慢阻肺急性加重门诊管理ppt课件

慢阻肺急性加重门诊管理 仅供医疗专业人士参考 442.506,022 2016.8.7-2017.8.6 主要内容 01慢阻肺急性加重管理的重要意义 02基于症状识别门诊慢阻肺急性加重 03 慢阻肺急性加重的炎症加重 04 急性加重优选雾化吸入糖皮质激素 主要内容 慢阻肺急性加重管理的重要意义 基于症状识别门诊慢阻肺急性加重 慢阻肺急性加重的炎症加重 急性加重优选雾化吸入糖皮质激素 01 02 03 04 急性加重史是慢阻肺 风险评估 的重要指标 风险 (疾病急性加重史) 2 或 1 医院 1 0 mMRC 0-1 CAT 2 CAT 10 CCQ1 症状 风险 (气流限制性的GOLD分类) (C) 症状少 风险高 (A) 症状少 风险低 (B) 症状多 风险低 (D) 症状多 风险高 GOLD 2016 4 3 慢阻肺急性加重 早期治疗 可减少恢复时间 q 早期治疗恢复快 q 急性加重的及时治疗与延迟治疗 相比有更好的生活质量 q 健康状态恶化与高住院率有关 Wilkinson et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169:1298-1303. 研究纳入1996-2002年间128例COPD患者队列，记录患者呼吸道症状和急性 加重状况。结果共报道了1099次急性加重，且越早治疗，恢复得越快。 q 越早就诊治疗，慢阻肺 急性加重症状恢复时间 越短。 q 开始治疗时间每延迟1 天，恢复时间延长0.42 天(P55%)，贫血或 WBC增多 痰培养：初始抗生素治疗无效，需进行痰培养 生化检查：有助于发现电解质紊乱和血糖增高 急性加重期间不推荐行肺功能检查，因为患者无法配合 且检查结果不够准确 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组. 国际呼吸杂志2014;34(1):1-11 慢性炎症基础上发生的急性加重导致 症状加重 1.Wedzicha JA,et al.Lancet.2007;370:786-796. 2.Antonio Anzueto.Proc Am Thorac Soc.2007;4:554-564. 慢性阻塞性肺疾病急性加重机制：慢性炎症基 础上发生的急性炎症加重1 慢性阻塞性肺疾病气道炎症越严重，病理生理 改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗 帮助，通常被诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加 重2 慢阻肺急性加重期炎症反应加重 -与健康对照组相比慢阻肺患 者炎症持续存在，慢阻肺急性 加重期各种炎症因子组成的炎 症反应进一步加剧。 Jose Luis Lopez-Campos Biomarker. Med. (2016) 10(2), 109122 AECOPD炎症类型 - 慢阻肺急性加重期嗜酸性粒细胞，中性粒细胞和淋巴细 胞为主的炎症反应显著加剧。 炎症水平 促发急性加重的炎症水平 慢阻肺炎症水平 急性加重期嗜酸性和嗜中性粒细胞较稳定期显著升高 Saetta M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:16461652. l与慢阻肺稳定期相比，嗜酸性粒细胞和嗜中性粒细胞在急性加重期较稳定期显著增加 嗜酸粒细胞中性粒细胞 E：急性加重 B：稳定期 细胞数/mm2 一项在意大利进行对慢阻肺急性加重期（11例患者）和稳定期（12例患者） 支气管活检和痰液炎性细胞分析结果显示： 研究显示，在与稳定期相比，急性加重期痰中嗜酸性粒细胞 的绝对值和相对值均明显增加，与稳定期相比P0.05 Fujimoto K,et al. Eur Respir J 2005; 25: 640646. 急性加重期炎症水平较稳定期显著增高：痰嗜酸性粒细胞 稳定期急性加重稳定期急性加重 嗜酸性粒细胞105cellg-1 相对嗜酸性粒细胞（%） 在日本的一项对68例COPD患者随访2-3年的研究显示，随访期间发生急性加重的 30例患者分别在稳定期和急性加重期进行痰炎症细胞的分析： 慢阻肺急性加重期与稳定期的炎症特点不同1,2 RANTES：调节活化正常T细胞表达和分泌的趋化因子 1、 Bathoorn E ,et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2009;4:101-9. Epub 2009 Apr 15. 2、 Saldas PF ,et al. Rev Med Chil. 2012 Jan;140(1):10-8. 慢阻肺慢阻肺急性加重哮喘 特征性炎症细胞 CD8+T细胞 巨噬细胞 中性粒细胞 CD4+ T细胞 嗜酸性粒细胞 中性粒细胞 CD4+ T细胞 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 炎症介质 TNF- IL-8 弹性蛋白酶 RANTES IL-6 IL-8 RANTES IL-4 IL-5 IL-13 慢阻肺急性加重期激素使用具有重要地位 慢阻肺急性加重中国专家共识 1 Eur Respir J 2004; 23: 932946 2 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组. 国际呼吸杂志2014;34(1):1-11 慢阻肺急性加重期炎症水平显著升高、且炎症特点不同 于稳定期，糖皮质激素抗炎治疗在慢阻肺急性加重管理 中有重要地位。 主要内容 01慢阻肺急性加重管理的重要意义 02 基于症状识别门诊慢阻肺急性加重 03 慢阻肺急性加重的炎症加重 04急性加重优选雾化吸入糖皮质激素 糖皮质激素是慢阻肺急性加重的优选治疗方法 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组. 国际呼吸杂志2014;34(1):1-11 控制性氧疗 机械通气 支扩剂 糖皮质激素 抗生素 急性加重 除糖皮质激素，共识并未列入其他慢阻肺常用药物，如白三烯 受体拮抗剂、茶碱、 复方甲氧那明胶囊等，用于急性加重的治疗 GOLD指南(2016) 更具评估慢阻肺急性加重严重程度评估：超过80%的 患者可以在院外治疗（包括家庭和门诊治疗） GOLD 2016 5.1 AECOPD评估：病史 COPD气道受限的严重程度 症状加重或出现新症状的时间 既往急性加重次数（总数/住院次数） 合并症 目前的治疗方法 既往机械通气使用情况 5.2 AECOPD评估：体征 辅助呼吸肌的使用情况 胸壁矛盾呼吸 中心性紫绀的出现或加重 外周水肿进展 血流动力学不稳定 意识障碍 实验室检查 脉氧计-诊断呼衰 胸片-鉴别诊断 心电图-诊断合并的心脏疾病 全血细报计数-发现红细胞增多/贫血/白细胞 增多 脓痰-经验性抗生素的指征 生化异常-AECOPD或合并症导致 超过80%慢阻肺急性加重患者可以院外治疗 对门诊或者急诊的慢阻肺急性加重患者， 使用糖皮质激素可 以预防急性加重后复发 慢阻肺急性加重患者糖皮质激素减少复发 Aaron SD. Outpatient oral prednisone after emergency treatment of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2003; 348:2618 -2625. 在一项随机、双盲、以安慰剂为对照的实验中，147位慢阻肺急性加重患者连续10天口服强的松（40 mg/day）或 安慰剂，终点为复发时间，结果显示与安慰剂组相比，服用强的松能够显著延缓病患的复发时间（P=0.04）。 强的松 安慰剂 维持无复发可能性 糖皮质激素治疗慢阻肺急性加重疗效确切 缩短恢复时间、改善肺功能和动脉血氧不足 (证据A) 可降低早期复发风险，治疗失败率及缩短住院时间（证据D) 推荐口服泼尼松治疗 40mg/d,使用5天 （证据B) GOLD 2016 系统性糖皮质激素治疗的潜在风险 37 一项对10项随机、对照试验的Meta分析，研究口 服和静脉皮质激素对AECOPD患者的疗效和安全性1 口服和静脉皮质激素(相对于安慰剂): 危险性 药物相关副作用 (OR: 2.29)1 高血糖症 (OR: 5.48)1 1. Wood-Baker et al. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005;1:CD001288 2. Aaron SD, et al. N Engl J Med. 2003;2618-25. 另外一项研究显示口服和静脉糖皮质激素与安慰 剂相比会导致体重增加、食欲增加和失眠2 慢阻肺急性加重患者雾化吸入ICS与静脉滴注激素疗效相当 一项meta分析，纳入13项研究共786例病例，其中雾化吸入布地奈德组398例，静脉滴注甲强龙组388例；两组治疗后呼吸困难评分 、FEV1预计值和动脉血气分析结果均差异不显著（P.05），雾化吸入布地奈德组并发症发生率显著低于静脉滴注甲强龙组（P .05）。结论：雾化吸入布地奈德与静脉滴注甲强龙治疗慢阻肺急性加重效果相当，并发症发生率低。 张志平 等.布地奈德雾化吸入与静脉滴注甲强龙治疗慢阻肺急性发作的meta分析.人民军医.2016;59(7):707-710 雾化吸入布地奈德药物相关不良事件发生率显著低于全身激素 布地奈德吸入组的药物相关不良事件发生率低于全身激素（OR=0.34, 95%CI：0.210.55，P0.01） 注：-为 无法估量 韩冬,等.中华内科杂志.2013;52(11):975-977. 39 一项meta分析中，在Cochrane library、Medline、EMBASE、中国生物医学文献数据库中检索从建库 至2013年2月公开发表的布地奈德雾化吸入治疗AECOPD的随机对照临床试验。7篇研究（3篇英文和4 篇中文文献）中共419例患者纳入本研究。 临床研究证实：雾化吸入布地奈德可替代全身激素1-3 作者患者例数治疗方案结果副反应 Morice et al1.19雾化吸入布地奈德-2mg bid 口服泼尼松龙-30mg OD 两组临床疗效相似布地奈德组尿液中 类固醇激素代谢物 水平更高 Gaude et al 2125雾化吸入布地奈德-2mg bid 静脉注射氢化可的松- 100mg 每6h 两组肺功能指标、SpO2改善 相似 布地奈德组HRQL评分改善更 显著 布地奈德组住院时间更短 布地奈德组副反应 少 Yilmazel et al3. 86雾化布地奈德4mg/天 雾化布地奈德8mg/天 静脉注射甲强龙40mg/天 三组治疗后FEV1和PaO2值较 治疗前均有明显改善，但三组 间无明显差异 静脉注射组出现4 例高血糖症，雾化 组出现5例口腔念 珠菌病 1 Morice AH,et al.Clin Pharmacol Ther.1996;60:675-8. 2 Gaude GS, et al. Lung India. 2010;27(4)230-235. 3 Yilmazel Ucar E, et al.Med Sci Monit, 2014, 28: 513-520 普米克令舒在中国许可的成人最高剂量为2mg bid， 具体请详见产品说明书 平衡激素治疗疗效和安全性方案：雾化吸入激素 临床研究显示COPD急性加重患者全身使用糖皮质激素可以缩短 恢复时间，改善肺功能（FEV1）和低氧血症（PaO2）（A类证 据）,降低早期复燃、治疗失败的风险，缩短住院时间。推荐使用 强的松40mg/日，疗程5天（D类证据）。也可单独雾化吸入布 地奈德（较昂贵） 替代口服激素治疗 1 1. GOLD 2016 2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组. 国际呼吸杂志2014;34(1):1-11 普米克令舒在中国许可的成人最高剂量为2mg bid，具体请见产品说明书(详细处方资料备索) 总结 q 慢阻肺急性加重增加患者住院负担，且死亡率高，长期预后差1,2 。 q 基于症状的轻中度急性加重早期识别具有重要意义3。 q 急性期强化抗炎治疗是慢阻肺急性加重优选治疗方法1,2 。 q 国内外指南推荐激素用于急性加重的抗炎治疗，雾化吸入布地奈 德是口服糖皮质激素的可行性替代疗法1,2 。 1 GOLD2016 2 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组. 国际呼吸杂志2014;34(1):1-11 3. Wilkinson et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169:1298-1303 普米克令舒简明处方资料 API 【适应症】 治疗支气管哮喘。 可替代或减少口服类固醇治疗。 建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。 【用法用量】 使用方法详见“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混悬液。 如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量 为标示量的4060%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多 数雾化器，适当的药液容量为24毫升。 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬 浮，则应丢弃。 起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量： 成人：一次12mg，一天二次。 儿童：一次0.51mg，一天二次。 维持剂量 维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。 建议剂量： 成人：一次0.51mg，一天二次。 儿童：一次0.250.5mg，一天二次。 普米克令舒简明处方资料 API 【不良反应】 在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。 常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年 龄在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，2至4岁患者225名，4至8岁患者622 名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日0.25到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用 布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者 和340例女性患者。患者报告的发生率3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳 炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮 疹等。 在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组发生率 超过安慰剂组的所有不良事件。 在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混悬液组发生 率相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛、咽炎、支气管痉挛、支气 管炎和头痛。 普米克令舒简明处方资料 API 【禁忌】 对布地奈德或任何其它成分过敏者。 【注意事项】 运动员慎