培训资料--乳腺癌治疗的策略ppt

乳腺癌治疗的策略乳腺癌治疗的策略 新辅助化疗（新辅助化疗（NCTNCT）的作用：）的作用： 对局部进展期乳腺癌，使原先不能手术切除的肿瘤对局部进展期乳腺癌，使原先不能手术切除的肿瘤“降期降期 ”后获得手术机会后获得手术机会 使原发灶缩小后提高保乳手术率使原发灶缩小后提高保乳手术率 体内药物敏感试验：通过观察原发灶或区域转移淋巴结的体内药物敏感试验：通过观察原发灶或区域转移淋巴结的 治疗反应，判断对所用化疗方案的敏感性，指导术后辅助治疗反应，判断对所用化疗方案的敏感性，指导术后辅助 化疗化疗 绝经前腋窝淋巴结阴性的妇女，术前予新辅助化疗可以大绝经前腋窝淋巴结阴性的妇女，术前予新辅助化疗可以大 大降低保乳患者的术后局部复发率大降低保乳患者的术后局部复发率 程琳，张嘉庆程琳，张嘉庆. . 中华外科杂志，中华外科杂志，20062006 过去十年来乳腺癌术前新辅助化疗越来过去十年来乳腺癌术前新辅助化疗越来 越多，尽管研究证实新辅助化疗与辅助化越多，尽管研究证实新辅助化疗与辅助化 疗相比并无生存优势，但是提高了保乳手疗相比并无生存优势，但是提高了保乳手 术率，同时检验了化疗方案的疗效。未来术率，同时检验了化疗方案的疗效。未来 研究重点是更好的判定哪些患者能从新辅研究重点是更好的判定哪些患者能从新辅 助治疗中最大获益。但是新辅助治疗还有助治疗中最大获益。但是新辅助治疗还有 很多有待解决的问题，如最佳的药物方案很多有待解决的问题，如最佳的药物方案 和合适的用药周期，合理的疗效评价手段和合适的用药周期，合理的疗效评价手段 和准确的手术时机，不同疗效患者的术后和准确的手术时机，不同疗效患者的术后 治疗等等。治疗等等。 手术方式手术方式 改良根治术改良根治术 保乳手术保乳手术 保乳手术的适应症保乳手术的适应症 适宜人群适宜人群 一般适合临床一般适合临床I I期、期、II II期的乳腺癌患者。期的乳腺癌患者。IIIIII期期 患者经术前化疗降期后也可以慎重考虑。患者经术前化疗降期后也可以慎重考虑。 乳房有适当体积，术后能够保持外观效果乳房有适当体积，术后能够保持外观效果 。 NSABP B-06 NSABP B-06 试验设计试验设计 LumpectomyLumpectomy可行性研究可行性研究 19731973年年4 4月，计划和设计月，计划和设计NSABP B-06NSABP B-06研究试研究试 验验 19761976年开始，总计年开始，总计2163 2163 病人随机分组：病人随机分组： 全乳房切除术全乳房切除术 lumpectomylumpectomy（乳房肿瘤切除术）（乳房肿瘤切除术） lumpectomy+lumpectomy+乳腺放疗乳腺放疗 全部行腋窝清扫，淋巴结阳性病人接受化疗全部行腋窝清扫，淋巴结阳性病人接受化疗 LumpectomyLumpectomy标本均进行病理检查，保证切缘标本均进行病理检查，保证切缘 无肿瘤累及无肿瘤累及 NSABP B-06NSABP B-06试验的目试验的目 的的 保留乳房的保留乳房的lumpectomylumpectomy的有效性的有效性 放射治疗是否减少放射治疗是否减少lumpectomylumpectomy后同侧乳腺肿瘤的后同侧乳腺肿瘤的 发生率发生率 与乳房切除术相比较，保留乳房是否导致比较高与乳房切除术相比较，保留乳房是否导致比较高 的远处转移和死亡的危险的远处转移和死亡的危险 多中心性的临床意义多中心性的临床意义 NSABP-B06 NSABP-B06 1212年的结果年的结果肿瘤复发肿瘤复发 率率 全部病人全部病人 lumpectomylumpectomy组组 35%35% 加乳腺放疗组加乳腺放疗组 10%10%（p p.001.001） LNLN（- -）病人）病人 LumpectomyLumpectomy组组 32%32% 加乳腺放疗组加乳腺放疗组 12%12%（p p.001.001） LNLN（+ +）病人（同时化疗）病人（同时化疗） LumpectomyLumpectomy组组 41%41% 加放疗组加放疗组 5% 5% （ p p.001 .001 ） 阳性腋窝淋巴结并不是保乳手术的禁忌征阳性腋窝淋巴结并不是保乳手术的禁忌征 NSABP B-06NSABP B-06试验试验2020年随访报告年随访报告 - -保乳后同侧乳腺复发率保乳后同侧乳腺复发率 Lumpectomy + 放疗 14.3 Lumpectomy 39.2 p0.001 放疗使同侧乳腺癌复发率下降 NSABP-B06NSABP-B06试验结试验结 论论 如果被切除的标本边缘是无瘤的和如果对如果被切除的标本边缘是无瘤的和如果对 那些病理上腋窝淋巴结阳性的病人给予系那些病理上腋窝淋巴结阳性的病人给予系 统治疗的话，统治疗的话，lumpcetomy+lumpcetomy+腋窝清扫腋窝清扫+ +放射放射 治疗对肿瘤不大于治疗对肿瘤不大于4cm4cm的的I I和和II II期乳腺癌是合期乳腺癌是合 理理 欧美国家保乳现状欧美国家保乳现状 已成为早期乳腺癌的首选术式，占所有可手术乳腺已成为早期乳腺癌的首选术式，占所有可手术乳腺 癌的癌的5050 保乳手术适应证有扩大趋势，在获得较好的局部控保乳手术适应证有扩大趋势，在获得较好的局部控 制率和远期生存率的前提下局部晚期乳腺癌也不是制率和远期生存率的前提下局部晚期乳腺癌也不是 保乳的禁忌真证保乳的禁忌真证 不论是浸润性导管癌还是浸润性小叶癌，均可行保不论是浸润性导管癌还是浸润性小叶癌，均可行保 乳手术，腋窝淋巴状况也不影响保乳手术的开展。乳手术，腋窝淋巴状况也不影响保乳手术的开展。 国内保乳手术的适应征国内保乳手术的适应征 肿瘤最大直径肿瘤最大直径3 cm3 cm， 肿物距离乳头肿物距离乳头3 cm3 cm以上，以上， I I期及部分期及部分期乳腺癌；部分期乳腺癌；部分IIIIII期乳腺癌，经过期乳腺癌，经过 新辅助化疗降期后新辅助化疗降期后 一个乳房的单发病灶，边界相对清楚一个乳房的单发病灶，边界相对清楚 腋窝无明显肿大淋巴结或淋巴结转移可能性较小腋窝无明显肿大淋巴结或淋巴结转移可能性较小 乳房中等大小以上，术后能保持较好外观和形状乳房中等大小以上，术后能保持较好外观和形状 患者有保乳愿望患者有保乳愿望, ,且有条件接受术后综合治疗和长且有条件接受术后综合治疗和长 期随访期随访 具备放疗设备和技术具备放疗设备和技术 保乳手术的绝对禁忌征保乳手术的绝对禁忌征 多灶性、多中心起源的乳腺癌，术前乳房钼靶发多灶性、多中心起源的乳腺癌，术前乳房钼靶发 现有散在的微钙化灶现有散在的微钙化灶 有放疗禁忌证（例如：既往有乳腺放疗史，有放疗禁忌证（例如：既往有乳腺放疗史， 早中早中 期妊娠患者）无法行术后放疗期妊娠患者）无法行术后放疗 保乳术中经多次再切除，仍不能达到切缘阴性者保乳术中经多次再切除，仍不能达到切缘阴性者 乳房曾做过放疗者乳房曾做过放疗者 保乳手术的相对禁忌征保乳手术的相对禁忌征 胶原血管性疾病者胶原血管性疾病者( (如硬皮病，红斑狼疮如硬皮病，红斑狼疮) )易引起易引起 严重的软组织纤维化，无法进行术后放疗严重的软组织纤维化，无法进行术后放疗 乳房小、肿瘤大，术后乳房外观难以保持美观者乳房小、肿瘤大，术后乳房外观难以保持美观者 以及保乳术后不能坚持辅助放疗者以及保乳术后不能坚持辅助放疗者 肿瘤位于乳晕下或接近乳晕者肿瘤位于乳晕下或接近乳晕者 经大量临床试验证实（超过经大量临床试验证实（超过1 1万名患者），万名患者）， 早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳 切除治疗后生存率以及发生远处转移的机切除治疗后生存率以及发生远处转移的机 会相当。会相当。 保留乳房治疗后出现患侧乳房复发的机会保留乳房治疗后出现患侧乳房复发的机会 较低，较低，5 5年复发率：根治性手术为年复发率：根治性手术为3 3-5-5 ，保乳治疗为，保乳治疗为5 5-7-7（包括了第二原发）（包括了第二原发） 。出现患侧乳房复发的患者可接受补充全。出现患侧乳房复发的患者可接受补充全 乳切除术，仍可获得很好的疗效。乳切除术，仍可获得很好的疗效。 该患者行右乳癌改良根治术该患者行右乳癌改良根治术 术后病理浸润性导管癌术后病理浸润性导管癌级，侵犯神经，级，侵犯神经， 脉管内见瘤拴，右腋下淋巴结（脉管内见瘤拴，右腋下淋巴结（8/128/12）见癌）见癌 转移。转移。 免疫组化指标：免疫组化指标：ER2ER2 、PRPR 、C-erbBC-erbB -2 3-2 3 化疗？放疗？内分泌治疗？靶向治疗？化疗？放疗？内分泌治疗？靶向治疗？ 化疗方案与注意事项化疗方案与注意事项 化疗，若无特殊情况，化疗，若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。不建议减少周期数和剂量。 首选含蒽环类的联合化疗方案，常用的有：首选含蒽环类的联合化疗方案，常用的有： CACA（E E）F F、ACAC方案（方案（C C环磷酰胺、环磷酰胺、A A阿霉素、阿霉素、E E表阿霉素、表阿霉素、F F氟脲嘧啶）氟脲嘧啶） 蒽环类与紫杉类联合方案蒽环类与紫杉类联合方案TACTAC（T T多西紫杉醇）多西紫杉醇） 蒽环类与紫杉类序贯方案蒽环类与紫杉类序贯方案ACACT/PT/P（P P紫杉醇）或紫杉醇）或FECFECT T 老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类的联合老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类的联合 化疗方案，常用的有化疗方案，常用的有CMFCMF方案（方案（C C环磷酰胺、环磷酰胺、MM氨甲喋呤、氨甲喋呤、F F氟脲嘧啶）。氟脲嘧啶）。 根据不同化疗方案执行根据不同化疗方案执行 辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行。化疗结束后再开始进辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行。化疗结束后再开始进 行内分泌治疗。放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。行内分泌治疗。放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。 化疗时应注意化疗药物的给药顺序，输注时间和剂量强度，严格按照化疗时应注意化疗药物的给药顺序，输注时间和剂量强度，严格按照 药品说明和配伍禁忌使用。药品说明和配伍禁忌使用。 低度危险的定义：患者术后腋淋巴结阴性低度危险的定义：患者术后腋淋巴结阴性 ，并同时具备以下所有特征：，并同时具备以下所有特征：pT2cmpT2cm、病、病 理分级理分级1 1 级、未侵犯肿瘤周边血管、级、未侵犯肿瘤周边血管、HER-HER- 2(-)2(-)、年龄、年龄 35 35 岁。化疗方案可以选择：岁。化疗方案可以选择： CMF6 CMF6 周期或周期或AC / EC4-6AC / EC4-6周期。周期。 高度危险的定义：高度危险的定义： 腋腋LNM 1LNM 13 3 和和 HER-2 (+)HER-2 (+)； 腋腋LNM3LNM3。可以选择的化。可以选择的化 疗方案有：疗方案有：ACT(ACACT(AC序贯紫杉醇序贯紫杉醇) )，FEC FEC 3 T 3 (FEC 3 T 3 (FEC 序贯多西紫杉醇序贯多西紫杉醇) )，TAC(TAC( 多西紫杉醇多西紫杉醇/ /多柔比星多柔比星/ /环磷酰胺环磷酰胺) )，AT AT CC。也可以在。也可以在G-CSFG-CSF支持下采用每两周一支持下采用每两周一 次的剂量密集化疗次的剂量密集化疗44，dd AC4 dd T4 dd AC4 dd T4 ；或；或ddAddTddC (ddAddTddC (多柔比星序贯紫杉醇多柔比星序贯紫杉醇 序贯环磷酰胺序贯环磷酰胺) )。 中度危险的定义：中度危险的定义： 腋淋巴结阴性，并至腋淋巴结阴性，并至 少具备以下特征中的一项：少具备以下特征中的一项： pTpT2cm2cm、病、病 理分级为理分级为2 23 3级、有肿瘤周边血管侵犯、级、有肿瘤周边血管侵犯、 HER-2HER-2基因过表达或扩增、年龄基因过表达或扩增、年龄35 35 岁。岁。 LNM 1LNM 13 3 和和HER-2(-)HER-2(-)。可以选择的方。可以选择的方 案有：案有： FAC / FEC 6 FAC / FEC 6 生物靶向治疗生物靶向治疗 赫赛汀的临床应用赫赛汀的临床应用 曲妥珠单抗（赫赛汀，曲妥珠单抗（赫赛汀，HerceptinHerceptin）做为抗）做为抗 HER2HER2分子靶向治疗药物的代表，是目前多分子靶向治疗药物的代表，是目前多 项治疗指南推荐的项治疗指南推荐的HER2HER2阳性乳腺癌的基本阳性乳腺癌的基本 治疗组成。治疗组成。 赫赛汀的合理使用时机 赫赛汀的合理使用时机 尽管多次化疗失败的尽管多次化疗失败的HER2HER2阳性晚期乳腺癌阳性晚期乳腺癌 患者，接受赫赛汀治疗有一定疗效，但将患者，接受赫赛汀治疗有一定疗效，但将 赫赛汀二、三线单药治疗结果与赫赛汀一赫赛汀二、三线单药治疗结果与赫赛汀一 线单药及联合紫杉醇治疗效果比较，结果线单药及联合紫杉醇治疗效果比较，结果 显示，一线给予赫赛汀可使患者更多获益显示，一线给予赫赛汀可使患者更多获益 ，也就是说早用早获益。，也就是说早用早获益。1 1级证据显示，赫级证据显示，赫 赛汀联合化疗一线治疗可为赛汀联合化疗一线治疗可为HER2HER2阳性转移阳性转移 性乳腺癌患者提供最大生存获益。性乳腺癌患者提供最大生存获益。 最佳联合治疗策略最佳联合治疗策略 在以往发表的在以往发表的110110多项赫赛汀联合用药治疗转移多项赫赛汀联合用药治疗转移 性乳腺癌的研究中，能与之搭配的药物几乎覆盖性乳腺癌的研究中，能与之搭配的药物几乎覆盖 所有可利用的化疗药物（如紫杉醇、多西他赛、所有可利用的化疗药物（如紫杉醇、多西他赛、 长春瑞滨、卡培他滨和吉西他滨）和内分泌药物长春瑞滨、卡培他滨和吉西他滨）和内分泌药物 （如阿那曲唑）。试验结果客观缓解率为（如阿那曲唑）。试验结果客观缓解率为50 %50 % 91%91%，中位缓解期为，中位缓解期为7.37