营养支持与营养评估ppt课件

崔瑶崔瑶 老年营养评估与营养支持 老年-生命发展的一个阶段 长寿期 高龄期 老年期 渐衰期 90years 80-89years 60-79years 40-59Years 老年人的生理组成变化 生理特点 氧的消耗、热能产生、心输出量下降 体重减轻 水分下降 瘦组织下降 总体脂肪下降 肢体脂肪减少 躯干腹部脂肪增加 生理组成变化 1 体内水分减少 总体水 生理组成变化 2 心脏功能下降 心血管系统 动脉壁弹性及收 缩能力、顺应性 下降，心肌射血 阻力增大，传导 能力降低 最大心输出量 下降30% 心排指数下降 33%-43% 生理组成变化 呼吸系统 3 肺功能降低 呼吸道黏膜萎缩 、纤毛功能下降 ，咳嗽反射减弱 ,分泌物易潴留 。 肺组织纤维化， 肺容量、肺泡气 体交换面积以及 气道顺应性降低 生理组成变化 B cell增加 T cell减少 淋巴结- 淋巴滤泡 恶性疾病 发病率升高 淋巴细胞总数减少免疫细胞功能变化免疫监测下降 6 免疫功能减退 生理组成变化 7 神经系统 机体应激能力衰退 感知能力 降低 记忆下降 脑细胞减少 脑萎缩 生理组成变化 代谢能力年龄-能量平均基础热量 肌肉组织和机体 细胞总数量减少 ，Na+-K+-ATP酶 活性下降，导致 基础代谢下降 能量下降 3 %5%/每公斤 理想体重/十年 2030岁： 2700 kcal/d， 7579岁： 2100 kcal/d， 基础代谢率 下降三分之一 8 能量代谢 生理组成变化 机体细胞总量减少， 葡萄糖的氧化能力下降 肝糖原分解增强， 外周组织对胰岛素的敏感性降低 胰岛素释放减少和释放高峰后移， 胰岛素受体数目和活性降低 葡萄糖的代谢率 和耐受性下降 8.1 碳水化合物 生理组成变化 1 蛋白质的吸收 率和利用率均 明显低于年轻 人 3 创伤后，老年 患者蛋白质分 解代谢增强， 而合成代谢减 弱，易发生负 氮平衡 2 血中氨基酸的 模式发生变化 ， 必需氨基 酸的含量下降 ，聚合胶原上 升 8.2 蛋白质 生理组成变化 8.3 脂肪代谢 体内脂蛋白酶和核蛋白脂肪酶的水平及活性下降 ，使脂肪分解代谢和脂肪清除能力降低 1 过量的脂肪供给，可使体内低密度脂蛋白及胆固醇 水平升高，多余的脂肪在组织及血管中沉积，导致 高脂血症和血管粥样硬化 2 老年患者的脂肪供给要适度，在营养支持期间应定 期监测血脂，根据血脂水平调整用量，脂肪供热占 每日总热量供给的30-40% 3 8.4 维生素、矿物质和微量元素的代谢 胃肠和肝肾功能逐渐减退、进食量减少和饮食习惯改变， 均可造成维生素的摄入量及利用不足，出现维生素缺乏 维生素缺乏的主要表现为厌食、疲劳及皮肤、口腔、头发 变化等，与老年人中常见的一些生理或病理变化很难区别 维生素D缺乏在老年患者较为常见，表现为骨痛和骨质疏 松等，成为目前老年骨科就诊病人的主流原因 升高：铜、铁蛋白，肝组织中的铁离子（女性） 降低：锌、钙、铁、硫胺、砷和维生素D、C、B6、B12等 生理组成变化 定义 营养不良 指能量、蛋白质及其他营养元素缺乏或过剩，对机 体功能乃至临床结局产生不良影响。 营养不足： 通常指蛋白质-能量营养不良，为能量或蛋白质摄入 不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状。 营养不良的相关因素 衰老：味觉、嗅觉、视力改变、厌食 消化：自我进食能力 牙齿/口腔问题 吞咽困难 慢病：影响食欲吸收心衰、吸收不良，胃轻瘫、胆石症 消耗增加COPD、癌症、骨折、感染 便秘，疼痛， 痴呆， 少肌症/衰弱症，功能残障等 急病： 骨折、感染 心理原因：抑郁，失眠、偏执； 社会因素：独居、缺乏照顾、信仰/偏好 老年营养不良危险因素TOP10 每周3m 2Q：1.非意愿性体重 10%（ 6m）or 5%（3m） 3个月内体重下降。 2. 摄入 （25%or50%）。 （MNA-SF）/ NRS 2002 营养评估 营养初筛 营养评估 入院 定期复查 8MNA-SF11：营养不良风 险 MNA-SF5%或前几周 食物摄入量低于50-75%的正 常需要量 轻度=1分髋骨骨折，慢性病人出现急 性并发症，肝硬化，COPD. 长期透析，糖尿病，肿瘤 中度=2分2月内体重丢失5%，或BMI 在18.5-20.5 加上一般情况差 ，或前几周食物摄入量为正 常需要量25-60% 中度=2分腹部大手术，中风，严重肺 炎，血液系肿瘤 重度=3分1月内体重丢失5% (3月内丢 失15% )，或BMI10） 总分值 = 营养状况受损分值 + 疾病严重程度分值 年龄：如果年龄=70岁在总评分上加1分 = 年龄调整总评分 分值=3: 病人有营养不良风险，制定营养支持方案 分值3：病人每周复查。病人择期大手术考虑预防性营养支持以避免相关营养不良风 险 营养评估 1.病史（食欲、膳食变化） 2.症状体征 3.生化：ALB、PA、CRP等 4.人体测量：Wt、BMI、小腿围等 5.其他：如肌力、吞咽功能等 营养评估 营养干预 预计3-5天不能进食或无法达到推 荐目标量60%以上 体重10%（6m）或 5%（ 3m ） BMI20 营养不良表现 定期再评估营养筛查 查体（每年）、住院（次）、护理院（月） 营养不良的风险因素 CGA 营养评估 1.病史（食欲、膳食变化） 2.症状体征 3.生化：ALB、PA、CRP等 4.人体测量：Wt、BMI、小腿围等 5.其他：如肌力、吞咽功能等 营养评估 营养干预 预计3-5天不能进食或无法 达到推荐目标量60%以上 体重10%（6m）或 5%（ 3m ） BMI20 营养不良表现 定期再评估营养筛查 营养评估 营养干预 营养干预 时机：血流动力学基本稳定 途径：ONS：摄入不足目标量80% TF：昏迷、吞咽障碍不能经口摄入或不足目标量 60% PN ：EN禁忌或不耐受，EN达不到目标量60% 目标：20-30kcal/kg/d，Pro1.0-1.5 g/kg/d 配方选择： 肠内营养制剂 标准整蛋白配方适合大多数患者 消化吸收功能障碍者：短肽和氨基酸配方 限液或高代谢者：高能配方 糖尿病者：DM专用配方 肝胆胰疾病者：含MCT配方 慢性肾病：优质蛋白配方 腹泻/便秘患者：含混合膳食纤维配方 方式和速度： ONS：400-600kcal/d，建议二餐间或餐时服用； or50-100ml/h，啜饮 TF：10-20ml/h 起始，渐增量 PN：不超过1w的首选外周静脉输注，PICC或输液 港是较长时间PN输注途径 干预调整： EN+PN者，EN达到目标量80%，即可停用PN ONS+管饲者，经口摄入量达到目标量的50%， 可逐渐减少管饲喂养量；达80%，即可停管饲 饮食+ONS者，ONS减量至200kcal/d后， BMI20kg/m2或体重增加1-2kg/月，可停ONS 随疾病康复，管饲由连续输注过渡到间断输注， ONS由少量多次，过渡到餐间口服 干预 监测 调整与随访 ONS 管饲 PN 营养评估（同前） 代谢变化：血糖、血脂、电解质等 脏器功能：肝肾功能等 其他：感染性并发症、瘘，再喂养综合征、过 度喂养 主诉：口感、饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便 秘等 胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等 ONS并发症：误吸、腹泻、便秘等 主诉：饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等 胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等 管饲并发症：误吸、腹泻、便秘、堵管、坏死 性小肠结肠炎等 主诉：饥饿感、腹胀、便秘等 脏器功能：生命体征、水负荷、大便次数和性 质、腹围等 PN并发症：肠源性/导管性/穿刺部位感染、 导管移位等，制动 注意事项 先少后多、先慢后快、逐步过渡 碳水化合物摄入量占总能量的5065% 轻-中度慢性肾病者（CrC