探索stemi抗凝抗血小板治疗临床管理策略

探索STEMI抗凝、抗血小板治疗 临床管理策略 北京安贞医院心内科 吕树铮教授 1Thom T, et al. Circulation. 2006;113:85-151. 2Fox KAA, et al. Heart. 2004;90:603-9. 心肌梗死 STEMI 心肌坏死UA 死亡风险风险 : 58%2 1215%2 (6 months) STEMI 美国每年865,000 例1 NSTE-ACS 美国每年1,200,0001 ACS Marker:Tn 44:671; . 2004;44:671; CirculationCirculation. 2004;110:588 2004;110:588. 急诊转运急诊转运 STEMI症状 发作 120 急诊室 急诊室处理措施 12导 ECGs 如可能，考虑入院前溶栓治疗 入急诊室30分钟内进行 目标 可以PCI 治疗 不能PCI 治疗 医院溶栓医院溶栓: : 入院入院3030分钟内分钟内 急诊室急诊室 治疗方治疗方 案案 院内转运院内转运 “黄金时间” = 发病60分钟内缺血总时间:120分钟内 患者患者急诊急诊院前溶栓治疗院前溶栓治疗 30 min30 min 急诊转运急诊转运 急诊至球囊扩张急诊至球囊扩张 90 min90 min 患者自行转运患者自行转运 从入院到球囊扩张从入院到球囊扩张 90 min90 min DispatchDispatch 1 min1 min 5 分钟 8 分钟 溶栓 Door-to-Needle 直接 PCI Door-to-Balloon GRACE 登记研究数据 治疗开始时间决定治疗开始时间决定再再灌注治疗的获益程度灌注治疗的获益程度 时间=心肌， 时间=生命 下列情况宜选择溶栓治疗： 无禁忌症和低出血风险 无心源性休克 距发病时间短 ( 90分钟 .) 不能转院 无导管室 无介入专科医生 无法提供理想的 PCI 治疗 抗栓治疗靶目标 包括凝血酶、血小板和纤维蛋白 组织组织 因子 血浆浆凝血级联级联 反应应 凝血酶原 凝血酶 纤维纤维 蛋白原纤维纤维 蛋白 血栓 血小板聚集 GP IIb/IIIa构象激活 胶原 血栓烷烷 A2 ADP AT Aspirin 氯氯吡格雷 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂剂 比伐卢定比伐卢定 Xa因子 低分子肝素低分子肝素 磺达肝素磺达肝素 TRA 抗血小板抗凝 AT 抗血小板药物 u 阿司匹林 u 噻吩吡啶类: 氯吡格雷、抵克力得 u 血小板糖蛋白b/a拮抗剂: 阿昔单抗、依替巴肽 、替罗非班 5% 10% 研究终点: 阿司匹林组 安慰剂组 非致死性再梗非致死性卒中 全死因死亡 95 9435 (1.0%) 213 9420 (2.3%) 32 9201 (0.3%) 54 9190 (0.6%) 867 9450 (9.2%) 1093 9434 (11.6%) BENEFIT / 1000 patients (SD) 2P : : 13 (2) 12个月(n=252) 介入治疗STEMI患者的抗栓治疗 1.抗血小板治疗 2.抗凝治疗 需要接受PCI治疗的急性冠脉综合征 是依诺肝素的一种重要的临床指征 在患者进入心导管室过程中，使用依诺肝素时无需交叉使用其它药物 在PCI前及PCI过程中，依诺肝素作为抗凝剂可以单独使用，且不需要额 外的抗凝血酶抑制剂或更换药物 当最后一次皮下给药后8小时内进行球囊扩张时，不必额外追加负荷量 如果最后一次皮下给药已超过8小时，静脉给予0.3 mg/kg 负荷剂量依 诺肝素 在导管室中，与普通肝素相比，依诺肝素是一种更为有效且更为实用的 药物（根本不需要进行ACT*的监测） *ACT 活化凝血时间 ExTRACT-TIMI 25研究中 接受PCI治疗的患者亚组研究的结论 指南推荐和小结 2007年AHA/ACC STEMI 指南建议 不论STEMI患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗，都应该在阿司 匹林的基础上每天联合口服氯吡格雷75mg。 氯吡格雷治疗应至少持续14天。 对服用氯吡格雷计划行CABG的患者，应当在术前停药至少5天，最 好7天，除非血运重建的紧迫性超过了过度出血的风险。 对75岁以下接受了溶拴治疗或未进行再灌注治疗的患者，口服 300mg氯吡格雷负荷剂量是合理的。 STEMI患者长期（如1年）服用75mg氯吡格雷（每天口服）是合理 的，不论患者是否接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗。 I IIa IIb III A B B C C 2008年ESC STEMI 指南建议 I IIa IIb III 直接PCI患者,给予氯吡格雷负荷量治疗 溶栓治疗者,75岁的患者给予氯吡格雷负荷量,年龄75 岁的患者给予氯吡格雷维持量 未进行再灌注治疗者,给予氯吡格雷治疗 无论急性期采取何种治疗措施,均给予氯吡格雷75mg/天 治疗12个月 阿司匹林禁忌者,均给予氯吡格雷75mg/天治疗。 C B B C B ACC/AHA 2007 STEMI Guidelines Focused Update 20072007年年ACC/AHAACC/AHA更新对抗凝的建议更新对抗凝的建议 I IIa IIb III A 因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间48h， 建议予非UFH抗凝治疗方案 疗效确定的依诺肝素抗凝方案: 依诺肝素（血清肌酐:男性2.5mg/dl，女性2.0mg/dl）:75岁患 者,初始治疗:30mg静推,15min后继以皮下注射1.0mg/kg q.12h； 75岁的患者，不予静推用药，按0.75mg/kg q.12h皮下注射；无 论年龄多少，如果治疗期间肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式 计算）30ml/min，皮下给药方案为1.0mg/kg/24h。在住院期间 应持续给予依诺