胸腔积液（2） ppt课件

胸腔积液的诊断与治疗 山东省立医院急救中心山东省立医院急救中心 李晓楠李晓楠 概概 述述 胸腔积液（Pleural effusion）是指胸膜腔（为脏层与 壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多 正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的液体（约 0.3ml/kg，即120ml），液体由胸腔尖顶区壁层胸膜 产生，并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的 淋巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于动态平衡状 态 概概 述述 过去认为脏层胸膜是胸水吸收的主要途径，但目前认 为脏层胸膜的淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分 ，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限 正常人每天胸膜腔胸液交换量约为200ml液体通过（远 低于过去认为的每天0.51L） 任何原因导致胸液产生加速或吸收减少，则出现胸腔 积液 概概 述述 内科住院患者10%伴有胸腔积液 呼吸内科疾病25%30%与胸膜病变有关 胸腔积液是最常见的胸膜疾病 美国估计年发病数134万 我国年发病数约672万 美国胸腔积液年发病情况美国胸腔积液年发病情况 充血性心力衰竭 50 万 肺炎性积液 30 万 癌性积液 20 万 肺栓塞 15 万 病毒病 10 万 肝硬化 5 万 胃肠病 2.5 万 概概 述述 胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管壁通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴引流障碍 胸腔组织损伤 发病机制发病机制 渗出液 漏出液 结核 肿瘤 肺炎（肺炎旁积液） 肺栓塞 结缔组织疾病 病毒感染 心功能不全 肾功能不全 肝硬化 低蛋白血症 上腔静脉阻塞综合征 Meigs综合征 病病 因因 胸腔积液的诊断胸腔积液的诊断 临床表现：胸痛、胸闷（0.5L） 胸腔积液体征：300ml以下时体检难以发现，500ml以 上时容易出现体征 胸部X线检查 胸部CT：少量、包裹性积液和肿块 超声波检查（B超）：探查和定位 确定胸腔积液的诊断方法 胸穿抽液和胸膜活检 胸腔镜检查 少于200ml难以作出诊断 200500ml时仅显示肋膈角变钝 积液增多时呈外高内低弧形阴影 u第4前肋以下为少量积液 胸部X线检查 u第4至第2前肋之间为中量积液 u第2前肋以上为大量积液 少量的胸腔积液 在X线胸片上见肋隔角变 钝或填平，X线透视，立位肋隔角变钝，侧 卧位肋隔角变锐利。超声检查能发现少量 胸液 中等量胸腔积液 X线胸片患侧胸下部或中 下部显示密度较高的均匀阴影，积液上缘 呈向外、向上的弧形 胸部X线检查 大量胸腔积液 X线胸片患侧胸部大部分呈 均匀的致密阴影，肺尖一般仍可看见含气 的肺组织，气管和纵隔向健侧移位，膈肌 下降，患侧肋间隙增宽 隔胸膜炎，又称肺底积液，胸片特点：膈 肌影像升高，膈顶向外侧移至1/3处 胸部X线检查 胸部X线检查 液气胸 包裹性胸膜炎：胸片见胸壁 显示“D”字形致密影 叶间胸膜炎：胸片见一梭形 或纺锤形阴影 胸部超声检查胸部超声检查 定位 胸穿抽液和胸膜活检观察 引导穿刺、活检 胸部胸部CTCT 胸膜病变 发现其他相关病变（肿瘤、间质病等） 引导活检 胸水检查胸水检查 常规检查：外观(包括比重)、细胞记数和分类 生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂 酶学测定：LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉酶 肿瘤标记物：CEA、NSE、CA50、CA19-9 免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN- 细胞学检查：恶性细胞 病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌 胸水表观特性胸水表观特性 红细胞红细胞 n n 细胞总数细胞总数500010000/mm500010000/mm 3 3 : :血性胸水血性胸水 n n 肿瘤、肺栓塞、结核肿瘤、肺栓塞、结核 n n 胸水胸水Hct/Hct/血血Hct0.5:Hct0.5:血胸血胸 n n 创伤创伤 n n 胸膜撕裂胸膜撕裂 n n 主动脉夹层主动脉夹层 有核细胞有核细胞 n n 总数总数 n n 渗出液的细胞数常常超过渗出液的细胞数常常超过1000/mm1000/mm 3 3 n n 10000/mm10000/mm 3 3 常见于复杂的肺炎旁胸水、膈下脓常见于复杂的肺炎旁胸水、膈下脓 肿、腹腔脏器的脓肿。在肺栓塞、恶性胸水、肿、腹腔脏器的脓肿。在肺栓塞、恶性胸水、 结核、结核、SLESLE、和心脏创伤后综合征少见、和心脏创伤后综合征少见 n n 50000/mm50000/mm 3 3 常见于复杂的肺炎旁胸水、脓胸，常见于复杂的肺炎旁胸水、脓胸， 可见于急性胰腺炎和肺梗死可见于急性胰腺炎和肺梗死 n n 穿刺液为脓性时，细胞数可以低至数百穿刺液为脓性时，细胞数可以低至数百 有核细胞分类有核细胞分类 n n 一般规律一般规律 n n 急性胸膜炎都是中性粒细胞首先进入胸膜腔急性胸膜炎都是中性粒细胞首先进入胸膜腔 n n 急性胸膜炎症终止后急性胸膜炎症终止后48-7248-72小时单核细胞进入到胸小时单核细胞进入到胸 膜腔中，成为最主要的细胞膜腔中，成为最主要的细胞 n n 超过超过2 2周后，以淋巴细胞为主周后，以淋巴细胞为主 n n 急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺 炎均以中性粒细胞炎均以中性粒细胞为主为主 n n 隐匿起病者（如恶性胸水和结核）均以淋巴隐匿起病者（如恶性胸水和结核）均以淋巴 细胞细胞为主为主 n n 漏出液以单核细胞为主。出现中性粒细胞为漏出液以单核细胞为主。出现中性粒细胞为 主的情况，应考虑其他主的情况，应考虑其他诊断诊断 淋巴细胞超过淋巴细胞超过80%80% 胸水嗜酸性粒细胞增多症（胸水嗜酸性粒细胞增多症（PEEPEE） n n 嗜酸性粒细胞超过嗜酸性粒细胞超过10%10% 其他细胞其他细胞 n n 巨噬细胞：没有诊断价值巨噬细胞：没有诊断价值 n n 间皮细胞：间皮细胞： n n 结核少见结核少见 n n 间皮细胞减少还见于其他慢性炎症，如脓间皮细胞减少还见于其他慢性炎症，如脓 胸、化学性胸膜炎、类风湿和慢性恶性胸胸、化学性胸膜炎、类风湿和慢性恶性胸 水水 酸碱度（酸碱度（PHPH） n n PH7.4PH7.4癌性可能性较大或漏出液癌性可能性较大或漏出液 胸腔积液中葡萄糖 1.74mmol/L 脓性胸水 3.3mmol/L 3.3mmol/L 细菌感染 恶性肿瘤 类风湿，结核 每一种胸膜腔 疾病有可能 葡萄糖葡萄糖 淀粉酶淀粉酶 n n 淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超过血清淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超过血清 的上限或胸水的上限或胸水/ /血清淀粉酶血清淀粉酶1.0 1.0 n n 主要见于胰腺炎、食管破裂、恶性胸水主要见于胰腺炎、食管破裂、恶性胸水 n n 少见的情况包括肺炎、异位妊娠破裂、肾积少见的情况包括肺炎、异位妊娠破裂、肾积 水和肝硬化水和肝硬化 n n 唾液淀粉酶升高，应高度怀疑肺腺癌的诊断唾液淀粉酶升高，应高度怀疑肺腺癌的诊断 ；还可见于卵巢腺癌；还可见于卵巢腺癌 甘油三酯和胆固醇甘油三酯和胆固醇 n n 甘油三酯浓度超过甘油三酯浓度超过 110mg/dl110mg/dl考虑乳糜胸考虑乳糜胸 n n 甘油三酯小于甘油三酯小于50mg/dl50mg/dl基基 本不考虑乳糜胸本不考虑乳糜胸 n n 介于两者之间时需要进介于两者之间时需要进 行脂蛋白电泳确定是否行脂蛋白电泳确定是否 存在乳糜微粒存在乳糜微粒 n n 乳糜胸临床上常表现为乳糜胸临床上常表现为 急性出现的大量胸水伴急性出现的大量胸水伴 纵隔移位纵隔移位 n n 胆固醇水平超过胆固醇水平超过 200mg/dl200mg/dl时可以呈现乳时可以呈现乳 状状 n n 不能确定可进行脂蛋白不能确定可进行脂蛋白 电泳电泳 n n 胆固醇胸水常常为慢性胆固醇胸水常常为慢性 ，伴有肺萎陷，且纵隔，伴有肺萎陷，且纵隔 不不移位移位 免疫学检查免疫学检查 n n SLESLE患者胸水患者胸水ANAANA大于大于1 1：160160或胸水或胸水/ /血清血清 ANAANA之比大于之比大于1.01.0可考虑可考虑SLESLE所致胸水的所致胸水的诊断诊断 n n 发现发现LELE细胞则具有确诊细胞则具有确诊价值价值 n n RFRF对对RARA胸水的价值有限胸水的价值有限 细胞学细胞学 n n 恶性肿瘤发生胸水，其中的细胞学阳性率恶性肿瘤发生胸水，其中的细胞学阳性率 为为40-9040-90% % n n 拟恶性胸水：部分患者因为阻塞性肺不张拟恶性胸水：部分患者因为阻塞性肺不张 、肺栓塞和治疗因素（放化疗）出现胸、肺栓塞和治疗因素（放化疗）出现胸水水 ADAADA n n ADAADA增高主要见于结核、类风湿和脓胸增高主要见于结核、类风湿和脓胸 n n ADA2ADA2多见于结核（占多见于结核（占ADAADA活性的活性的80%80%） n n 而而ADA1ADA1多见于脓胸（占多见于脓胸（占ADAADA活性的活性的70%70%） n n ADAADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值不高对于结核具有很高的阴性预测价值 漏出液和渗出液的确定漏出液和渗出液的确定 胸膜病变两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件 一般来说，漏出液应寻找全身因素，如心功能不全 、肝硬化、肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻 塞综合征；而渗出液主要寻找肺或胸膜的本身病变 ，如结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、胰腺炎等 漏出液渗出液 病 因心衰、肝硬化、肾病等结核、肿瘤、胶原病等 外 观清晰或透明清晰或浑浊 凝固性一般不凝固常自行凝固 比 重1.0161.018 Rivalta试验+ 蛋白含量30g/L30g/L 葡萄糖含量常60mg%(3.3mmol/L)60mg%（3.3mmol/L） 细胞计数0.5109/L0.5109/L 细 菌无有可能找到 胸水LDH200IU/L200IU/L 胸水LDH/血清LDH0.60.6 胸水蛋白/血清蛋白0.50.5 漏出液和渗出液的确定漏出液和渗出液的确定 良性胸腔积液恶性胸腔积液 年 龄青少年多见中老年多见 发 热多见且呈规律性少见且不规则 胸 痛随胸水增加而减轻多持续性或进行性加重 PPD试验多（+）多（） 胸水量少至中等，多为单侧大量或双侧，多增长快 纵隔移位多向健侧可不明显或向患侧 胸部CT可能有肺结核灶可能有肿瘤病变 良性和恶性胸腔积液的鉴别良性和恶性胸腔积液的鉴别 良性胸腔积液恶性胸腔积液 胸水外观多呈草黄色,偶见血性血性多见,也可草黄色 胸水pH常7.30常7.40 胸水葡萄糖含量60mg%(3.33mmol/L)60mg%(3.33mmol/L) 胸水LDH(乳酸脱氢酶 ) 500IU/L500IU/L 胸水LDH/血清LDH33 LDH同工酶LDH2 NSE（神经烯醇化酶 ） 13ug/L13ug/L 良性和恶性胸腔积液的鉴别良性和恶性胸腔积液的鉴别 良性胸腔积液恶性胸腔积液 胸水CEA（癌胚抗原）20ug/L20ug/L 胸水CEA/血清CEA11 胸水ADA（腺苷脱氨酶）45U/L45U/L 胸水ADA/血清ADA11 胸水LZM（溶菌酶）20mg/L20mg/L 胸水LZM/血清LZM11 -干扰素3.7kU/L3.7kU/L 胸水铁蛋白1mg/L1mg/L 良性和恶性胸腔积液的鉴别良性和恶性胸腔积液的鉴别 良性胸腔积液恶性胸腔积液 胸水Oroso粘蛋白1.0g/L1.0g/L 胸水透明质酸0.8g/L0.8g/L 胸水染色体形态基本正常非二倍体及异常染色体 胸水染色体分裂指数25 胸水沉渣可见细菌可见肿瘤细胞 胸膜活检干酪样肉芽肿肿瘤组织 抗结核治疗有效无效 良性和恶性胸腔积液的鉴别良性和恶性胸腔积液的鉴别 胸腔积液的治疗胸腔积液的治疗 n n 是胸腔积液治疗的根本是胸腔积液治疗的根本 n n 结核性胸膜炎给予抗结核治疗（原则上按肺结核性胸膜炎给予抗结核治疗（原则上按肺 结核治疗，胸腔注药无肯定意义）结核治疗，胸腔注药无肯定意义） n n 肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗 n n 结缔组织病者给予糖皮质激素或免疫抑制剂结缔组织病者给予糖皮质激素或免疫抑制剂 治疗治疗 n n 肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗 n n 对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予 强心、利尿、补充白蛋白等处理强心、利尿、补充白蛋白等处理 病因治疗病因治疗 n n 可改善症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸可改善症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸 膜增厚尚有不同意见膜增厚尚有不同意见 n n 主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或 中毒症状重，以及结缔组织疾病患者中毒症状重，以及结缔组织疾病患者 n n 一般病人无须应用皮质激素一般病人无须应用皮质激素 n n 通常应用强的松，开始剂量通常应用强的松，开始剂量3030mg/dmg/d，2 2周后周后 减量，疗程约减量，疗程约4 4周周 n n 胸腔内注入激素无明确意义胸腔内注入激素无明确意义 糖皮质激素糖皮质激素 n n 目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜 增厚、预防复发增厚、预防复发 n n 胸水长期积聚，可导致大量纤维蛋白和细胞胸水长期积聚，可导致大量纤维蛋白和细胞 碎屑沉积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管碎屑沉积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管 网微孔，损伤正常胸膜的淋巴回收系统，使网微孔，损伤正常胸膜的淋巴回收系统，使 胸水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔胸水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔 积液者，尽早抽出积液者，尽早抽出 n n 漏出性胸腔积液主要在于控制原发病，若无漏出性胸腔积液主要在于控制原发病，若无 呼吸困难等症状，应尽量避免抽液呼吸困难等症状，应尽量避免抽液 胸胸穿抽液穿抽液 n n 该方法主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性该方法主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性 胸腔积液等，结核性胸膜炎一般不需胸腔闭胸腔积液等，结核性胸膜炎一般不需胸腔闭 式引流式引流 n n 血胸与血气胸者一经确诊即应放置粗引流管血胸与血气胸者一经确诊即应放置粗引流管 ，并密切观察引流血液量，同时输血、补液，并密切观察引流血液量，同时输血、补液 等等 n n 脓胸患者最好尽早安置引流管，避免形成包脓胸患者最好尽早安置引流管，避免形成包 裹，并采用裹，并采用2%2%碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生 素，也可胸腔内注入尿激酶素，也可胸腔内注入尿激酶(25(25万万 ) )或链或链 激酶激酶(510(510万万 ) ) ，减少粘连，减少粘连 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 n n 恶性恶性胸腔积液胸腔积液 n n 多多采用外径采用外径3 3mmmm的细硅胶管引流（多取腋下的细硅胶管引流（多取腋下 第第4646前肋间插管前肋间插管） n n 引流速度维持在每小时引流速度维持在每小时5010050100mlml，一日引流一日引流 量不超过量不超过15001500mlml n n 在在24482448小时将积液基本引流小时将积液基本引流干净干净 n n 注入抗癌注入抗癌药物或药物或生物免疫调节生物免疫调节剂剂 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 n n 主要主要用于恶性胸腔积液、乳糜胸用于恶性胸腔积液、乳糜胸等等 n n 原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已接近的脏原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已接近的脏 层和壁层胸膜，诱发非特异性的胸膜炎，促