水电解质酸碱平衡紊乱病人的护理ppt课件

水.电解质及酸碱平衡监护 ICU 滕莎莎 1 人体内环境的平衡取决于： 体液 电解质 神经-内分泌调节 动态平衡 渗透压 严重失衡会导致死亡！ 2 何为体液？ 体液，简单的说，就是身体内的液体。 具体包括唾液， 人奶，血液，淋巴液 ，尿液，脑脊髓的液体，肺腔的液体，腹膜 的液体，关节的液体，羊水，等等。 人体体液总量约为体重的6070， 男性60-70%，女性50%，新生儿可达体重的 80%。 3 一、体液组成及分布 l体液成分：水和电解质 l水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质 ，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢 、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢 产物的排泄），都依赖水来进行。 l电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物 质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。 l水电解质平衡 病理变化 水电解质紊乱 4 一、体液组成及分布 l体液分布： 细胞内液(40%) 体液(KG60%) 血浆(5%) 细胞外液(20%) 组织间液(15%) 5 二、水平衡紊乱 高渗性缺水 水不足 缺水 等渗性缺水 水平衡紊乱 低渗性缺水 水过多 水中毒 6 1、等渗性缺水 l又称急性缺水，是外科病人中最常 见的一种缺水。 l失水=失钠，Na+及血浆渗透压仍 保持正常范围。 7 （1）病因 l严重的呕吐和腹泻 l持续胃肠减压、肠梗阻 l大量放腹水、胸水 l大面积烧伤 l大量出汗 l利尿剂过量 l腹腔感染 8 （2）临床表现 l脱水征：口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性 降低 l尿量减少 l恶心、呕吐、厌食、乏力 l当体液丧失6%-7%，及细胞外液的30%-35%时， 会出现心率加快、低血压、休克酸中毒 9 （3）辅助检查 l实验室检查： Na+及血浆渗透压正常，尿比重增高 Hb、Hct升高 10 （4）处理原则 l治疗原发病，纠正缺水 l补液量（ml）=（测得血Hb病前值）/正常值 体重20% 1000 l液体种类：0.9%NaCl（大量输入会引起高氯性酸 中毒） l速度：第1个8小时补充总量的1/2，余量16小时 匀速输入 11 （5）护理措施 l维持正常体液量 1）生理需要量：水2500ml,氯化钠4.5-9g，氯 化钾2-3g，Gs150g左右; 2）补充丧失量; 3）补充继续丧失量：TS上升1，失水增加 5ml；T40 ,补充600-1000ml液体，汗湿衣裤 补水1000 ml液体，气切病人每日气道丧失水分 700- 1000ml液体 l改善营养状况：肠内或肠外营养。 12 2、高渗性缺水 l以水的丢失为主，失水失钠， Na+ 145 mmol/L，渗透压浓度320mmol/l(正常值： 280320mmol/l) 13 （1）高渗性缺水的原因 l水摄入不足：厌食、吞咽困难、神志昏 迷、精神病患者等不能自行饮水的患者 。 l水排出过多：高热、大量出汗、神经性 多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症 、使用利尿剂等 14 （2）临床表现 l轻度缺水：失水量为体重的2%4%，口渴、尿少 、尿比重升高。 l中度缺水：失水量为体重的4%6%，口渴明显、 尿量明显减少、尿比重明显升高、皮肤弹性下降 、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安。 l重度缺水：失水量为体重的6%以上，除以上症状 外，出现低血压、躁狂、幻觉、谵妄及昏迷，红 细胞压积升高。 15 （3）辅助检查 l实验室检查： Na+150mmol/l 血浆渗透压320 mmol/l 尿比重、Hb、Hct轻度升高 16 （4）处理原则 l治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充 。 l补失水量计算（ml）=（测得血钠值正常血钠 ）值体重4 l液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水 l补液速度：第一日补给计算量的一半+需要量， 35d补足 l补水同时适当补钠 17 （5）护理措施 l维持正常液体量 1）密切观察并记录意识、生命体征、体重、出入量、尿 比重； 2）当出现T增高、BP低、HR快、皮肤弹性降低、尿量增 多，常提示病情加重； 3）尿量30ml 发热、休克、肾衰竭、昏迷等并发症 4）补液过程中，注意肺水肿发生 5）补充5%Gs时要监测血糖 6）应用利尿剂时注意补钾 18 （6）护理措施 l维持皮肤粘膜的完整性 保持皮肤清洁，增加饮水，注意口腔卫生，每 日观察并记录皮肤黏膜状况。不能下床者注意 防止压疮发生。 l防止意外损伤 监测情绪状态，以确定意识状态；血压低者辅 助缓慢坐起，避免体位性低血压；有意识障碍 的应采取适当的保护措施。 19 3、低渗性缺水 l失水失钠，Na+ 135 mmol/L ，血 浆渗透压280mmol/L 20 (1)低渗性缺水病因 l消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠梗阻 l大面积创面的慢性渗出 l从尿中排出大量水：尿崩、利尿 l治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠 l其他：大量出汗、反复放胸水、腹水 21 （2）临床表现 l轻度缺钠：血清钠135 mmol/L以下，自感软弱、 乏力、头晕、手足麻木，但口渴不明显，尿中Na+ 减少 。 l中度缺钠：血清钠130 mmol/L以下，除以上症状 外，还有恶心、呕吐、脉细速，血压下降、脉压 小、视力模糊、站立性晕倒，尿量明显减少、尿 比重明显升高、尿中Na+和氯几乎没有。 l重度缺钠：血清钠120 mmol/L以下，病人昏迷， 四肢发凉，抽搐、腱发射减弱或消失，常伴休克 。 22 （3）辅助检查 l实验室检查：1）Na+135mmol/L；血 浆渗透压280mmol/L 2)尿比重在1.010以下，尿钠和氯明显减 少 23 （4）处理原则 l轻中度病人可补充5%糖盐水即可。 l重度缺钠病人先输入晶体后胶体以补足血容量 ，最后输入高渗盐水。 l补钠公式：1g钠=17 mmol钠离子 补钠（mmol）=（正常值142测得值）体重 0.6（女性0.5） l补钠速度：当天补1/2钠量+日需钠量+4.5g +日 需液体量2000-2500ml，其余量第二日补给。 24 （5）护理措施 l维持体液平衡 1）密切观察并记录意识、生命体征、每日测体 重、出入量、尿比重，监测血钠值Q4H；合理应 用利尿剂减轻脑水肿；并发稀释性低钠性血症， 应限液；口服含钠液体。 2）补液过程中，注意肺水肿发生 l避免受伤及减轻头痛 25 4、水中毒 l摄水排水，水分在体内滞留，引起血浆渗透压 下降和循环血量增多，因此又称稀释性低钠血症 。 l病因：1）各种原因（休克、心功能不全等）引 起ADH分泌过多 2）肾衰，排尿减少 3）大量输入不含电解质的液体或摄入水分过多 26 （1）临床表现 l急性水中毒：发病急，水过多引起脑细胞肿胀可 造成颅内压迅速增高，引起头痛、躁动、嗜睡、 精神紊乱、定向力失常、谵妄甚至昏迷，严重者 会发生脑疝及相应症状。 l慢性水中毒：症状往往被原发病所掩盖，可表现 软弱、乏力恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加 ，一般无凹陷性水肿。 27 （2）辅助检查 l实验室检查：1）Na+135mmol/L；血 浆渗透压280mmol/L 2)RBC、Hb、Hct均降低。 28 （3）处理原则 l轻症病人可只限水分摄入即可。 l严重者禁食水，并输入高渗盐水或利尿剂以促 进水分排除。 29 二、电解质平衡 l正常值：K+3.55.5mmol/l;，Na+135145mmol/l Ca2+2.12.75mmol/l，Mg2+0.71.2mmol/l 30 l功能：钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维 持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。钠：维持 细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对N- M兴奋性影响。钙：维持N-M的兴奋性；参与凝血 过程；参加骨质钙化。 l电解质的摄入与排出：摄入：水和食物。 排出 ：汗、尿、粪便。 二、电解质平衡 31 三、电解质紊乱 l钠紊乱：高钠血症：Na+145mmol/l 低钠血症：Na+5.5mmol/l 低钾血症： K+ 2.75mmol/l 低钙血症： Ca2+1.2mmol/l 低镁血症： Mg2+3mmol/lL)，口服补钾36g/d，或 进食含钾丰富的食物，如水果蔬菜；中度（ 5.5mmol/L 41 (1)原因 l钾摄入过多 l钾排出减少：肾脏疾病 l细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤 、溶血反应、缺氧 42 （2）临床表现 l心血管系统：心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低 弱。ECG：6.0mmol/L以下，ECG无明显改变； 6.07.0mmol/L，T波高耸，QT间期延长； 8mmol/L,T波改变明显，P波消失，QRS波时间延长，S T段下降，S波与T波相连；9.510mmol/L，出现房 室传导阻滞，QRS波更为增高；11mmol/L，室颤、心 跳停搏 l神经肌肉系统：神志淡漠、乏力、肌张力降低、健反 射减弱、感觉异常、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、 呼吸肌麻痹，还可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。 l皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压。 43 （3）辅助检查 实验室检查： 血 K+5.5mmol/L 典型心电图改变：T波高尖，QT间期延长，QRS 波增宽，PR间期延长。 你要掌握的 44 （4）治疗 l停止一切含钾的药物、溶液和食物。 l降低血清钾浓度： 1）促进钾细胞内转移：静推5%碳酸氢钠60100ml，再 静注100200ml;50%GS100ml+RI1015u iv drop 2) 对肾功能不全不能输液过多者，静滴10%葡萄糖酸钙 100ml、11.2%乳酸钠50ml、25%GS400ml、RI 20u ，6滴/分 ，24小时缓慢静滴。 3）透析 4）增加钾排出 l对抗心律失常：使用钾离子拮抗剂静推10%葡萄糖酸钙 1020 ml 45 （5）护理措施 l预防高钾血症的发生 1）大量输血时，避免输存放长时间的库血； 2）低钾血症补钾时应严格遵守补钾原则。 l纠正高钾血症 严密观察生命体征。 l疼痛护理 适当应用止痛剂 l促进胃肠功能恢复 观察并记录腹泻的次数、量 、性状。必要时使用止泻药物。 46 三.酸碱平衡判断 lPH：7.357.45，7.45碱中毒 lPaCO2：3545mmHg,45mmHg提示呼吸性酸中毒， SB，示呼吸性酸中毒 lH2CO3：正常值1.2mmol/L lBE：3， 3示代谢性碱中毒， 7.45 l代酸: HCO3 24mmol/L l呼酸： PaCO2 45mmHg l呼碱： PaCO2 7.65)，补充0.9%氯化氨50100ml或精 氨酸1040g 61 （5）护理措施 l控制呕吐，限制碱性药物、食物的摄取。 l密切观察呼吸状态、生命体征，准确记录24h出 入量，监测体重。 l纠正碱中毒时不宜过快，以免造成溶血。 l纠正碱中毒时注意补钾。 l纠正碱中毒后有手足抽搐注意补钙。 62 3、呼吸性酸中毒 指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出 体内CO2，致使血液中的PaCO2增高，引起高碳酸 血症。 63 （1）临床表现 l胸闷、气促、呼吸困难，因缺氧可有头痛， 紫绀；严重者可伴有血压下降、谵妄、昏迷 ； l严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤 停； l突发心室性纤颤，主要与严重酸中毒导致的 高钾血症有关。 64 （2）辅助检查 血气分析：PH, PaCO2 65 （3）处理原则 l积极处理原发病，改善通气功能，促进二氧化碳 排出； l必要时行气管插管或气管切开，使用呼吸机时氧 浓度不可过大，可减少潮气量，调快呼吸频率来 改善通气功能，加快二氧化碳排出。 66 （4）护理措施 l病情观察：观察并记录生命体征，注意RR和节律 变化，心律是否异常，及时复查血气分析。 l改善通气功能：鼓励病人采用半靠卧位，吸氧、 指导深呼吸和有效咳嗽，必要时给予雾化吸入和 吸痰。 l防止意外发生 67 4、呼吸性碱中毒 是由于肺泡通气过度，体内CO2排出过多，使 血液中的PaCO2减少，引起低碳酸血症。 68 （1）病因 1.高热，呼吸加快 2.精神紧张、癔病，使呼吸深大，换气过度 3.肝性昏迷、甲亢、贫血，呼吸加深 4.败血症引起脓