临床路径在心脏外科术后icu管理中的应用

临床路径在心脏外科术后 ICU管理中的应用 南京医科大学附属南京市第一医院 危重病医学科（ ICU ） 穆心苇 2007-11-17 广州 提 纲 n临床路径产生的背景 n临床路径的概念 n如何制定临床路径？ n临床路径的实施与持续改进 n实施临床路径的现实意义 临床路径研究的背景 n医学科技的发展 n医学模式的转变 n疾病谱的改变 n人口老龄化 n人民群众对医疗需求的增加 n医疗费用快速攀升 严重问 题 临床路径研究的背景 n寻求既能保证并持续改进医疗质量、提高 工作效率，又能控制医疗成本、降低医疗 费用、成为各国政府、医疗保险机构和医 疗机构的共同目标。 临床路径研究的背景 n为此，医院在寻找既能满足人民群众的基 本需求,又能符合医疗保险的规定,同时又可 促进医院发展的方法或措施。如何在临床 诊疗、护理服务上能够具体实现?这具体的 服务方式是什么? 临床路径是有效策略临床路径是有效策略 临床路径研究的背景 n临床路径（Clinical pathway）就是在这 种背景下产生的一种能够满足上述目标的 有效工具，甚至有人称之为“ 20世纪末发 展出来的最重要的医疗模式” 。 临床路径研究的背景 n该管理方法一经提出，立即受到美国医学 界的重视，尤其在心脏外科术后监护治疗 领域，以其一整套先进的程序化的管理模 式而显示出其优越性。 临床路径(Clinical pathway,CP) n临床路径的概念：是由各相关部门或科室 的医护人员共同制定的医疗护理服务程序 ，该程序针对特定的疾病或手术制定出有 顺序的、有时间性的和最适当的临床服务 计划，以加快病人的康复，减少资源浪费 ，使服务对象获得最佳的持续改进的照顾 品质。 临床路径的概念 n临床路径的内容根据不同的疾病、不同的 手术、不同医院、病房、医生和专业人员 而会有不同的内容,通常是以一套以时间为 顺序的、具体的、详细的医疗服务计划表 单或表格。一般包括诊断、化验及检查项 目、药物治疗、医疗干预、护理、监测项 目、疾病知识教育、治疗阶段目标、时间 要求及运动、饮食、营养、康复指导等。 Clinical pathway n临床医疗的标准化管理模式 n帮助医师有较正确的思考方向 n不是绝对标准的治疗方法 n是提供大部份病人可接受的治疗方法 Clinical pathway 心血管手术的治疗 费用是昂贵的 Hasmon 1996 ICUICU治疗费用治疗费用 血血/ /血制品血制品实验检查实验检查 营养支持营养支持药物治疗药物治疗 15%15%10%10% 10%10%4 40%0% 25% 监 测 临床路径(Clinical pathway ,CP) n目的： n确保医疗质量 n提高效率、缩短疗程，降低医疗成本 n使病人获得最佳医疗照顾 研究目的： n建立一套最适当、最具成本效益的程序化 的心脏手术后在ICU监测、治疗、护理临床 路径模式，目的是使医疗质量持续改进， 避免医疗和护理处置失当，缩短病人在ICU 的治疗过程，减少住ICU的时间，让医疗服 务产生事半功倍的效果，提高病人的满意 度。 临床路径的制定： n临床路径实施小组以循证医学为基础,收集 择期心血管手术病人近3年的有关资料，包 括手术后住ICU的天数、呼吸机应用时间、 在ICU期间的监测、治疗、护理、辅助检查 、化验、用药、术后并发症、医疗费用信 息等。 n资料收集完成以后,CP小组集体对这些资料 进行归类、讨论和分析。 临床路径的实施步骤 n制定路径内容及表格 n制定标准化医嘱 n设定套装检验单 n各部门的教育宣传 n试行临床路径 n实施结果的评估与评价 n修正与改进 n追踪与评价 临床路径的制定 n借鉴美国奥卡拉心血管研究所CP模式并结 合本院实际情况制定了我院冠脉搭桥术后 ICU临床路径,即: ICU接收心脏手术病人的 护理工作流程；治疗与监测的标准化医嘱 ；护士每日标准工作计划；病人每日康复 训练、饮食营养要求、健康教育计划以及 预期目标。按预期ICU天数（3天）设计路 径表；同时又制定了气管插管拔管指征、 血管活性药使用及停用指征、转出ICU指征 等。 路径内容及表格制定 n对临床路径的设计内容和表格的框架,如治 疗、监测、化验与检查、饮食、活动、护 理、健康教育、变异记录等方面进行适用 性的评估。 成果汇报:CABG术后临床路径表单.xls 制定标准化医嘱 n所谓标准化医嘱,是指依据某一病种的病情 发展与变化,制定出该病种、基本的、必要 的、常规的医嘱,如治疗、用药等等。这标 准化的医嘱应与临床路径的内容相对应。 使之相对全面化、程序化,并相对固定,方便 明确临床路径的进行。 成果汇报附件5.doc 设定电脑套装检验单 n在临床路径的实施过程中,应将某病种某日 所需要做的检验单一并输入电脑中,即套装 化,方便明确临床路径的进行,避免漏检或多 检的发生,达到控制服务品质与经费的目的 。 各部门的教育宣传 n临床路径是团队合作的工作模式。因此,在 实施临床路径之前应举办说明会，对各专 业人员进行说明，使医生、护士和其他相 关科室人员明确各自的角色和职责,通过沟 通协调以达成共识。还要向病人和家属说 明所开展的现代化服务的目的和相关内容 。 试行临床路径 n通过试行可对临床路径进行检测,找出存在 的问题,加以修改,逐步制定出一个相对完善 、合理、并切实可行的临床路径。 达到的主要技术指标是： 1.合理应用血管活性药维持血液动力学稳定 2.早期拔除气管插管，缩短了呼吸机使用时 间 3.缩短住ICU时间 4.减少术后并发症的发生率 5.降低ICU的医疗费用 临床路径实施效果的评估指标 (1) 术后机械通气时间、住ICU时间。 (2) 医疗费用病人住ICU的平均费用。 (3) 病人住ICU期间的并发症发生率（心律失 常 、纵隔出血、胸腔积液、呼吸功能不全）等。 (4) 病人再住ICU率。 (5) 病人/家属的满意度。 结 果 n临床路径组在平均机械通气时间、血气分 析检查次数、ICU停留时间、ICU期间费用 等方面低于传统治疗组（p0.01），并发 症（心律失常、纵隔出血、胸腔积液、呼 吸功能不全）发生率路径组为9.67%略低 于传统治疗组的11.74%。 成果汇报.ppt 结 果 n结果表明与传统治疗模式相比，ICU内停留 时间由原来的43.32小时缩短至28.36小时 ，术后机械通气时间11.11小时减至6.46 小时。检查项目中心脏术后血气分析由应 用临床路径前的平均每例的7.32次降低至 4.00次，有效地减少了医疗费用，而术后 住院期间主要并发症(如心律失常、纵隔出 血、胸腔积液、心肺功能不全等)的发生率 无明显差异，医疗质量和病人的康复仍得 到保证。 修正与改良 n临床路径的宗旨是为患者提供最佳的照顾 ，因此每一次每一种疾病的临床路径实施 后,都应根据对其评价的主要结果，及时加 以修改和补充。 追踪与评价 n除了对临床路径的预期结果，需要不断监 测和评价外,临床路径应随着医学与社会的 发展,不断地发展,因此对某一病种与其临床 路径也需要进行不断的追踪与评价。 临床路径的持续改进 持续改进是保持临床路径先进性、科学 性的有效手段，做变异分析也是为了更好的 持续改进。 变异的分类 n与系统相关的变异 n与服务人员（或服务程序、服务过程）相 关的变异 n与病人有关的变异 成果汇报附件6变异记录表.xls 成果汇报变异结果.doc 变异分析 n在本组病例中，偏离路径的情况有: 负性变 异见于 ICU停留时间延长，主要是病人原因，个 别病人或其家属认为住在ICU内“保险”，即 便病情稳定，也不愿转出ICU。 机械通气时间延长，主要见于术后胸腔 引流量偏多，例术后12小时内再次手术 止血，故未能早期拔管其原因与病人术 前服抗凝药，术中医生止血不彻底有关。 变异分析 n产生正性变异的是50%的病人术后24小时内 即转出ICU，明显少于路径中制定的时间48 小时，其原因是手术医生的技术不断提高 ，团队合作默契，术前ICU护士按路径要求 与患者沟通宣教，术后患者能很好配合， 使得术后顺利康复。在临床路径的具体实 施中，我们体会医护人员的团队精神和病 人的配合起重要因素。 n可控性变异是指其发生不合理，但可以采取相应 的措施加以制止和杜绝，属于应该加强管理的变 异。 n本研究中由医护因素引起的可控性变异占15%， 包括术前宣教不全面使得患者及其家属配合不够 ，偏离临床路径，术中医生止血不彻底致引流量 偏多，检查超范围及抗生素使用不合理则引起住 院费用增加；与医院系统相关性变异占5%，是 因为医院系统的各个部门之间沟通、协调障碍， 或者人员设备不足等问题产生的。 n医护人员和医院系统原因造成的变异多属于可控 范围，是医疗质量持续改进的重点内容。 医疗质量的持续改进 n医院心研所服务流程的整合和再造： n加强对特殊对象重点管理和监控 如新调入人员,临床经验少, 工作环境、路径程 序、规章制度和操作均不熟悉。 对工作责任心不强或技术水平低的医护人员进 行个别强化教育,对他们的工作环节实行重点监控 。 n 加强对重点病人的管理：如对高危、疑难病人、 老年病人、手术复杂、预后不良的病人作为重点 质量监控对象，要求多与病人及其家属沟通,关注 病人心理、情感上的需求。 实施临床路径的现实意义 一、提高医疗质量 二、控制医疗成本 三、促进医疗质量持续改进 实施临床路径的现实意义 一、提高医疗质量 1 建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划 。 2 规范出合理的住院天数及其相关检查与治疗项 目。 3 减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法 的不同而导致结果的差异。 4 能让参与CP各类人员了解其在整个流程中承担 的角色。 5 通过实施CP,加强对病人及其家庭的教育与沟通 ,使其积极参与治疗过程,增加住院满意度。 实施临床路径的现实意义 二、控制医疗成本 1 CP为医疗成本核算提供客观的依据。 2 减少不必要的医疗行为,控制病人就医成 本。 3 减少医务人员时间与劳动的浪费,提高工 作效率。 4 减少住院天数及住院治疗费用,降低医疗 成本,促进医院资源的有效利用。 实施临床路径的现实意义 三、促进质量持续改进 1 促进院内各部门、各专业人员的沟通合作 。 2 加强了对病种质量管理的功能。 3 通过总结个案差异时,能及时发现住院管 理系统的不足,有利于工作改进。 4 为电子病案奠定一定基础。 n临床路径规范了医护人员群体在医院中所 采取的主要的、具体的临床诊疗措施，并 对诊疗进行有效地实施、监测、记录和审 查等医疗管理。 随 意规 范 三个显著特点 n强调多学科的整体协作，集医、技、护、 行管、后勤保障为病人服务，强调团队， 充分发挥医院团队力量