脑肿瘤基础知识ppt课件

脑肿瘤基础知识 【进口药品注册证号】H20080312 H20080313 【生产企业】Orion Corporation, Orion Pharma 经美国先灵葆雅公司授权生产 仅供医学药学专业人士阅读 02-2014-ONCO-1023555-0002 脑肿瘤基础知识 l脑的解剖和功能 l脑肿瘤的流行病学 l脑肿瘤的分类和分级 l原发性脑肿瘤的诊断 l原发性脑肿瘤的治疗 脑的解剖和功能 脑的解剖结构1 1 Lehr RP Jr.Brain functions and map. Available at: /brain.shtml. Accessed March 23,2011.2. Edge SB,Byrd DR,Compton CC, Fritz AG,Greene FL,Trotti A, eds AJCC Cancer Staging Manual 7th ed.Springer-Verlag;New York:2010:593-597 脑的功能和保护层 l脑是体内最重要的器官。 控制着5种感觉，以及语言 和运动能力2。 l右侧大脑控制着左侧肢体 。左侧大脑控制着右侧肢 体2 。 l脑是海绵状软组织。颅骨 和三层薄膜（称为脑膜） 保护脑组织。颅内水样液 体称为脑脊液，对脑组织 起缓冲作用2。 2 Brain Cancer.www.X-P 颅骨 脑 颅内不同区域的功能 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. 顶叶 判断左右 计算 感觉 阅读 书写 枕叶 视觉 小脑 平衡 协调 控制肌肉 脑干 呼吸 血压 心跳 吞咽 垂体腺 激素 生长 生育 脑的结构和功能3 额叶 运动 举措 推理 抑制 行为 心情 记忆 个性 规划 决策 判断 颞叶 语言理解 行为 记忆 听力 情绪 星形细胞 内皮细胞 神经纤维 基底膜 周细胞 星形胶质 细胞脚板 血脑屏障(Blood-Brain Barrier) 4 Hawkins RA(2006).Structure of the BloodBrain Barrier and Its Role in the Transport of Amino Acids. 5 Brain and spinal cord tumors in adults.2011 Copyright American Cancer S l 血脑屏障由微血管内皮细胞组成4。 l 血脑屏障有助于维持颅内稳定的环境，选择性的允许营养物质和 氨基酸弥散进入脑组织，而那些血行播散的毒性物质，蛋白质和 多数药物不能通过血脑屏障，进入颅内5 。 内皮细胞层0.3-0.5m 基底膜 星形细胞层 中枢神经系统的细胞类型 中枢神经系统由两种细胞组成：神经元和神经胶 质。神经胶质也称为神经胶质细胞，通常围绕在 神经元周围3。 l神经元 - 发出和接受神经信息3 l神经胶质细胞 - 起支持作用，包括营养、保护和支持神经元3 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. 神经胶质细胞 6种神经胶质细胞3： l少突胶质细胞 l星形胶质细胞 l室管膜细胞 l雪旺氏细胞 l小胶质细胞 l卫星细胞 神经元 毛细血管 神经元 神经胶质细胞的类型6 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. 5 Brain and spinal cord tumors in adults.2011 Copyright American Cancer S 6 Gliomas. JAMA ,March 10,2010-vol 303,No.10. 少突胶质细胞： 组成髓鞘，协助神 经元传递神经冲动5 星形细胞： 支持和营养神经元 ， 当脑组织损伤时， 起修复作用5。 小胶质细胞： 中枢神经系统 的免疫细胞5 脑肿瘤的流行病学 不同年龄段原发性脑肿瘤和部 分中枢神经系统肿瘤发病率3 CBTRUS统计报告：NPCR和SEER数据2004-2006 l 成人脑肿瘤的平均年龄为57岁3。 l 男性神经胶质瘤的发病率为女性1.3倍3。 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. 发病率/10万/年 所有原发 性脑肿瘤 胶质瘤 脑膜瘤 神经鞘瘤 垂体瘤 淋巴瘤 2004-2005年 中国原发性脑肿瘤发病率7 7 陈万青等。2004年-2005年中国恶性肿瘤发病与死亡估计。中国肿瘤杂志2009年9月第31卷，664-669。 中国不同时期各年龄组 脑肿瘤死亡率8 8 许林平等。2004年-2005年中国脑部肿瘤死亡率描述性分析。中国预防医学杂志2010年5月第44卷第5期。 脑肿瘤的分类和分级 脑肿瘤的分类 l原发性脑肿瘤-起源于脑，有局限于颅内的趋势， 包括良性肿瘤和恶性肿瘤9。 l转移性脑肿瘤-起源于身体其他部位，播散或转移 至脑9 。 l转移性脑肿瘤是最常见的脑肿瘤，年发生率约为 原发性脑肿瘤的4倍以上9 。 9 Brain Tumor Primer.American Brain Tumor A 原发性脑肿瘤的 细胞来源及肿瘤类型5 细胞来源肿瘤类型举例 神经胶质细胞： - 星形细胞 - 少突胶质细胞 - 室管膜细胞 神经胶质瘤*： - 星形细胞瘤 - 少突神经胶质瘤 - 室管膜瘤 神经元和神经胶质细胞神经节细胞胶质瘤 神经外胚层细胞髓母细胞瘤 中枢神经系统周围的细胞脑膜瘤，雪旺细胞瘤（神经鞘瘤） 中枢神经系统内特殊结构来源细胞垂体瘤 *起源于神经胶质细胞的肿瘤称为神经胶质瘤。约有1/3原发性脑肿瘤和其他神经系统 肿瘤起源于神经胶质细胞。胶质瘤多生长于大脑半球，但也可以发生于脑干，视神经 以及脊髓等。胶质瘤根据神经胶质细胞不同分为不同的亚型。最常见的胶质瘤是星形 细胞瘤3。 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. 5 Brain and spinal cord tumors in adults. WHO神经系统肿瘤组织学分类10 2. 颅神经和脊髓旁神经肿瘤 雪旺瘤 神经纤维瘤 神经束膜瘤 恶性周围神经鞘膜肿瘤 3. 脑脊膜肿瘤 脑(脊)膜上皮细胞肿瘤脑脊 膜瘤 脑膜间质肿瘤 原发性黑色素细胞病变 与脑膜有关的其它肿瘤 4. 淋巴和造血系统肿瘤 恶性淋巴瘤 浆细胞瘤 粒细胞肉瘤 5. 生殖细胞肿瘤 生殖细胞瘤 胚胎性癌 卵黄囊瘤 绒毛膜癌 畸胎瘤 混合性生殖细胞肿瘤 6. 鞍区肿瘤 颅咽管瘤 颗粒细胞瘤 垂体细胞瘤 垂体前叶嗜酸性纺锤体细 胞瘤 7. 转移性肿瘤 1. 神经上皮组织肿瘤 星形细胞肿瘤 - 星形细胞瘤 - 间变性星形细胞瘤 - 多形性胶质母细胞瘤 少突胶质细胞肿瘤 少突星形细胞肿瘤 室管膜肿瘤 脉络丛肿瘤 其它神经上皮肿瘤 神经元和混合性神经元神经 胶质肿瘤 松果体区肿瘤 胚胎性肿瘤 10 钱银锋等。2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类及影像学。实用肿瘤学杂志2008年第22卷第2期，166-172。 原发性脑肿瘤的病理类型分布11 11 CBTRUS Statistical Report : NPCR and SEER,2004-2007.Table 12. www.cbtrus org. WHO星形细胞组织学分级3 WHO分级肿瘤类型 I 级纤维状星形细胞瘤 II 级弥漫性或低级别星形细胞瘤 III 级间变性星形细胞瘤 IV 级多形性胶质母细胞瘤 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. WHO II级，III级，IV级 星形细胞瘤患者中位生存期12 低级别星形细胞瘤 间变性星形细胞瘤 多形性胶质母细胞瘤 WHO II WHO III WHO IV 中位生存期（年） 12 Behin A. Hoang-Xuan K, Carpentier AF, Delattre J-Y. Primary brain tumours in adults. Lancet. 2003;361:323-331. 原发性脑肿瘤的诊断 原发性脑肿瘤的诊断 l症状和体征 l神经系统体格检查 l影像学检查 l病理诊断 脑肿瘤的常见症状和体征 l脑肿瘤引起的症状与肿瘤的大小，类型和位置有 关。 l肿瘤压迫神经或损害一定区域的脑组织则引起相 应的症状体征2。 l脑肿瘤最常见的症状是头痛，通常是因为肿瘤压 迫周围脑组织引起的2 。由于肿瘤刺激脑组织， 也会发生癫痫或抽搐2 。 2 Brain Cancer.www.X-P 脑肿瘤的其他症状 脑肿瘤可能产生其他症状，包括2 ： l语言困难 l视觉缺损 l肢体乏力 l理解困难 l恶心或呕吐 l失平衡或步态不稳 l手或足麻木或刺痛 2 Brain Cancer.www.X-P 原发性脑肿瘤局部症状和体征5 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. （图） 5 Brain and spinal cord tumors in adults. 大脑半球外侧肿瘤 -肢体乏力或麻木 大脑半球内侧肿瘤 -语言或理解障碍 大脑半球前端肿瘤 -有时影响思维和 性格 基底节部位肿瘤 -引起行为异常和 肢体定位异常 小脑部位肿瘤 -行走困难或日常 功能障碍，如吃 大脑半球后端 或垂体腺，视 神经附近肿瘤 -视觉障碍 颅神经附近肿瘤 -听觉丧失，平衡 障碍，面部肌肉 乏力或吞咽困难 脊髓肿瘤 -麻木，乏力，手 足共济失调，膀 胱直肠功能障碍 神经系统检查 神经系统检查是检查患者的生理和神经功能。医生通过交谈 了解患者病史，然后问些问题，包括3： l患者目前的自觉症状 l最初发现症状是在什么时侯 l症状是如何发生的 l头痛的部位和频率 l性格变化 l触觉，味觉，嗅觉，听觉以及视觉的变化 l之前做过哪些检查 l之前做过哪些治疗或进行过哪些干预措施 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. 神经系统检查（续） l眼球运动和瞳孔反应 l听觉 l嗅觉 l舌头运动 l反射 l平衡和协调 l远期和近期记忆 l判断力和理解力 l肌力 l运动能力 l步态 l感觉 l语言 l计算 通过询问医生可以确定患者的基本情况，然后进行一系列检 查来测试患、者的中枢神经系统功能，生理功能和精神状 态，这些检查包括3： 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. 脑肿瘤的影像学诊断 如果神经系统检查提示异常，医生会要求患者进行脑部影像 学检查，比如3,13： l脑和脊柱增强MR l脑和脊柱增强CT l磁共振波谱 l磁共振灌注显像 l脑PET显像 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. 13 NCCN GuidelinesTM Version 2.2011 Central Nervous System Cancers. 磁共振成像(MRI)在颅内 肿瘤诊断和治疗中的应用 lMRI较CT对显示大多数颅内肿 瘤更为敏感14。 lMRI具有多轴面成像的特点，为 拟定手术方案和放疗计划，选择 立体针吸活检的入路提供更多的 信息。 lMRI对中线结构，颅后窝和近颅 底病变的显示较CT优越14 。 14 郝希山，魏于全等主编，肿瘤学，人民卫生出版社出版，P197。 15 胡裕效等，PET/CT与磁共振灌注显像在脑胶质瘤分级诊断中的应用。医学研究生学报，2010年1月第23卷第1期，67-71。 高级别脑胶质瘤MRI图像，图示见 右侧额颞叶占位性病变，呈明显环 形强化，周围可见大量水肿带，右 侧脑室受压变窄，中线左偏15。 PET/CT在颅内肿瘤诊断和 治疗中的应用 l通过11C、13N 、15O 、18F将等 核素标记在人体所需要营养物 质（如葡萄糖、氨基酸、水、 氧等）或药物上，PET可以从 体外无创，定量，动态地观察 这些物质进入人体后的生理， 生化变化14。 l从分子水平洞察代谢物或药物 在正常人或患者体内的分布和 活动。因此，PET也被称为“ 活化生化显像”14 。 14 郝希山，魏于全等主编，肿瘤学，人民卫生出版社出版，P197。 15 胡裕效等，PET/CT与磁共振灌注显像在脑胶质瘤分级诊断中的应用。医学研究生学报，2010年1月第23卷第1期，67-71。 高级别脑胶质瘤PET/CT融合图像，图 示病灶周围呈高代谢，病灶中央呈低 代谢15。 *PET/CT：正电子发射型计算机断层 扫描显像/计算机断层扫描显像 多形性胶质母细胞瘤的 影像学特征16 l迅速进展 l增强的肿瘤病灶 l肿瘤周围水肿带 68 天 16 DeAngelis LM. Brain tumors. N Engl J Med. 2001;344:114-123. 多形性胶质母细胞瘤CT图像 多形性胶质母细胞瘤MR图像 病理诊断 结合影像学检查，病理活检能确定肿瘤的类型和分级，有2 种方法可以获得标本（开放性活检/闭合性活检），在获取 标本后，病理学医生则对其进行显微镜下检查，并书写病理 报告3： l开放性活检- 即通过开颅手术切除肿瘤组织。 l闭合性活检- 又称立体定位或针刺活检，在CT或MRI引导 下，外科医生在颅骨钻一小孔，通过小孔将细针获取部分 肿瘤组织。 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. 立体定位穿刺活检 外科医生有时为了避免损伤肿瘤周围正常脑组织而进行闭 合性活检，或者因为肿瘤位置特殊，难以手术切除3。 2 Brain Cancer.www.X-P（图） 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. 立体定位 原发性脑肿瘤的治疗 脑肿瘤的治疗 l手术治疗 l放射治疗 l化学治疗 手术治疗13 13 NCCN GuidelinesTM Version 2.2011 Central Nervous System Cancers.P42 原则 l尽可能最大限度切除肿瘤 l尽可能减少并发症 l明确诊断 目标 l尽可能肿瘤切除 l立体定向活检 l开颅手术/减瘤术及定期随 访或辅助化疗 相关因素 l年龄 l机体状态 l尽可能减少手术的影响 l可切除性，包括病灶数 量，病灶部位，最后一次 手术时间（复发患者） l新肿瘤 vs 复发肿瘤 l可疑病理结果-良性vs恶性 ，其他非肿瘤诊断，预后 放射治疗13 放疗原则 l肿瘤体积测定 - 术前和术后应通过影像学检查进行 l放疗范围 - 由于存在亚临床肿瘤侵润，肿瘤主体通常扩大至临床界定的肿瘤边 缘外2-3cm。 l放疗剂量 - 推荐总剂量为60Gy，每次1.8-2.0Gy。肿瘤体积非常大（如胶质瘤 ）或III级星形细胞瘤，总剂量可以略下降，55-57Gy。机体状态不 佳的患者或老年患者，可采用超速分割放疗。 13 NCCN GuidelinesTM Version 2.2011 Central Nervous System Cancers.P43 放射治疗的方式 放疗技术的进展允许射线能量的传输更为复杂化，包括应用 动态三维适形放疗（3D-CRT）和调强放疗（IMRT）。 l3D-CRT和IMRT都是应用多叶准直器（MLC）进行的直线 加速治疗。MLC是由计算机控制的，通过可变化的“叶”使 射线对准肿瘤组织，从而保护周围邻近的正常组织免受照射 。 l3D-CRT通过MLC预先设定需照射的靶向组织形状，IMRT 也可以使用MLC，但是射线的角度和射线的能量可以改变。 17 Hasegawa Y et al.Comparison of intensity modulated radiotherapy and dynamic three-dimensional conformal radiotherapy with regard to dose distribution and sparing of organs at risk.Neurol Med Chir(Tokyo)51,239-355,2011. 化学治疗13 胶质母细胞瘤（GBM） l辅助化疗 放疗同时 替莫唑胺75mg/m2/d 放疗后，替莫唑胺150-200mg/ m2/d 5/28方案 l复发/补救治疗 贝伐单抗 贝伐单抗+化疗（伊立替康，卡 莫司汀，替莫唑胺） 替莫唑胺 亚硝基脲 PCV方案联合化疗 环磷酰胺 铂类为基础的化疗 13 NCCN GuidelinesTM Version 2.2011 Central Nervous System Cancers. 间变性胶质瘤（AA） l辅助化疗 替莫唑胺或PCV方案+放疗 l复发/补救治疗 替莫唑胺 亚硝基脲 PCV方案联合化疗 贝伐单抗 贝伐单抗+化疗（伊立替康，卡氮 芥，替莫唑胺） 伊立替康 环磷酰胺 铂类为基础的化疗 依托泊苷 高级别脑胶质瘤的诊断过程13 13 NCCN GuidelinesTM Ve