肝癌的中医药治疗

肝癌的中医药治疗策略 广安门医院肿瘤科 贺用和 主任医师 绪论简述 中医古籍论述、治疗原则 现代中医治疗、辨证分型 总结辨证论治要点 目前常用中药抗肝癌制剂 肝癌 课程结构 绪论 n 我国原发性肝癌80%以上（50-90%）发生在肝硬化基础上，特别是 结节型肝癌常有明显肝硬化，肝功能较差 肝炎肝硬化 肝癌 绪论 n 手术治疗 仍是提高原发性肝癌远期疗效的首选方法，但患者就诊时 多已是中晚期，手术切除的机会仅占2030%，术后5年复发率高达 53.179.7% n 提高肝癌的切除率尤为重要，因此通过治疗使不能切除的大肝癌变为 可切除的小肝癌是治疗发展的主要方向 手术治疗 绪论 消融疗法 经导管肝动脉栓塞化疗 生物靶向治疗 当前肝癌治疗三大主要非手术切除手段 绪论肝动脉化疗栓塞术 n肝动脉化疗栓塞术是目前肝癌非手术疗法的首选肝癌肝动脉化疗的1、2年生存率分别是11.1-41.7%和10- 16%，化疗栓塞术的1、2、3年生存率为34.6-66.9%、22-42%和12-30% ；TACE后的期手术切除率约 为10% n肝癌介入化疗栓塞术仍属姑息治疗，其肿瘤完全坏死率约为22-50% 肝动脉化疗栓塞术是目前肝癌非手术疗法的首选 肝癌介入化疗栓塞术仍属姑息治疗， 其肿瘤完全坏死率约为22-50% 生存率1年(%)2年(%)3年(%) 肝动脉化疗11.1-41.710-16 化疗栓塞术34.6-66.922-4212-30 TACE后的期手术切除率约为 10% 绪论肝动脉化疗栓塞术 肝癌介入化疗栓塞术主要副反应 血栓形成和非靶血管栓塞 穿刺部位出血和感染 血管穿孔和破裂 假性动脉瘤和动静脉瘘 导丝和导管动脉内断裂 1.插管技术 所致并发症 绪论肝动脉化疗栓塞术 肝癌介入化疗栓塞术主要副反应 心肝肾功能损坏 胃肠道功能损坏 骨髓抑制 免疫功能破坏 脱发 2.化疗药 物副反应 绪论肝动脉化疗栓塞术 肝癌介入化疗栓塞术主要副反应 恶心 发热 呕吐 腹胀 腹痛 3.栓塞后 综合征 绪论肝动脉化疗栓塞术 n 导致或加重肝功能损坏，加重 肝硬化，引起 脾功能亢进 血象明显下降 顽固性腹水 黄疸 肝昏迷 肝肾综合症 消化道大出血 n 并严重影响肝癌的进一步治疗 和远期生存 肝癌介入化疗栓塞术中长期副反应 绪论肝动脉化疗栓塞术 n 肝癌介入治疗后肝功能损坏的发生率为58.2% ，其中TAI为36.1%， TACE为62.8%。TACE后追踪观察3-12个月，肝功能下降的总体发 生率为66%。肝功能损坏与碘油用量、治疗频次、是否使用明胶海绵 及治疗后肝动脉是否通畅密切相关 绪论消融疗法 n 消融疗法 是利用电光声等能源在肿瘤组织内制造热场而杀灭癌细胞 ，能量来源包括冷冻、激光、微波、射频和高强度超声聚焦 消融 疗法 绪论生物靶向治疗 n 肝癌 生物靶向治疗 首选多吉美又名索拉非尼，多吉美既可通过抑制 血管内皮生长因子受体(VEGFR)和血小板衍生生长因子受体 (PDGFR)阻断肿瘤血管生成,又可通过阻断Raf/MEK/ERK信号传导通 路抑制肿瘤细胞增殖,从而发挥双重抑制、多靶点阻断的抗HCC作用 生物靶向治疗 绪论 n SHARP研究结果显示,多吉美组患者的中位OS达到10.7个月,相比安 慰剂组延长了2.8个月(延长44%)(HR:0.69,P=0.00058);多吉美组患者 的中位TTP达到5.5个月,相比安慰剂组延长了2.7个月(延长 73%)(HR:0.58,P=0.000007) n ORIENTAL研究与SHARP研究结果高度一致,均显示出多吉美的生存 益处 主要死因 预后不佳 严重 感染 肝肾 综合症 弥漫性 血管内 凝血DIC 消化道 大出血 肝昏迷 中医药治疗可以贯穿肝癌治疗的整个病程 绪论 肝癌的中医古籍论述 n 根据肝癌的病程和症状，结合历代医籍的论述，该病可归属于中医“ 肥气”、“积”、“癥”、“臌胀”、“黄疸”、“呕血”、“便血”等疾病 n“肝脉微急为肥气，在胁下若覆杯” 战国灵枢 邪气脏腑病形 n中晚期肝癌的表现之一：右上腹部、剑突下肿物 “肝脉微急为肥 气，在胁下若覆杯” 战国 灵枢 邪气脏腑病形 中晚期肝癌的 表现之一：右上 腹部、剑突下肿物 中医病因病机 n 历代医家还详细描述了癥积的发病机制和治疗原则 “积者，阴气也 其始发有常处， 其痛不离其部， 上下有所始终， 左右有所穷处” 汉华佗 难经 积这类病， 是阴邪聚集 为病，疼痛就 在肿块局部 相对固定， 边界清楚 中医病因病机 n“癥，腹中坚硬，按之应手，谓之癥也” 金刘完素素问玄机原病式 n癥就是腹部包块坚硬，可以触及的疾病 “癥，腹中 坚硬，按之 应手，谓之癥也” 金刘完素 素问玄机 原病式 癥就是 腹部包块 坚硬，可以 触及的 疾病 中医治疗原则 n“大积大聚，其可犯也，衰其大半而已” 战国内经 n治疗积聚，可以用攻邪之法，病邪祛除大半就可以了 “大积大 聚，其可犯 也，衰其大半 而已” 战国内经 治疗积聚 可以用攻邪 之法，病邪祛 除大半就 可以了 中医治疗原则 n “初者，病邪初起正气尚强，邪气较浅，则任受攻。中者，受病渐久 ，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补。末者，病魔经久，邪气侵凌 ，正气消残，则任受补”明李中梓医宗必读 n 积病初起，病邪不盛，正气充盛，治疗可以攻伐之法为主；积病中期 ，病邪侵润较久较深，正气亏损，治疗宜功补兼施；积病末期，病邪 亢盛，深入脏腑经络日久，正气虚衰，病势危殆，此时治疗应以补法 扶正救危为主 明李中梓医宗必读 中医治疗原则 n “治之之法即从诸经，再究其气血偏胜。气虚则补中以行气，气滞则 开郁以宣通，血衰则养营以通络，血瘀则入络以攻痹。此治癥瘕之大 略”清叶天士临证指南医案 n 治疗癥瘕的大法：要先分析病邪侵犯的脏腑经络，要分辨气血的虚实 盛衰。气虚要补益中气并行气；气滞则宜疏泄郁滞，宣通气机；血衰 则要滋养营血，疏通络脉；血瘀则需活血通络，祛除经脉痹阻 清叶天士临证指南医案 肝癌早期：辨证以邪实为主 肝气郁结，气滞血瘀， 而正虚脾弱为辅 肝癌中期：辨证多正虚、邪实 并重，脾虚气弱，血瘀痰结 肝癌晚期：辨证元气大亏， 病邪实盛。气血亏损，脾胃 不和，气滞血瘀，痰湿内盛 肝癌总属正虚、 邪实之病， 不同病期正虚 邪实各有偏重 肝癌的现代中医治疗 肝癌的现代中医治疗 健脾和胃，培补 元气为主，兼养血 滋阴，润肠， 温阳化气等 扶正 活血化瘀，化痰 散结，兼行气， 化湿，利水， 退黄，泻下， 清热解毒等 祛邪 中医治疗原则 早期：以活血化瘀， 软坚散结，疏肝行气为主 以祛除病邪为目的 中期：健脾和胃，行气化瘀 散结并重；兼顾扶正祛邪 晚期：健脾补气为主， 和胃，消胀，利水，退黄 顾护正气先救人 中医治法 肝癌的现代中医治疗 主症：胸胁胀痛 以右侧为甚，胁下 痞块，善太息， 或伴食欲不振， 倦怠乏力， 舌淡暗、边有 齿痕，脉弦细 治法：疏肝理气， 和胃健脾， 化痰散结 方药：柴胡疏肝散 六君子汤加减 肝郁脾虚型 或肝气郁结 辨证分型肝郁脾虚型 辨证分型肝郁脾虚型 柴胡9 枳实9 半夏9 陈皮8 香附9 川芎9 瓜蒌15 荔枝核12 佛手9 白术12 茯苓15 党参15 八月札12 凌霄花12 炙鳖甲12 主症：胁下痞块巨 大右胁或上腹部 刺痛或钝痛，胁 痛引背失眠心烦， 舌质暗或青紫， 有瘀斑，脉细涩 治法：理气活血， 化瘀消积 方药：膈下逐瘀汤 复元活血汤加减 气滞血瘀型 辨证分型气滞血瘀型 辨证分型气滞血瘀型 桃仁9 红花8 枳实9 赤芍15 柴胡9 川芎12 川牛膝12 郁金9 元胡9 莪术9 炮山甲12 八月札12 丹皮20 白芷9 主症：胁下痞块， 右胁背或上腹部刺 痛或钝痛，纳呆， 疲乏，腹胀,便溏， 吐血或便血，或皮下 紫癜，舌质淡夹 瘀斑瘀点，脉细弱 治法：健脾益气， 摄血止血， 化瘀通络 方药：补中益气汤 参苓白术散加减 脾虚血瘀型 辨证分型脾虚血瘀型 辨证分型脾虚血瘀型 黄芪20 党参15 白术15 茯苓20 陈皮8 柴胡6 升麻6 三七粉6分冲 血余炭15 地榆炭12 仙鹤草20 丹皮15 赤芍15 主症：上腹肿块、 右胁疼痛、脘腹胀满 或腹大如鼓、心烦 口苦、目肤黄染明亮 身热或潮热，大便 干结，尿短赤黄 如浓茶色，舌质 紫暗、苔黄厚腻 脉弦滑数 治法：清热利湿 泻火解毒 方药：茵陈蒿汤 龙胆泻肝汤加减 肝胆湿热型 湿热聚毒 辨证分型肝胆湿热型 辨证分型肝胆湿热型 茵陈蒿30 山栀12 黄芩12 威灵仙12 虎杖12 厚朴9 法半夏9 陈皮8 大腹皮12 龙胆草8 郁金9 生薏仁20 半枝莲20 白花蛇舌草20 生大黄9后下 主症：胁肋胀痛， 消瘦乏力，低热盗 汗，五心烦热 肌肤晦暗，口干 不欲饮，尿少 舌质淡红或绛苔少 或无，脉细数 治法：养血柔肝 凉血解毒 方药：青蒿鳖甲汤 一贯煎加减 阴虚内热型 肝阴亏虚 辨证分型阴虚内热型 辨证分型阴虚内热型 青蒿15 炙鳖甲12 地骨皮12 丹皮15 生地15 沙参15 枸杞15 麦冬12 玄参12 白茅根20 白芍15 菊花15 主症：上腹肿块、 胁腹胀满隐痛、 或腹大如鼓、 口淡泛吐清涎、 身目黄染晦暗， 疲乏，恶寒肢凉 下肢肿胀，大便 稀溏，尿少， 舌质淡白，脉沉细 治法：健脾补肾 温阳利水 方药：五苓散、 真武汤加减 脾肾阳虚， 水饮内停 辨证分型脾肾阳虚，水饮内停 辨证分型脾肾阳虚，水饮内停 桂枝8 茯苓20 猪苓15 泽泻12 白术15 车前子12包煎 白芍15 干姜8 厚朴9 生薏仁30 制附片8 茵陈蒿30 主病在脾、胃，涉及肝、胆、肺、肾1 正虚以脾虚气弱为主，可进一步发展为肺脾 两虚、心脾两虚、脾肾两虚等证； 邪实以气滞、血瘀、痰饮、水湿为主， 邪蕴日久可从热化，也可寒化 2 扶正治疗要兼顾祛邪，祛邪勿忘顾护正气 苦寒太过伤阳气，还伤脾肾；攻伐太过 伤脾胃；过用活血可引致出血病症 3 辨证论治要点 恶性肿瘤属慢性疾病，治疗不可 速成，宜缓调慢治，或可取效 4 中医治疗的整体观： 辨病施治和辨证论治相结合 5 根据辨证，还可适当选用中药外敷止痛 利水消肿，或针灸治疗等 6 辨证论治要点 华蟾素片 /注射液 榄香烯注射液 安替可胶