冠状动脉瘤样扩张合并心肌梗死的特点李公信

冠状动脉瘤样扩张 合并心肌梗死的特点 南方医科大学珠江医院 心内科 李公信 2009-03-10 冠状动脉瘤样扩张的 概念 冠状动脉扩张症(coronary artery dilatation CAD)是指冠状动脉管径扩大超过邻近正常 冠状动脉1.5倍者。有学者把病变范围弥漫 性者（长度7mm）称为冠状动脉瘤样变（ coronary artery ectasia CAE）,而把病变范围 局限性者（长度7mm为冠状动脉瘤（ coronary aneurysm CA）,可引起心绞痛， 甚至心肌梗死。 临床资料: 例1：男，54岁，以阵发性心前区疼痛半月入院。吸烟史10年，高血压 病史7年。查体：心率85次分，血压150/90mmHg，心尖区可闻及级 收缩期吹风样杂音。血CHOL5.25mmol/L,TG3.36mmol/L。心脏彩超：左 心房内径40mm，左心室舒张末期内径55mm,下壁节段性运动减弱。心电 图：、aVF导联可见病理性波，波倒置。入院后行冠状动脉 造影示：三支冠状动脉严重扩张；左前降支（LAD）左回旋支（LCX） 前向血流TIMI级；右冠状动脉（RCA）血流TIMI级，第二段与第三 段反折处可见血栓影（见附图）。RCA第二段与第三段反折处可见血栓 。给予抗凝、抗血小板、ACEI、他汀类调脂药物及硝酸酯类药物治疗 ，患者胸痛症状消失。随访二年，无胸痛症状发生。 例1：RCA 临床资料: 例2：男，40岁，以发作性胸闷三年，加重一月入院。查体 ：心界扩大，心率74次分，心尖区可闻及级收缩期 杂音。心电图：V1V4导联呈QS型，ST段抬高。冠状动 脉造影示：LCX、RCA弥漫扩张，前向血流TIMI3级；LAD 开口100闭塞。心脏彩超示：左心室前壁节段性运动 减弱，心尖段室壁瘤形成；左心房内径39mm，左心室舒 张末期前后径70mm；二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度 关闭不全；EF：41。行冠状动脉搭桥手术（CABG）及 室壁瘤切除术，术后随访4个月，无胸闷症状发生。 例2：CAG 临床资料: 例3：男,50岁,因突发胸痛伴恶心、呕吐9小时入院。高血压病史4年，无烟 酒嗜好，其父卒于心肌梗死。查体：心率86次分，血压128/57mmHg， 心界左下扩大，无杂音。血CHOL5.72mmol/L,TG0.7mmol/L。心脏彩超： 左心房内径30mm，左心室舒张末期内径47.2mm,IVS 13.6mm LVPW 14.6mm 下壁节段性运动减弱。心电图：、aVF导联可见病理性波，波 倒置,X-ray,主动脉增宽，主动脉型心脏。入院后行冠状动脉造影示：三 支冠状动脉严重扩张；左前降支（LAD）左回旋支（LCX）前向血流TIMI 3级；右冠状动脉（RCA）血流TIMI0级，第三段闭塞可见血栓影。给予行 血栓抽吸术，术后右冠再通，但仍可见血栓，考虑到患者右冠远端细加 之动脉瘤样改变未植入支架，术后加强抗凝、抗血小板、转换酶抑制剂 、他汀类降脂药物及硝酸酯类药物治疗，患者胸痛症状消失。随访4月， 无胸痛症状发生。 例3CAG 例3行血栓抽吸 例4：女,78岁,因心悸1月，胸痛2周入院。高血压、心房纤颤病 史10年，无烟酒嗜好，其父卒于心肌梗死。查体：血压 139/72mmHg，心界左下扩大，心率91次分，房颤律。血 CHOL4.74mmol/L,TG0.92mmol/L。心脏彩超：左心房内径39mm ，左心室舒张末期内径51.2mm,IVS 117mm LVPW 9.6mm 室间 隔下段、心尖部节段性运动减弱。心电图：V2、V3、V4、V5 导联可见病理性波，波倒置。入院后行CAG示：左冠粗大 ，左前降支（LAD）近端闭塞可见血栓影，左回旋支（LCX） 前向血流TIMI3级；右冠状动脉（RCA）开口低，粗大似瘤样 改变，血流TIMI3级 。给予PCI, 球囊扩张后血流再通，植入 4 .0*29mm 支架，血流 TIMI2 级，术后抗凝、抗血小板、转 换酶抑制剂、他汀类降脂药物及硝酸酯类药物治疗，患者胸 痛症状消失。随访月，无胸痛症状发生。 临床资料: 例4CAG 例4 PCI 讨 论-病因 病机 n冠状动脉瘤样扩张病因主要是动脉粥样硬化病变累及血管 中膜后引起肌-弹力纤维成分破坏,在管内压力的作用下,薄 弱的管壁向外膨出而形成冠状动脉扩张 n冠状动脉瘤样扩张处病理性改变及局部血流动力学异常使 其易发生血栓，导致心肌梗死；其次，可能由于内膜细胞 受损且有足够能产生痉挛的平滑肌细胞导致冠状动脉扩张 处的近端和远端与正常血管交界处的血管痉挛。 n新近研究发现，CAD患者血浆C反应蛋白和IL-6等炎症介质 水平显著增加，提示CAD发生与炎症反应关系密切。另有研 究显示，血浆基质金属蛋白酶及其组织抑制剂间的失衡与 CAD的形成也密切相关。 讨论 发生率 n Lam等观察8641例行冠状动脉造影患者发现， CAD发病率为1.2，74为男性患者，RCA受累 者占64，LAD受累者占48，LCX受累着占43 ，LM受累者占2，单支病变者占62,三支 冠状动脉同时受累者少见。儿童CAD多为川崎氏 病后遗症，成人CAD多与动脉粥样硬有关。 n史冬梅等报道9000余例冠心病患者行冠脉造影 发现219例冠状动脉瘤样扩张,约占2.4%. 讨论-治疗措施 n例1药物治疗； n例2药物治疗的基础上，行冠状动脉搭桥术 及室壁瘤切除术； n例3在血栓抽吸术后加强抗凝、抗血小板治 疗及控制血压等； n例4为 LAD病变，予球囊扩张后植入支架， 结合抗血小板等治疗。 随访例3 例3 结 论 n该4例患者均为多支冠状动脉严重扩张，