心肺复苏最新进展(吴慧锋)ppt课件

心肺复苏新进展 铜川市人民医院急救中心 吴慧锋 公司管理公司管理 其它其它 企业历程 企业简介 组织架构 日常管理规范 安全培训知识 2010年10月18日美国心脏 协会（AHA）发布了心肺 复苏（CPR）和心血管急 救（ECC）指南。 几个最主要变化 1生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环： （1）尽早识别与激活EMSS； （2）尽早实施CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急 救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR； （3）快速除颤：如有指征应快速除颤； （4）有效的高级生命支持（ALS）； （5）综合的心脏骤停后处理。 2几个数字的变化： （1）胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分” （2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm” （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 （4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普 通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸 （5）除颤能量不变，但更强调CPR （6）肾上腺素用法用量不变，不推荐心脏停搏或PEA者常规使用阿托品 （7）维持ROSC的血氧饱和度在94%-98% （8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖 （9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s 3整合修改了BLS和ACLS程序图 你可曾知道你可曾知道 人类猝死87.7%发生在医院以外 ，没有医护人员参与抢救 猝死人员有35 40 % 如经现 场及时进行心肺复苏，可以挽 救生命 急 病 创 伤 中 毒 溺 水 触 电 可以导致 呼吸呼吸 心跳心跳 骤停！骤停！ 时间是影响心肺复苏时间是影响心肺复苏 成功率的最重要因素！成功率的最重要因素！ 时间就是时间就是生命生命! !！ 五五个个“及早及早”便便 是时间观念的具体体现是时间观念的具体体现 心搏骤停留给我们的抢救时间，只 有短短的810分钟，称之为“心肺心肺 复苏复苏的黄金8分钟” 动物实验证明，CPRCPR成功率与开始成功率与开始 抢救的时间大约呈的时间大约呈10%10%的正相关性的正相关性 一、一、“生存链生存链”是提高心是提高心 肺复苏成功率的唯一途径肺复苏成功率的唯一途径 “及早” 呼救并到达（E1） “及早” 徒手CPR（E2） “及早” 电击除颤（E3） “及早” 高级生命支持（E4） “及早” 复苏后监护治疗（E5） 这五个环节环环相扣构成“生存之链条” 及早呼救 及早CPR 及早除颤 及早ACLS 及早监护 二、心肺复苏的方法二、心肺复苏的方法 三阶段CABD四步法 根据CPR2010国际指南（刚于 2010年10月18日用中英文同步向 全世界正式公布），心肺复苏的标 准步骤和方法，高度概括起来就是 三 个“ABCD”，称为“三阶段 CABD四步法”，即“CABD”渐进 式地重复三次 最初紧急处置：第一个ABCD (基础生命支持BLS，最为重要) A Assessment + Airway 判断后徒手开放气道 B Breathing 口对口人工呼吸 C Circulation 徒手胸外心脏按压 D Defibrillation 体外电击除颤(AED) 但最新的国际指南对步骤做了重大修改 CPR2010国际新指南规定： C Circulation 胸外心脏按压30次 A Airway 然后才用徒手开放气道 B Breathing 器械或徒口人工呼吸2次 D Defibrillation 体外电击除颤(AED) 注意：在胸外按压之前仍然是先判断-A即 Assessment， 当发现有人突然倒地或和 意识丧失，必须首先检查他的神志、呼吸 和心跳，在10秒钟内快速完成！ BLS步骤改为CABD的理由 尽管CPR2005国际指南强调了高质量 胸外按压的重要性，但2005 年以后发 表的研究表明：（1）在实施新指南以 后心肺复苏质量虽有改善且存活率已 上升，但胸外按压的质量仍然需要提 高；（2）各个急救系统中的院外心脏 骤停存活率相差较大；（3）对于大多 数院外心脏骤停患者，均未看见任何 旁观者对其进行心肺复苏。 因此，为了更好地实施高质量的心肺 复苏，CPR 2010国际新指南作出一 些更改建议，最大的修改之处就是将 成人及儿童的基础生命支持程序（不 包括新生儿），从过去的A-B-C-D（ 开放气道、人工呼吸、胸外按压、电 击除颤），更新为 C-A-B-D（首先做 胸外按压） 尽管这一根本性更改将需要对所有曾 学习过心肺复苏的人员重新进行培训 ，但参与制定心肺复苏指南的人员及 相关专家一致认为，为此付出努力必 然是值得的。仔细追究其理由有下列 三个： 第一个理由 最主要的原因在于，绝大多数心搏骤 停都发生在成年人身上；而在各年龄 段的患者当中，发现心脏停搏的最高 存活率均为有目击者的心脏骤停，且 初始心律往往是心室纤颤（VF）或无 脉性室性心动过速 （VT）。对于抢救 这些患者来说，基础生命支持的关键 操作是胸外心脏按压和早期电击除颤 。 但在原A-B-C-D程序中，当施救者开 放气道以进行人工呼吸、寻找防护装 置或准备并装配面罩-球囊的过程中， 胸外按压注定会被延误。更改为 C-A- B-D 程序后可以尽快开始胸外按压， 同时也能尽量地缩短通气延误的时间 （也就是说，当第一施救者做首轮 30 次胸外按压的时候，另一施救者可以 同时开放气道和准备人工呼吸；如果 为婴儿或儿童进行复苏，延误时间则 会更短）。 大量证据证明，延误或者中断胸外按压将 明显降低复苏成功率和出院生存率，而过 度通气会加重中枢神经损害，说明心脏按 压比人工通气更为重要，应该避免过度通 气，因此新指南提出六个更改要求： 先“压”后“吹”（第一步就是按压） 多“压”少“吹”（比例仍为302） 快“压”慢“吹”（按压频率至少100 次 /分、而人工呼吸只需810次/分，两者之 间比较相差了十多倍） 急“压”缓“吹”（每次按压用时不得超 过0.6秒，而人工通气每次至少持续 1秒钟 、直到患者胸部被吹抬起为止） 重“压”轻“吹”（胸外按压幅度至少为 5cm、要求每次用力压出患者颈动脉搏动， 而人工潮气量小于10ml/kg） 只“压”不“吹”（如果旁观者未经过心 肺复苏培训，则应进行 Hands-Only CPR ，即仅为突然倒下的成人患者实施单纯胸 外按压、而不用做人工呼吸，当然医护专 业人员必须按302交替做） 虽然尚无人体或动物实验证明，实施 心肺复苏时先进行30次按压而不是 2 次通气可以提高存活率，但胸外按压 可以产生循环血流；而且对院外成人 心脏骤停的研究表明，如果有旁观者 尝试实施胸外按压而不是不进行按压 ，则存活率可提高。动物数据证明， 延误或中断胸外按压会降低存活率， 所以在整个复苏过程中应尽可能避免 延误和中断。 胸外按压几乎可以立即开始实施，而开放 气道并实现密封、以进行口对口或面罩-气 囊人工呼吸的过程则需要一定时间。如果 有两名施救者在场，可以减少开始按压的 延误：第一名施救者开始胸外按压，第二 名施救者开放气道并准备好在第一名施救 者完成首轮30次胸外按压后立即进行人工 呼吸。无论有一名还是多名施救者在场， 从胸外按压开始的心肺复苏，都可以确保 患者尽早得到这一关键的人工血液循环支 持。 高质量胸外按压的六大指标 按压部位与手势、姿势必须正确 快速按压： 频率 100次/分 用力按压： 下陷幅度至少 5 cm 持续不断按压：中断时间最好不超过5秒 保证每次按压后胸廓回弹：应充分放松 避免过度通气： 多压少吹、重压轻吹、 快压慢吹、急压缓吹、先压后吹甚至不吹 第二个理由 基础生命支持被描述为一系列操作，应进 一步强调通过团队形式实施。因为医护专 业人员都以团体抢救患者，不只是一个人 在战斗，且团队成员通常可同时执行各个 基础生命支持操作。例如，第一名施救者 立即开始胸外按压，另一名施救者拿取除 颤仪、面罩-球囊并求援，而第三名施救者 开放气道并进行通气。从而使胸外按压-电 击除颤-开放气道-人工呼吸四个操作几乎都 能同步施行，但仍以按压为最先。 鼓励医务人员根据最有可能的骤停病因展 开施救行动。例如，医生护士在独自一人 时亲眼看到成年人突然倒地，可以假定该 患者已发生原发性心脏骤停且出现可电击 心律，应立即启动急救系统并且找到AED ，然后再回到患者身边、开始心肺复苏和 尽快除颤。但是，对于儿童或者推测因溺 水等原因导致的窒息性心脏骤停患者，应 首先进行胸外按压并交替做人工呼吸，在5 个周期（大约两分钟）后再启动急救系统 。 与没有旁观者实施心肺复苏相比，由旁观 者进行单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏 ，可显著提高成人院外心脏骤停的存活率 ；与接受传统心肺复苏（即进行人工呼吸 ）的相比，接受单纯胸外按压心肺复苏的 成人存活率基本相同。重要的是，与为成 人患者实施传统心肺复苏相比，调度员电 话指导未经培训的施救者实施单纯胸外按 压心肺复苏更为容易，所以除非患者有可 能发生窒息性骤停（例如，溺水或者儿童 ），否则目前更强调给予单纯胸外按压心 肺复苏。 第三个理由 不幸的是，大多数院外心脏骤停患者 没有由任何旁观者进行心肺复苏。这 可以是多种原因造成的，但其中一个 障碍可能就是 A-B-C-D程序，该程序 的前两步通常是施救者认为最困难的 步骤，即开放气道并进行人工呼吸。 如果先进行胸外心脏按压，可能会鼓 励更多的第一目击者立即开始实施心 肺复苏。 基础生命支持C-A-B-D 四步程序全部 实施完毕，并且胸外按压与人工通气已经 按 302的周期反复轮回五圈以后（大约 需要2分钟时间），应该暂停按压与通气， 检查评估心肺复苏的效果。 如果患者呼吸心跳都已恢复，而且心电 图证实转为窦性心律，说明第一个ABCD抢 救成功，必须将此患者尽快送入ICU进行重 症监护，直接进入第三个ABCD，即心肺复 苏成功后的进一步治疗，重点在脑复苏， 争取患者苏醒。 相反，如果复苏失败，则要立即转入 第二个ABCD即高级生命支持。失败 的标志就是给了一次（仅需1次）电击 除颤以后，仍然不能触及到患者的颈 动脉搏动，心电图证实并没有恢复窦 性心律，甚至干脆变成为一条直线， 表明第一个ABCD没有奏效，基础生 命支持抢救失败，必须马上实施高级 生命支持。 第二阶段处置：第二个ABCD (高级生命支持ACLS，技术后盾) A Airway 建立人工气道 B Breathing 人工正压通气 C Circulation 持续人工循环 D Druggery 给予复苏药物 （D还有Defibrillation、Debasing temperature与Differential diagnosis 等四层含义） 第三阶段处置：第三个ABCD （心肺复苏成功后的进一步治疗） A Assist 多器官功能支持 B Brain 脑保护与冬眠、促清醒 C Care ICU床旁重症监护 D Diagnosis 确诊并祛除病因 特别说明 有关实施第二个、第三个ABCD的程序问题 ，由于此时已至少有 3 名以上的医生护士 赶到，组成了一个抢救团队，在组长的指 挥下、每个组员按照各自的分工，同时执 行ABCD程序，齐心协力地集体抢救患者。 因此单纯讨论操作流程究竟是ABCD还是 CABD、甚至DCAB，已经完全失去了临床 实际意义，只不过为了顺口和方便记忆， 仍然将其步骤归纳为ABCD而已。 心肺复苏的方法与流程 C C A A B B D D 第一步 (1) 徒手胸外 心脏按压术 (2) 持续人工 循环:药物器械 (3) ICU重症 监护、亚低温 第二步 (1) 徒手开放 气道:压头抬颏 (2) 建立人工 气道:气管插管 (3) 多器官功 能支持 第三步 (1)口对口/面罩 人工呼吸 (2)人工正压通 气: 呼吸机 (3)脑保护与冬 眠、促清醒 第四步 (1) 体外电击 除（AED） (2) 应用复苏 药物: 副肾素 (3) 诊断与鉴 别、祛除病因 阶段一阶段二 阶段三 三、药物治疗 肾上腺素 肾上腺素用法用量不变。作为CPR期间最 常用的血管升压药，肾上腺素有强的肾上 腺素能效应，可在CPR期间产生有益的血 流动力学作用。肾上腺素可显著升高中心 动脉压，导致冠脉和脑灌注压显著升高， 还能提高复苏成功率。但多项临床研究显 示，心脏骤停患者应用大剂量肾上腺素是 禁忌或有害的。当前建议心脏骤停的成年 患者每35分钟应用肾上腺素1mg。若患 者无静脉通路，气管内或骨内给肾上腺素 也有效。 加压素 被建议作为CPR期间的替代血管升压药， 也有很强的血管收缩作用。尚无研究证明 ，加压素可升高心脏骤停患者出院率。最 近一项研究显示，联合应用肾上腺素和加 压素可提高复苏成功率，但无法改善长期 生存，且神经系统预后有较强的恶化趋势 （初始心律是心搏停止者除外）。根据这 些结果，可用40U加压素替代第一剂或第二 剂肾上腺素。 阿托品 不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规 性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心 脏骤停流程中去掉。心搏停止尚无满意的疗法。 阿托品作为 一种消除迷走神经作用的药物，对 于心搏停止患者无已知的不良作用，可用于治疗 严重心动过缓和心搏停止，但无动物和人类的随 机研究支持该药可改善预后。静脉给药剂量为每 分钟1mg，总剂量为3mg。 不建议常规使用， 已从 ACLS 流程中去除 胺碘酮 u当前考虑为首选，序贯应用CPR电 击CPR血管收缩药治疗却无法取 得疗效的室颤或无脉室性心动过速患 者，可静脉注射150300mg胺碘酮。 上述建议依据有限的临床研究而提出 ，其结果表明，胺碘酮较安慰剂或利 多卡因能降低患者住院率，但出院率 无明确升高。 胺碘酮 持续性室颤或室速，在除颤和应用肾 上腺素无效后，建议使用胺碘酮，不 支持在低温时使用胺碘酮。 胺碘酮的应用应置于利多卡因之上， 广谱、高效、安全，被指南列为抢救 室颤和无脉性室速的规范程序中的首 选用药；患者有心功能不全时，为首 选；用于房性和室性心律失常。 胺碘酮 可控制血流动力学稳定的VT、多形性 VT或不明起源的多种复杂心动过速 可作为顽固性PSVT、房性心动过速电 转复的辅助措施，以及AF的药物转复 方法 可控制预激房性心律失常伴旁路传导 的快速心室率 胺碘酮 给药方法:心脏停搏患者如为VF或无脉性VT，初 始剂量为300mg溶于20-30ml葡萄糖内快速推注， 对有反复或顽固性VF或VT，应增加剂量再快速 静推150mg，随后按1mgmin的速度静滴6h， 再减量至0.5mgmin，每日最大剂量不超过3g 。 主要不良反应:低血压和心动过缓。常与给药的 量和速度有关，预防的方法可减慢给药速度，若 已出现临床症状，可通过补液，给予加压素。 05指南仅用于窄QRS波折返型室上性心动过 速.新指南建议在稳定的单形性宽QRS波心 动过速首选腺苷 禁用于不规则宽QRS波心动过速，可造成 VF 腺苷 20002010年CPR-ECC指南主要更新内容变化 CPR-ECC指南推荐2000年2005年2010年 CPR顺序A-B-C顺序A-B-C顺序C-A-B顺序 无人工气道， 按压/通气比 15:230:230:2 无人工气道通气频率1012次/分810次/分810次/分 除颤间 隔CPR持续时 间 1 min2 min2 min 电除颤要求3次能量递增除颤1次除颤，双向波200J1次除颤,双向波200J 单纯 CPR传统 CPR，不愿做者可 做单纯 胸外按压 未明确未经培训者只做 单纯 胸外按压 强调未经培训者只 做单纯 胸外 按压频 率大约100次/分大约100次/分，减少按 压中断 至少100次/分，减少 按压中断 CPR质量未作强调按压45cm胸廓充分恢 复，避免过度通气 按压5cm胸廓充分恢 复，避免过度通气 除颤后检查 心律是否，除颤后即做CPR否，除颤后即做CPR 评估呼吸通过“看、听、感受”通过“看、听、感受”不再“看、听、感受” 人工气道方式喉面罩气道不能气管插 管时建议用面罩球囊 喉面罩气道 面罩球囊与插管效果类 似或用食道-气管双插管 喉面罩气道 面罩球囊与插管效果 类似或用食道-气管 双插管 20002010年CPR-ECC指南主要更新内容变化 加压素应用3次除颤无 效可给1个 剂量的加压 素 1次除颤不成功，无灌注心 律用后CPR 2 min 1次除颤不成功，无灌注心律， 用后CPR 2 min 抗心律失常未详述CPR 2 min，除颤后VF仍存 在，胺碘酮300 mg CPR 2 min，除颤后VF仍存在，胺 碘酮300 mg 阿托品应用被推荐常用于缓慢心律不推荐常规应 用 心搏骤停 纤溶治疗 未提及因肺栓塞或疑似急性血栓 原因致心搏骤停，复苏未 奏效者，考虑纤 溶治疗 因肺栓塞或疑似急性血栓原因致 心搏骤停，复苏未奏效者，考虑 纤溶治疗 稳定性心动过 速 治疗 复杂的治疗 流程 腺苷限用于院前稳定的窄 QRS波过速治疗，及稳定 的宽QRS波过速预防 腺苷限用于院前稳定的窄QRS波 过速治疗，及稳定的宽QRS波过 速预防 心搏骤停后救治未提及对无意识成年人采取低温 3234C维持1224h（） 对无意识成年人采取低温3234C 维持1224h CPR-ECC指南推荐2000年2005年2010年 四、操作方法 现场单人徒手心肺复苏操作标准 考核内容操作标准 1、评评估坏境观察周围坏境，确保安全 2、形象动动作穿着整齐,动作迅速 3、判断意识识呼叫患者 拍肩 4、求助,启动动急救系统统呼叫他人帮助或/和拨打急救电话 5、复苏苏体位患者平卧 6、松衣宽带宽带松解患者领扣、领带 裤带 7、判断循环环触摸同侧颈动脉搏动 沿喉节向外侧 胸锁乳突肌前缘 轻触（约510秒） 8、胸外心脏脏按压压定位 按压幅度（大于或等于5cm） 频率（大于或等于100次/分） 按压放松比（1：1） 按压呼吸次数比（30：2） 现场单人徒手心肺复苏操作标准 考核内容操作标准 9、清理口腔异物 只有在发现有硬性异物堵在气道才用手清理异物，（不常规用手清理气道 ） 10、开放气道仰头举颏法（压额抬颏法） 11、人工呼吸 人工呼吸操作要领 吹气速度 吹气量 吹气出气比（1：1） 频率（810次/分） 保持气道开放 捏鼻 嘴包严 吹气 胸廓起伏 松口松鼻 12、按压压姿势势操作要 领领 双手指交叉手掌重叠 双臂伸直与患者胸部垂直 13、重复检查检查人工呼吸胸外按压每5个（30：2）循环后，复查呼吸循环。 无恢复者建议AED,重复CPR 14、复苏苏后体位患者侧卧或平卧，头偏向一侧，整理衣裤 心肺复苏操作流程 1. 判断周围环境是否安全：（口述） “环境安全” 急跑，伸两上肢，环顾四周 2. 判断意识：（口述）“喂！同志你怎么了？同志你怎么了？” 3. 呼救： “来人啊，救命，有人晕倒，赶快拨打120！” 举手示意 4. 摆放体位：（口述）将患者仰卧，置于硬的平面。松解衣领，裤带 边口述边做动作 5. 判断循环：（口述）1001、1002、1003、1004、1005、1006、1007、1008， “颈动脉搏动 消失！” 6. 胸外心脏按压：（口述）定位（胸骨下切迹上两横指） 01、02、0329、30，五个循环（ 注意按压姿势、深度、频率） 7.检查清理呼吸道：（口述）口腔无分泌物和义齿（同时压颌看） 8. 开放气道：（口述）仰头举颏法（动作） 10. 人工呼吸：（注意吹气的频率、时间、潮气量，一捏二吹三松） 11.评估：（口述）“1001、1002、1003、1004、1005、1006、1007、1008， 呼吸恢复、颈动 脉搏动恢复、瞳孔缩小、口唇红润” 12. （口述）：复苏成功，摆复苏后体位，整理衣物，进一步高级生命支持，无恢复，必要时电 除颤，重复CPR。 心肺复苏操作程序心肺复苏操作程序 判断意识 立即呼救 放置CPR体位 胸外按压(C) 开放气道(A) 人工呼吸(B) 判断 一.判断意识 拍打双肩，凑近耳边 大声呼唤：“喂！你 怎么了？” 如均无反应，则确定 为意识丧失 轻拍重喊 二.呼救呼救 意识丧失即为危险状态，故必意识丧失即为危险状态，故必 须立即呼救须立即呼救 寻求他人帮忙，拨打寻求他人帮忙，拨打 急救电话急救电话(120)(120) 第一目击者马上开始 CPR 来人呐！救 命啊！ 三、体位摆放 仰卧位 翻身时整体转动，保护颈部 摆放于地面或硬板床 救护人跪于病人右侧 (左右脚分别置于颈部和腰部) 解开病人衣领、领带以及拉链 C . 人工循环(Circulation,C) 4.检查脉搏 5.心脏按压 成人颈动脉搏动检查成人颈动脉搏动检查 中、食指横放颈部中、食指横放颈部 中央，向气管一侧中央，向气管一侧 轻按滑动轻按滑动23cm 时间10秒 力度适中 胸外心脏按压胸外心脏按压 定位定位: :成人成人 部位1：乳头连线中央 部位2：胸骨下切迹上两横指 按压方法 技术成人儿童婴儿 连续，不 受干扰 用力，快 速 胸廓完全 扩张 按压和放 松时间相 等 按压位置乳头连线中央 胸骨下切迹上两横指 乳头连线下 方 按压手法保持双臂伸 直，利用身 体重心向下 有规律的按 压（双手） 根据体形选 用单手或双 手 两个手指 按压深度垂直下压大 于或等于 5cm 幼儿至少2.53.5厘米， 婴儿至少1.52.5厘米。 频率大于或等于100次/min 胸外心脏按压胸外心脏按压(Circulation,C) 成 人 按 压 方 法 A：打开气道 (Airway , A ) 6.打开气道 A：打开气道 开放气道之前开放气道之前清理口清理口 腔（将病人头偏向一腔（将病人头偏向一 侧侧） 开放气道方法：开放气道方法： 仰头举颏法 开放气道方法 仰头举颏法 伤病员下颏经耳垂伤病员下颏经耳垂 连线与地面呈连线与地面呈9090度度 B . 人工呼吸 7.口对口吹气 怎样进行怎样进行 口对口人工呼吸？口对口人工呼吸？ 仰头举颏打开气仰头举颏打开气 捏紧鼻孔捏紧鼻孔 张大口包紧其口唇张大口包紧其口唇 一捏二吹三松一捏二吹三松 成人CPR 单人-按压:呼吸=30:2 双人-按压:呼吸=30:2 始终保持气道开放 吹气时不能漏气 连吹2次，注意让病人出气 确保胸部升起并维持1s 频率:成人810次/分,儿童/婴儿12-20次/ 分 注意事项 B与C交替进行五个回合为 一个周期 CPR 为避免施救者过度劳累为避免施救者过度劳累. 条件允许时： 每2min转换一次，每次转换 的时间均不应超过5s 心肺复苏有效指征心肺复苏有效指征 眼球活动，手脚抽搐开眼球活动，手脚抽搐开 始呻吟等始呻吟等 自主呼吸逐渐恢复 触摸到规律的颈动脉搏 动 面色转为红润 双侧瞳孔缩小 心肺复苏终止指标 病人已恢复自主呼吸 和心跳。