医学ppt--第八章妊娠合并症孕妇的护理

妇产科护理学 第八章 妊娠合并症孕妇的护理 学习目标： 1掌握妊娠合并心脏病、妊娠合并病毒性肝 炎的护理评估、护理诊断和护理措施。 2熟悉妊娠与其合并症的相互影响，熟悉妊 娠合并糖尿病、妊娠合并贫血的护理评估、护 理诊断和护理措施。 3了解妊娠合并症的护理目标和护理评价。 第一节 妊娠合并心脏病的护理 案例导入： 王女士，24岁，因妊娠8周，要求产前 检查入院。10年前因 “先天性心脏病”手 术治疗，术后日常体力活动不受限制，目 前无心悸和呼吸困难等不适。王女士很渴 望妊娠，但又担心合并心脏病的风险。王 女士目前的情况能否适宜继续妊娠呢？妊 娠对心脏病又会造成什么影响呢? 第一节 妊娠合并心脏病 妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的重要原因之 一，在我国孕产妇死因顺位中居第二位，占非直 接产科死因的首位；主要死因是心力衰竭，其次 是感染。加强孕前咨询和围生期保健，预防心力 衰竭，可降低心脏病孕产妇的死亡率。 妊娠、分娩对心脏病的影响 （一）妊娠期 血容量增加 心率加快 心脏负担加重 心搏出量增加 心脏向左上移位 （二）分娩期心脏负担最重 宫缩：血液（ 300ml500ml） 体循环 回心血量增加 心博出量增加 心脏负担加重 第一产程 （二）分娩期心脏负担最重 宫缩：心脏负担加重 腹肌收缩：周围循环阻力更增 产妇用力：肺循环压力显著增高 内脏血涌向心脏 此时负担最重 第二产程 （二）分娩期心脏负担最重 胎儿娩出 胎盘娩出、宫缩 腹内压骤减 血液进入体循环 血液郁滞内脏 回心血增加 回心血减少 心脏负担加重 第三产程 （三）产褥期 产后13天 组织水分 宫缩 血循环 回心血量增加 回心血量增加 心脏负荷加重 妊娠3234周及以后、分娩期及产褥期的最初3日内 心脏负荷最重，最易发生心力衰竭。 心脏病不影响受孕，如孕妇心功能良好 ，在严密监护下妊娠，母儿相对安全； 如发生心力衰竭，缺氧诱发子宫收缩可 能导致流产和早产，血氧含量不足可能导 致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎或新生 儿窒息，围生儿死亡率是正常妊娠的23 倍。 （二）心脏病对妊娠、分娩的影响 【护理评估】 1心脏病史 了解孕妇的心脏病史，如心脏疾病的类型、是否 影响其日常活动，活动后有无呼吸困难、心悸和 胸闷，夜间睡眠能否平卧，既往有无心力衰竭或 心脏手术史等。 2诱发心力衰竭的因素 评估孕产妇有无呼吸道感染、过度疲劳、贫血以及 妊娠期高血压疾病、产后出血和产褥感染等诱发心力 衰竭的因素。 3生育史 了解既往妊娠和分娩过程是否顺利，有 无死胎、死产和新生儿死亡史。孕妇对本次妊娠的适 应及产前检查情况等。 （1）早期心力衰竭的征象： 轻微活动后即有胸闷、气急及心悸； 休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分； 夜间常因胸闷而坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气； 肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。 （二）临床表现 （2）左心衰竭：呼吸困难是主要症状，肺瘀血可引起咳 嗽、咳痰和咯血，心排血量降低可能导致疲倦、乏力、 头晕、心悸和嗜睡等。体征有肺底部湿性啰音、唇周紫 绀和基础心脏病体征，如心脏扩大和舒张期奔马律等。 （3）右心衰竭：以胃肠道和肝脏瘀血引起的消化道症状 最常见，表现为腹胀、食欲减退、恶心和呕吐等。常见 体征有水肿、颈静脉怒张和肝脏肿大等。 级：一般体力活动不受限。 级：一般体力活动稍受限，活动后有心悸、轻 度气短，休息时无症状。 级：一般体力活动显著受限，休息时无不适， 轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既 往有心力衰竭史者。 级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸 、呼吸困难等心力衰竭表现。 3心功能分级 4产科检查 除常规产前检查内容外，重点评估是否存在 诱发心力衰竭的产科因素，如妊娠期高血压疾病 、产后出血和感染等。 1心电图 提示心律失常或心肌受损。 2超声心动图 准确反映心腔大小、心瓣膜结构 及血流动力学改变。 3X线检查 显示心脏扩大或肺瘀血。 4B超和胎儿电子监护仪检查 了解胎儿发育和宫 内安危情况。 （三）实验室及其他辅助检查 （四）心理-社会状况 确诊妊娠后，紧张不安和焦虑，担心病情加重甚至 危及母儿生命。 分娩期最易发生心力衰竭，产妇及家属可能表现出 高度精神紧张、焦虑甚至恐惧。 产后则因心脏疾病影响日常生活以及不能正常母乳 喂养而困扰产妇和家属。 心脏病变较轻、心功能I级、既往无心 力衰竭史和其它并发症者可以妊娠，但必须加强 围生期保健，严密监护，积极预防心衰，控制感 染。心脏病变较重、心功能级、既往有心 力衰竭史者不宜妊娠。如已妊娠，应在妊娠12周 以前行人工流产术。若已发生心力衰竭应待病情 控制后再终止妊娠。 （五）治疗要点 2妊娠期 确定能否继续妊娠。 （1）终止妊娠：因心脏疾病不宜继续妊娠者，控制心 衰后，于妊娠12周前终止妊娠；妊娠超过12周者，人工 终止妊娠的危险性较大，应于密切监护下继续妊娠；对 病情加重、顽固性心力衰竭者，必要时行剖宫取胎术。 （2）继续妊娠：适宜继续妊娠者，应加强产前检查， 动态评估心脏功能，预防心力衰竭。孕期经过顺利者， 妊娠3638周住院待产。 3分娩期 选择适宜的分娩方式，防止心力衰竭。 （1）经阴道分娩：心功能级、无产科剖宫产指征者 ，于严密监护下经阴道试产；宫口开全后适时行阴道助产 术，缩短第二产程。 （2）剖宫产：有产科指征、心脏病情较重或心功能 级者，择期行剖宫产术，不宜再妊娠者同时行输卵管结扎 术。剖宫产可避免子宫收缩引起的血流动力学改变，减轻 心脏负担。 4产褥期 防治心衰和感染。产后3天内仍应预防心力衰 竭，临产开始后应用抗生素直至产后1周，如无感染征象停 药。 5原发心脏疾病和心力衰竭 请内科医师协助监护和治疗 。 1潜在的并发症 心力衰竭、胎儿窘迫。 2活动无耐力 与心排出量减少有关。 3有感染的危险 与分娩创伤和抵抗 力下降有关。 4焦虑 与担心胎儿和自身安全有关。 【常见护理诊断/问题】 1孕产妇未发生心力衰竭，胎儿窘迫得 到预防或纠正。 2孕产妇心功能改善，活动耐力增加。 3产妇分娩过程顺利，未发生感染。 4孕产妇和家属情绪稳定，焦虑缓解。 【护理目标】 【护理措施】 （一）加强监护，预防并发症 1妊娠期护理 （1）休息与活动：依据孕妇的心脏功能安排其活动 与休息，介绍适合孕妇的有氧活动，避免过度劳累， 强调保证休息的重要性。每天至少10小时睡眠， 中午休息2小时。休息时宜采取左侧卧位，略抬高床头 。 （2）饮食与营养：给予高蛋白、高维生素和 含铁丰富的食物，少食多餐， 不宜过饱，控制孕期体重增加 不超过12kg。 妊娠16周后限制钠盐摄入， 每天量不超过45g。 多食蔬菜水果，预防便秘， 避免排便时过度用 力加重心脏负荷。 （3）消除心力衰竭的诱因： 指导孕妇加强产前检查，定期测量血压和 体重，注意双下肢有无浮肿，预防妊娠期高 血压疾病。 注意保暖，预防上呼吸道感染；多食含铁 丰富的食物，预防贫血；避免过度劳累和情 绪激动。 （4）加强产前检查： 嘱孕妇增加产前检查次数，妊娠20周前每2周1次；妊娠 20周后每周1次，每次检查由产科和内科医生共同完成 。指导孕妇胎动计数，休息时左侧卧位，必要时遵医嘱 吸氧，预防胎儿窘迫。 （1）经阴道分娩者的护理： 1）第一产程： 协助实施心电监护，密切观察产妇的心率、呼吸、 脉搏和血压，动态评估心脏功能。 安慰鼓励产妇，消除紧张情绪。估计胎儿6小时内 不能娩出者，必要时遵医嘱肌内注射地西泮10mg或哌 替啶100mg。 产妇左侧卧位，略抬高头部，吸氧。 严密观察产程进展，每30分钟听胎心1次。 2分娩期护理 2）第二产程： 做好新生儿窒息的抢救准备，每10分钟 听胎心1次，指导产妇避免屏气用力，宫口 开全后行阴道助产术，严格无菌操作。 胎儿娩出后，必要时遵医嘱给予吗啡5mg 10 mg缓慢静脉注射。 胎儿娩出后，于产妇腹部放置1kg2kg重的沙 袋，持续24小时，防止腹压骤降诱发心力衰竭。 产后宫缩乏力、出血较多者，遵医嘱给予缩宫 素；禁用麦角新碱，避免静脉压升高诱发心力衰 竭。 3）第三产程： 术前遵医嘱用药改善病人的心脏功能。 做好剖宫产手术准备与新生儿窒息的抢救准备。 术中、术后严格控制输液量和速度。 注意心脏功能的评估。 （2）剖宫产手术的护理： （1）预防心力衰竭：产后3日内仍应加强监护，保证产 妇休息，尤其产后24小时内需绝对卧床。多吃水果和蔬 菜，防止便秘。 （2）预防产后出血和感染：保持外阴清洁，观察子宫 收缩和阴道流血量，注意体温和恶露变化，遵医嘱应用 缩宫素和抗生素。 （3）指导哺乳：心功能级的产妇可哺乳，但应 避免劳累；心功能级者不宜哺乳，应指导退乳及 人工喂养的方法，新生儿按高危儿护理。 3产褥期护理 4心力衰竭的预防和护理 （1）病情观察：注意孕产妇有无胸闷、乏力、心悸 和劳力性呼吸困难等早期心力衰竭的症状，监测 呼吸、心率、血压和尿量变化。 （2）一般护理： 1）休息与活动：休息可减轻心脏负荷。心功能 级者避免重体力劳动；心功能级者限制体力活 动；心功能级者严格限制体力活动，以卧床休 息为主；心功能级者绝对卧床休息。呼吸困难 者取头高位或半卧位。 2）吸氧： 急性心力衰竭者，高流量（68L/min）鼻导管吸氧 ，经50乙醇湿化吸入，有利于改善通气。 慢性心力衰竭者鼻导管吸氧，氧流量24L/min。 根据患者缺氧程度的改变，如口唇发绀情况，及时调 整氧流量。 3）饮食护理与排便护理：同妊娠期护理。 （3）用药护理： 观察洋地黄类药物的毒性反应，如心率低于60次/分 ，及时报告医生停药。 利尿剂可能导致低钾血症，出现乏力、腹胀、心律失 常并易诱发洋地黄中毒，应监测电解质变化，每天记 出入量。 使用扩血管药物时注意控制滴速、监测血压，嘱患者 改变体位时动作宜慢，预防体位性低血压发生。心力 衰竭者控制输液速度，以1530滴/分钟为宜。 （二）改善心脏功能，增强活动耐力 制定活动计划，鼓励患者说出活动后的感觉，了 解其活动耐力的水平。 活动时出现呼吸困难、心悸、头晕、疲劳等症状 时应停止活动，立即住院。 提供良好的日常护理，满足患者的生活需求。 加强妊娠、分娩与产褥期护理，遵医嘱按时用 药，改善心脏功能。 （三）预防感染 指导产妇注意保暖、及时排尿、保持外阴 清洁，观察体温、伤口、子宫复旧和恶露 变化，乳房有无疼痛和硬块等，遵医嘱使 用抗生素。 （四）缓解焦虑 多与孕产妇及家属沟通，消除其思想顾虑和紧张 心理。 分娩期提供陪伴分娩，鼓励病人表达自己的不 适，增强信心，取得家属的理解和支持，遵医嘱 配合监护和治疗，消除焦虑和恐惧。 产后指导产妇保持平静心态，尽早休息，必要时 遵医嘱应用镇静剂。 （五）健康指导 1孕前咨询确定心脏病患者能否适宜妊娠，不宜妊 娠者应严格避孕。 2告知加强产前检查和监护的必要性，指导孕妇胎 动计数，避免劳累、情绪激动、便秘和呼吸道感染 等诱发心衰的因素，学会识别早期心力衰竭的征 象，出现胸闷、气短和心悸等症状立即入院。 【护理评价】 1孕产妇心力衰竭和胎儿窘迫是否得到预防或及时 纠正。 2孕产妇心功能是否改善，活动耐力是否增加。 3产妇感染是否得到预防或及时处理。 4孕产妇和家属焦虑是否缓解。 第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎 案例导入： 张女士，25岁，因妊娠14周，要求产前检查入院。 5年前曾患“乙型肝炎”，经积极治疗后临床症状 消失，肝功能各项指标恢复正常。张女士能否 继续妊娠？她很担心肝炎病毒的母婴传播，作 为一名护士，应如何指导病人？ 第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎 病毒性肝炎（以下简称肝炎）是常见传染病， 目前确定的肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、 丁型及戊型五种，临床表现基本相似，以 妊娠合并乙型肝炎最常见。妊娠、分娩加 重肝脏负担，容易导致重症肝炎或慢性肝 炎，孕妇暴发性肝炎为非孕妇的66倍， 是我国孕产妇死亡的主要原因之一。 （一）妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响 1孕妇新陈代谢率增加，营养物质消耗增多，肝 脏负担加重，而早孕反应导致肝糖原储备减少， 不利于疾病恢复。 2孕妇体内产生的大量雌激素在肝脏灭活，胎儿 代谢产物经母体肝脏代谢，加重肝脏负担。 3妊娠期高血压疾病，分娩时的体力消耗、创伤 和用药，产后出血和感染等亦加重肝脏负担。 1对孕产妇的影响 妊娠早期合并肝炎，加重早孕反应；妊娠晚期 合并肝炎，妊娠期高血压疾病发生率增高，可能 与肝脏对醛固酮的灭活能力下降有关。肝功能受 损，凝血因子合成减少，容易发生产后出血，重 者并发凝血功能障碍。 （二）病毒性肝炎对妊娠、分娩的影响 2对围生儿的影响 妊娠合并肝炎可能导致胎儿畸形、流产、早产、 死胎及新生儿死亡等。围生儿病毒感染，部分转 为慢性病毒携带状态，以后可能诱发肝硬化或原 发性肝癌。 3母婴传播 与肝炎病毒类型有关，其中乙型肝炎表面抗原（HBsAg ）阳性者40为母婴传播。乙型肝炎病毒的母婴传播 有三种途径垂直传播：肝炎病毒通过胎盘感染胎儿 ，发生宫内传播。产时传播：是乙型肝炎病毒母婴 传播的主要途径。胎儿通过产道时接触母血、羊水和 阴道分泌物，或者子宫收缩使胎盘绒毛破裂、母血漏 入胎儿血循环，均可能导致感染。产后传播：与产 后接触母亲唾液、汗液或母乳喂养有关。 【护理评估】 （一）健康史 了解孕妇有无肝炎家族史、肝炎病人密切接触史、 输血或注射血制品史，有无重症肝炎的诱发因素， 了解其乙肝疫苗接种史。 （二）临床表现 1症状 孕妇出现不明原因的食欲减退、乏力、厌 油腻、恶心、呕吐、腹胀和肝区疼痛等消化道症 状，不能用早孕反应来解释。重症肝炎多发生于 妊娠晚期，病人迅速出现黄疸、畏寒、发热，食 欲极度减退、频繁呕吐、腹胀和腹水，甚至嗜睡 、烦躁和昏迷等。 2体征 皮肤、巩膜黄染，肝脏肿大或缩小（重 症肝炎），肝区叩击痛等。 3产科检查 除常规产前检查内容外，重点评估合并肝炎容易发生 的产科并发症，如妊娠期高血压疾病、产后出血和产 褥感染等。 （三）实验室及其他辅助检查 1.肝功能检查 血清丙氨酸氨基转移酶（ALT） 增高、血清胆红素增高17mol/L以上、尿胆红 素阳性，对病毒性肝炎有诊断意义。 2血清病原学检测及意义 肝炎病毒抗原抗 体检测，有助于明确病原体种类和病情。 乙型肝炎病毒血清病原学检测及意义 HBsAg HBV感染的标志，见于乙肝患者或病毒携带者 HBsAb 曾感染过HBV，已具有免疫力 HBeAg HBV活动性复制，传染性强 HBeAb 血中HBV减少，传染性降低 HBcAb-IgM HBV在体内复制，见于肝炎急性期 HBcAb-IgG 肝炎恢复期或慢性感染 3凝血功能检查 检查出、凝血时间， 凝血酶原时间，纤维蛋白原含量和血小板数目。 4B超和胎儿电子监护仪检查， 了解胎儿发育和宫内安危状况。 （四）心理-社会状况 孕妇及家属可能担心妊娠使肝炎病情加重或围生 儿发生病毒感染，产生焦虑、紧张和无助感。 患者因肝炎的传染性和隔离治疗可能出现情绪低 落和自卑。 分娩期因担心产后出血而紧张不安甚至恐惧，产 后因不宜母乳喂养而愧疚。 1妊娠期肝炎的治疗 原则同非孕期肝炎。 有黄疸或重症肝炎者住院治疗，预防肝性脑病、 凝血功能障碍及肝肾功能衰竭的发生。 2产科处理原则 肝炎患者原则上不宜妊娠。 （五）治疗要点 （1）妊娠期: 妊娠早期合并轻型肝炎，一般认为经积极 治疗后可继续妊娠。慢性活动性肝炎对母 儿威胁较大，适当治疗后终止妊娠。 妊娠中、晚期合并肝炎，应于密切监护下 继续妊娠，避免妊娠延期或过期。尽量避 免人工终止妊娠，避免手术、药物对肝脏 的影响。 （2）分娩期： 做好预防产后出血的准备。 经阴道分娩者，宫口开全后适时行助产术，缩 短第二产程。 重症肝炎者积极治疗24小时后，行剖宫产终止 妊娠，避免体力消耗加重肝脏负担。 （3）产褥期：预防产后出血，选用对肝脏损害 较小的抗生素预防感染。实施新生儿免疫接种， 肝炎产妇产后不宜哺乳。 1潜在的并发症 肝性脑病、产后出血。 2活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障 碍有关。 3有感染的危险 与肝炎病毒的传染性有关。 4焦虑 与担心母儿安全和围生儿感染有关。 【常见护理诊断/问题】 【护理目标 】 1孕产妇肝性脑病和产后出血得到预防或有 效控制。 2活动耐力增加，乏力减轻。 3未发生交叉感染和围生儿病毒感染，或者 感染的危险性降至最低。 4孕产妇情绪稳定，焦虑缓解。 【护理措施】 （一）加强监护，预防并发症 1预防肝性脑病 （1）休息与活动：急性期卧床休息，病情好 转可适当下床活动，以不感疲劳为宜。慢性肝炎 及无症状的乙肝病毒携带者亦应注意休息，避免 活动过度。 （2）饮食与营养： 急性期病人宜进食清淡、易消化、高维生素的流质 饮食。 重症肝炎患者宜进食高维生素、高热量、低脂、低 盐食物，有肝性脑病倾向者限制或禁止蛋白质摄 入。 腹胀者减少产气食品如牛奶、豆制品等的摄入。 多食蔬菜和水果，保持大便通畅，减少氨及毒素的 吸收。 （3）观察病情、消除诱因： 加强产前检查，注意肝性脑病的前驱表现，如淡 漠、嗜睡、性格改变、行为异常和扑翼样震颤等。 加强监护，预防妊娠期高血压疾病、产后出血和 感染等诱发病情加重的因素。 严禁肥皂水灌肠。 （4）药物治疗： 遵医嘱给予保肝药物。 口服新霉素或甲硝唑抑制大肠杆菌，减少游离氨及 其他毒素的吸收。 出现肝昏迷的前驱症状者用降氨药，改善脑功能。 避免应用对肝脏有损害的药物。 2预防产后出血 （1）分娩前：做好预防产后出血的准备，产前1周 遵医嘱肌内注射维生素K1，每天2040 mg；查血 型及凝血功能，准备新鲜血液、纤维蛋白原或血 浆。 （2）分娩期：宫口开全后适时协助阴道助产术， 缩短第二产程，减少体力消耗；尽量避免软产道 损伤和胎盘胎膜残留；胎儿前肩娩出后遵医嘱静 脉或肌内注射缩宫素10U20U加强宫缩。 （3）产褥期：严密观察生命体征、子宫收缩和阴道 流血量，注意皮肤黏膜、注射部位出血等凝血障碍的 征象，发现异常及时报告医生并配合处理。 （二）改善肝脏功能，增强活动耐力 遵医嘱实施保肝治疗。 急性肝炎、慢性肝炎活动期和重症肝炎患者应卧 床休息，降低机体代谢率。 症状减轻、肝功能改善后，适当下床活动，避免 过度劳累和重体力劳动。 （三）防止交叉感染和母婴传播 1预防交叉感染 设置专门诊