细胞 细针穿刺细胞涂片 印片 刷片 第14章 肿瘤 病理组织组织 学检查检查 ： 1.穿刺活检 2.钳取活检 3.切除活检 有扩散的潜在可能 第14章 肿瘤 免疫组织化学技术免疫组织化学技术 免疫组织化学技术是利用抗原抗体反应来诊断肿瘤 分化差的肿瘤诊断 确定转移肿瘤的原发部位 淋巴瘤的分型 估计肿瘤的生物学行为，并为临床提供治疗方案选择。 第14章 肿瘤 第14章 肿瘤 恶性肿瘤的恶性肿瘤的TNMTNM分期分期 国际抗癌联盟(UICC)提出了TNM分期： T是指原发肿瘤（tumor） N为淋巴结（node） M为远处转移（metastasis） 肿瘤分期有临床分期（CTNM）及术后 的临床病理分期（PTNM） 第14章 肿瘤 肿肿瘤分期 T是指原发肿瘤，按肿瘤的状况又分为 Tis一原位癌(浸润前期癌) T0未发现原发肿瘤 T1-4按肿瘤大小和(或)局部侵犯的范围分类 Tx不能估计的任何癌肿 N代表区域性转移淋巴结 N1-3一根据淋巴结大小和受累范围而定 Nx一指区域淋巴结受累与否未能作出估计 M代表远处转 移 M0末发现远处转 移 第14章 肿瘤 实体肿瘤常用治疗方法 期以手术治疗为 主。 期以局部治疗为 主，放、化疗。 期采取综合治疗，手术前、中、后给予 放、化疗。 期以全身治疗为 主，局部对症治疗。 第14章 肿瘤 （一）肿瘤外科治疗 1.预防性手术：用于癌前病变。如家族性结 肠息肉切除。 2.诊断性性手术： 切除活检术 ：指将肿瘤完全切除进行诊断 切取活检术 ：指病变部切取一小块活检 剖腹探查术 ：用于腹内肿块 第14章 肿瘤 3.根治性手术 适于早、中期癌肿。包括癌肿所在器官 部分或全部，连同周围组织 或区域淋巴 结整块切除。 l瘤切除术：适用于良性肿瘤 l广泛切除术：适用于软组织 肉瘤和一些体 表高分化癌 l根治术与扩大根治术:适用于转移主要发 生在淋巴结的各类癌 第14章 肿瘤 4.姑息手术：目的是缓解疼痛、减轻痛苦、 改善生活质量、延长生存期、减少和防止 并发症。 5.减瘤手术：切除肿瘤大部份，再非手术治 疗。 6.复发或转移灶的手术： 7.重建与康复手术 第14章 肿瘤 8.肿瘤外科的治疗原则 不切割原则 整块切除原则 无瘤技术原则 第14章 肿瘤 Lance Armstrong Chemotherapy 化学治 疗疗 第14章 肿瘤 1.肿瘤化疗的适应症 首选化疗的恶性肿瘤：如恶性滋养细胞 肿瘤、睾丸精原细胞瘤、急淋等 可获得长期缓解的肿瘤：如颗粒细胞白血 病、膀胱癌、乳癌等 化疗配合其它治疗有一定的疗效的肿瘤： 如胃肠道癌、前列腺癌、非小细胞肺癌等 第14章 肿瘤 2.抗肿瘤药物 细胞毒素类 抗代射类 抗生素类 生物碱类 激素和抗激素类 其它 分子靶向药物 第14章 肿瘤 化疗副作用 给药 途径: 静滴或静注、口服、肌注。可肿瘤内注射、动脉内注入或局部灌注等 。导向治疗及化疗泵 持续灌注等。 不良反应: 骨髓抑制:白细胞、血小板减少 如WBC3.0109/L、血小板80109/L暂停 可给予鲨肝醇、利血生、核苷酸等。 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口腔溃疡 等消化道反应 可对症或用药前给氯 丙嗪等。 静脉炎、静脉栓塞，药液外渗致组织 坏死。 毛发脱落、色素沉着、过敏反应。 脏器功能损害及神经系统毒性。 第14章 肿瘤 放疗的临床应用 1.根治性放疗： 2.姑息性放疗： 3.放射结合手术、化疗的综合治疗 第14章 肿瘤 放疗的适应症 肿瘤对放射线的敏感性分三类: 高度敏感:淋巴造血系统肿瘤 、性腺肿瘤 中度敏感:鳞状上皮癌及一部分未分化癌 低度敏感:腺癌、软组织 及骨肉瘤 副作用: 损害造血器官和血管组织白细胞减少、血小 板减少、皮肤粘膜改变，胃肠反应等。 第14章 肿瘤 生物治疗：免疫治疗，基因治疗 中医中药治疗 第14章 肿瘤 预预防 一级预 防二级预 防三级预 防 病因学预防早发现 、早 诊断、早治 疗 提高生活质量 、生存期 去除环境中致癌 剂、改善不良生 活方式、饮食 习惯 普查、高危 人群监测 ， 提高早期诊 断能力 合理综合治疗 、康复治疗、 止痛 第14章 肿瘤 预防癌前病变 皮肤与粘膜 乳房 消化系统 生殖系统 老年皮肤角 化症 乳腺囊性 增生症 胃溃疡 包茎、包 皮炎 色紫痣(易受 摩擦部位) 乳管内乳 头状瘤 萎缩性胃 炎 隐睾症 慢性溃疡 、 瘘管、窦道 纤维 腺 瘤 食管贲 门粘膜增 生 宫颈 糜 烂 粘膜白斑(口 、外阴、宫 颈) 慢性肝炎 、肝硬变 葡萄胎 第14章 肿肿瘤 定期随访。 良性肿瘤手术后很少再发。 预后常用3、5、10年的生存率来表示。 影响恶性肿瘤转归和预后的因素: 病期早晚 组织学特点 治疗水平 肿瘤经手术、放化疗等治疗后大致有三种转归： 临床治愈：病人获得长期生存，即使体内有少量的 微转移灶，也可被机体的免疫系统所杀灭； 恶化：肿瘤未能控制，继续发展而致死亡； 复发：经一个缓解期后又出现新的病灶，机体的免 疫系统不能清除治疗后残留或转移的癌细胞。 第14章 肿瘤 目的要求： 熟悉恶性肿瘤的检查方法、诊断步骤和治疗原则。 思考题： 1、良性肿瘤和恶性肿瘤各有何临床特点？ 2、什么叫交界性肿瘤？试举例说明。 3、恶性肿瘤的国际分期包含哪些内容？ 4、简述肿瘤经手术、放化疗等治疗后的转归有哪些 。 5、何谓恶性肿瘤的三级预防？ 6、简述肿瘤患者术后的随访制度。 第14章 肿瘤 常见体表肿瘤与肿块 第14章 肿瘤 皮肤乳头头状瘤 系表皮乳头样结 构的上皮增生并向表皮下乳头 状伸延，易恶变。 乳头头状疣 非真性肿瘤，表面外突乳头状。 老年性色素疣 非真性肿瘤，多见于额部常伴有色素，基底平， 增大可恶变。 第14章 肿瘤 老年性色素疣 第14章 肿瘤 皮肤基底细胞癌 来源于基底细胞，发展慢 伴色素者称色素性基底细胞癌 外观易误认为恶 性黑色素瘤 外观可为溃疡 形状，称恶性溃疡 第14章 肿瘤 皮肤基底细胞癌 第14章 肿瘤 皮肤基底细胞癌 第14章 肿瘤 鳞状细胞癌 早期即可呈溃疡，易转移， 切除不彻底易复发。 第14章 肿瘤 鳞状细胞癌 第14章 肿瘤 鳞状细胞癌 第14章 肿瘤 痣与黑色素瘤 黑痣 为色素斑，可分为皮内痣、交界痣、混合痣。 当黑痣色素加深、变大、或有搔痒、疼痛时， 为恶变 可能。 第14章 肿瘤 黑 痣 第14章 肿瘤 黑色素瘤 为高度恶性肿瘤，发展迅速。 手术治疗为局部扩大切除术，46周后行区 域淋巴结清扫。 第14章 肿瘤 黑色素瘤 第14