医学ppt课件冠心病

冠心病 山东大学齐鲁医院 黎莉 冠状动脉粥样硬化性心脏病 是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从而 引起心肌缺血或梗死的心脏病 分类： 慢性稳定性冠心病由于冠状动脉发生严重粥样 硬化性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定运动 量下诱发心绞痛 急性冠脉综合征由于冠状动脉发生急性狭窄或 闭塞导致的综合症 急性冠脉综合征 Acute coronary syndrome,ACS 提 纲 ACS的概念 STEMI NSTEMI UA ACS的治疗 ACS的概念 ACS是指急性心肌缺血所引起的一组临床 综合征，常常由于粥样硬化斑块破裂、表面 破损或出现裂纹、继而出血和血栓形成引起 冠状动脉血流减少的病理过程所致。 1. 不稳定型心绞痛（ UA ） 2. 非ST段抬高的急性心肌梗死 (NSTEMI） 3. ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI ） ACSACS包括包括 ACS的病理生理基础 稳定斑块 特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂， 斑块表层胶原纤维含量和血管平滑肌细胞较多， 炎症细胞较少 不稳定斑块 亦称易损斑块。 特点：脂质含量多，约占总体积的40%以上， 纤维帽薄，其胶原与血管平滑肌细胞较少，炎性 细胞较多，易于破裂 ACS的病理生理基础 急性冠脉综合症的病理生理学 Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II 不稳定血栓不稳定血栓 (UA/NQMI)(UA/NQMI) 脂肪池脂肪池 巨噬细胞巨噬细胞 内在的压力，张力内在的压力，张力 外部的剪切力外部的剪切力 裂缝裂缝 大裂缝大裂缝 小裂缝小裂缝 闭合血栓闭合血栓 (QMI)(QMI) 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块斑块破裂破裂血栓血栓形成形成 急性血栓形成 当冠状动脉粥样硬化斑块破裂，便激活血小 板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血 小板的止血血栓 ACS的病理生理基础 急性血栓形成 损伤较轻时，形成的血栓为非闭塞性，以血 小板为主白色血栓。形成白色血栓时，冠 脉血流没有完全中断，可以冲击血栓至栓塞末 梢小动脉，表现为不稳定心绞痛（UA）或非ST 段抬高性心肌梗死（NSTEMI） ACS的病理生理基础 急性血栓形成 损伤严重时，则在血小板血栓的基础上形成 以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓红色 血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段 抬高性心肌梗死（STEMI） ACS的病理生理基础 STEMI STEMI症状心前区痛 （1）性质 心绞痛应是压榨、紧缩、压迫、窒息、沉重、闷 胀性疼痛 而非刀割样尖锐痛或抓痛、短促的针刺样或触电 样痛、或昼夜不停的胸闷感觉 在少数病人可为烧灼感、紧张感或呼吸短促伴有 咽喉或气管上方紧榨感 疼痛或不适感开始时较轻，逐渐增剧，然后逐渐 消失，很少为体位改变或深呼吸所影响。 STEMI症状心前区痛 （2）部位 疼痛或不适处常位于胸骨或其邻近，也可发生在 上腹至咽部之间的任何水平处 有时可位于左肩或左臂，偶尔也可伴于右臂、下 颌、下颈椎、上胸椎、左肩胛骨间或肩胛骨上区 然而位于左腋下或左胸下者很少 （3）时限 常持续达30分钟以上 STEMI症状心前区痛 （4）诱发因素 多以体力劳累为主 其次为情绪激动 登楼、平地快步走、饱餐后步行、逆风行走 甚至用力大便或将臂举过头部的轻微动作 暴露于寒冷环境、进冷饮 身体其他部位的疼痛 恐怖、紧张、发怒、烦恼等情绪变化 （5）硝酸甘油缓解不明显 STEMI体征 心尖区第一心音减弱 S4 心前区新出现的SM STEMI心电图检查 ST段呈弓背向上抬高 病理性Q波 T波倒置 注：极早期T波高尖ST弓背抬高病理性Q波 ST回落T波倒置 MI的ECG改变过程 STEMI心电图检查 STEMI心肌酶检查 肌钙蛋白（cTnT、cTnI） 肌红蛋白（Mb） 肌酸激酶同工酶（CKmb） STEMI的诊断标准 必须至少具备以下三条标准中的两条： 1、缺血性胸痛的临床病史 2、心电图的动态演变 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 NSTEMI NSTEMI 临床表现（症状、体征）同STEMI 心肌坏死标记物变化同STEMI 心电图表现为动态变化的ST段下移改变（ 而非ST 段弓背抬高） NSTEMI UA UA类型 以心绞痛为主要症状，分为以下类型 静息性心绞痛休息时发作，持续20分钟 初发心绞痛1个月内新发生的心绞痛 恶化劳力型心绞痛既往有心绞痛，近1个 月内心绞痛恶化加重，包括发作次数、持续 时间、疼痛程度 UA鉴别 与STEMI相同之处 心前区痛的部位 疼痛性质 诱发因素 体征 与STEMI不同之处 持续时间（短于STEMI，变异性心绞痛除外） 硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞 痛应于15分钟内缓解 心肌坏死标记物正常（cTnT、Ckmb） 心电图与NSTEMI相似（无ST弓背抬高、无Q波） ACS的治疗 治疗原则 镇静、止痛 维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压） 心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动 ACS一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优 选能够进行PCI治疗的医院） 心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊 过程中注意生命体征 强调“时间就是生命、时间就是心肌” 一般处理 1. 吸氧、持续心电、血压监测； 2. 建立静脉通路； 3. 绝对卧位休息； 4. 充分镇痛：硝酸甘油5-10mg片舌下含服， 可35分钟内追加1次；吗啡510mg皮下注 射或2.55mg静注，必要时重复； 5. 保持大便通畅； 6. 饮食少量多餐，清淡为主； 阿司匹林 用法和用量： STEMI只要无禁忌症，所有患者立即服用， 首剂150-300mg；3天以后50-150mg/d长期维 持。 用药前及用药期间监测PC及WBC 药物治疗抗血小板治疗 药物治疗抗凝 低分子肝素 达肝素、依诺肝素、那屈肝素 q12h X 5-7d 不需监测，出血发生率低，但与ASP合用 仍应重视 药物治疗硝酸酯类 最常用的还是硝酸甘油，可以每5分钟含服硝酸甘 油片 在ACS发作最初48小时内应该静脉使用硝酸酯类 药物，用以治疗持续缺血，心衰和高血压 在静脉应用硝酸酯类药物时，应注意监测血压情况 逐步滴定用量，一般收缩压不应30分钟 2、心电图：ST段相邻两导联抬高0.1mv；新 出现左束支阻滞 3、症状出现时间：最好50% F4小时内出现再灌注性心律失常 F血清CPK-MB酶峰提前于14小时内出现 稳定型心绞痛 概 述 稳定型心绞痛（SAP）是CHD的一种类型，是由 于冠状动脉固定50-80%的狭窄导致冠状动脉供血 减少，当心肌氧耗量增加超过病变冠脉供血能力 时引发一过性心肌缺血，发生心绞痛 稳定性心绞痛 定定 义义 心绞痛发作13月而无明显变化 稳定性心绞痛 部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射 性质：不适感压榨、烧灼、紧缩、窒息等 持续时间：典型35分钟，通常30分钟 诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等 缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油3-5分钟缓解 体征：平时无特异体征，发作时心率增快，血压升高、出汗等 特特 点点 稳定性心绞痛 临床诊断临床诊断 n 典型的心绞痛症状和下述一项 n 发作时ECG动态改变 n 负荷试验阳性和心绞痛发作 n 冠脉造影 稳定心绞痛的心电图特点： 休息时心电图正常占83，可能见到的束枝传导 阻滞，心律失常、非特异性ST-T改变等，无特异 性 发作时心电图出现一过性ST段压低，常0.1mv， 或出现T波改变（直立-倒置，倒置-直立） 有条件可行运动试验、DCG、CA-CT、CAG检查 SAP心电图的基本改变 SAP治疗 目标: 药物治疗的目的是预防心肌梗塞或猝死，改善生 活质量，减少症状发作 措施： 抗血小板，稳定斑块、控制危险因素 注意：药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医院治 疗，各种危险因素如高血压、糖尿病等控制不良时， 应转上级医院 SAP药物治疗 抗血小板治疗：阿司匹林75-150mg qd，如无禁忌证， 应终生服用 注意：有无出血征象，定期复查血小板、白细胞 调脂、稳定斑块：辛伐他汀20-40mg qn，原则上应长期 服用 注意：定期复查血脂、肝功、肌酶，及时调整药物剂量 降低心肌耗氧量： （受体阻滞剂）美托洛尔、阿替洛 尔、美托洛尔缓释片。在患者能够耐受情况下，应长期 服用 注意：监测血压、心率、心律，即使调整药物剂量 SAP药物治疗 预防和改善心室重构：EUROPA试验揭示对于稳 定型冠心病患者，通过与安慰剂组对比，使用 ACEI能够降低一级终点（心血管病死亡/非致命 性心梗/心脏停搏）的发生。卡托普利、依那普 利等。如无禁忌，应长期使用 注意：禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠 钙拮抗剂和硝酸酯类药物 当不能耐受-受体阻滞剂或-受体阻滞剂作为初 始药物效果不满意时可使用钙拮抗剂、长效硝酸 酯类药物作为减少症状的治疗药物 -受体阻滞剂作为起始治疗效果不理想时，联合 使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯类药 物 钙拮抗剂和硝酸酯类药物 合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作 为初始治疗药物 当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合-受体阻滞 剂治疗结果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加 用长效硝酸酯类药物，使用硝酸酯类应避免耐药 性产生 使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作 陈旧性心肌梗死 概述 急性心肌梗死6-8周后即进入陈旧性心肌梗死阶段 陈旧性心肌梗死稳定期可以仅在心电图及其他特 殊检查中发现异常 也可能出现心绞痛 也可能出现心力衰竭（见于大面积心肌梗死，特 别是广泛前壁MI ） 临床表现 症状： 可无症状 可表现为稳定心绞痛症状 可表现为心力衰竭症状：活动后气短、喘憋、胸 闷、夜间呼吸困难等 体征：心音低钝，S4 心衰时：心界大、肺罗音、下肢肿、胸腹 水心率快、心杂音等 辅助检查 心电图： 永久性病理性Q波（有例外） 超声心动图： 心室壁节段性运动不良（有例外）； 心衰患者可出现：心室腔扩大 LVEF减低、 心室壁动度减低 瓣膜反流等 OMI治疗 避免劳累、情绪激动、感染 定期检测心率、心律、血压、肝肾功 抗心衰治疗的患者应定期检查，以防利尿剂、强 心剂副反应 心衰、心绞痛症状