培训资料心血管科护理查房

三级护理查房 心血管科 目的： 1、复习胸痹心痛相关知识 2、针对此患者进行辨证施护相关知识复习 3、责任护士对患者病情掌握情况 介绍 胸痹、心痛为两个病名。 胸痹：病名首见于灵枢本脏泛指心、 肺、胸部等痹阻病变。 心痛：病名早于胸痹，见于马王堆汉墓出土 的足臂十一脉灸经，泛指心包络 痛，脾痛，胃脘痛。清代将心痛与其 分开。 胸痹心痛 相当于 不稳定性心绞痛 正常 脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块 斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 发病机制 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧 不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧 心绞痛心绞痛(AP)(AP) 分型 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛：劳力性心绞痛以外的 缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 (平滑肌细胞和基质) 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 (修复型) 中层平滑肌细胞 (收缩型) 外膜 斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 胸痹心痛分型 （一）心痛发作期：1.寒凝血瘀证 2.气滞血瘀证 （二）心痛缓解期：1.气虚血瘀证 2.气阴两虚、心血瘀阻证 3.痰阻血瘀证 4.气滞血瘀证 5.热毒血瘀证 胸痹心痛 -气虚血瘀证 2015-8-5 患者 姓名：连俊德 床号：9 年龄：74 性别：男 住院号：001875 发病节气：大暑 入院时间：2015-7-31 入院症见：胸闷，伴气短乏力，活动后加 重，食欲不振，进食少，寐差 ， 小便频数，大便可。 既往史 脑梗死病史10年 2型糖尿病史3年 现病史 10年前无明显诱因出现心前区压榨样疼痛 ，手掌范围大小，向肩胛部放射，伴胸闷 发憋，气短。疼痛时间持续约3-5分钟， 口服“速效救心丸”可缓解。上述症状时常 偶发。5天前，无明显诱因出现胸闷，伴 气短乏力，活动后加重，食欲不振，服用 药物症状无明显改善。 护理查体 T：35.8 P：76次/分 R：18次/分 BP：95/68 mmHg 患者面色晦暗，表情痛苦，目光少神，语 言低微，气促，步履艰难，皮肤完整，舌 质暗，苔薄白，脉弦细。脘腹正常，双下 肢轻度指凹性水肿，双Babinski征阳性。 诊断 中医诊断：胸痹心痛 气虚血瘀证 西医诊断：冠心病 不稳定性心绞痛 病情变化 T:35.4-36.6 P:62-104次/分 Bp:94-121/62-81mmHg R:次/分 SpO2：% 血糖：5.7-8.9mol/L 日期异常指标患者症状 7.31RBC:3.52 *1012/L Hb：117g/L K:4.6mmol/L BNP:15000 8.3患者胸闷发憋，气短纳差较前好转 8.4K:3.9mmol/L 日期异常指标患者症状 8.5RBC:3.81*1012/L Hb：124g/L K:4.7mmol/L 23:00胸闷发憋,烦躁， SpO2降至87%,面罩吸氧 ，6L /min，23:30 SpO2升至94% 2:00患者入睡困难，烦躁，偶有咳嗽，自觉有尿 意不能自主 排出，遵医嘱予以留置导尿，尿导出 150ml液。 8.6BNP:150009:00患者自觉尿管刺激尿道口，夜间不自主搔抓 会阴部，医嘱拔除尿管。 13:00-17:50 心率波动在92-106次/分，遵医嘱西 地兰0.2mg ，托拉塞米10mg静脉注射。 8.7尿素氮：10.48nmol /L, 尿酸：612umol /L, B2-M4.3mg /l, CK33U /L, LDH249U /L, HBDH217U /L, 血糖为6.83mmol /L。 胸闷、发憋、气短、纳差较前好转。 电解质和心肌三项均在正常范围； 谷丙转氨酶和谷草转氨酶正常； 血培养+药敏，予头孢他啶皮试，替换头孢孟多 酯。低分子肝素钠注射液3200单位皮下注射。 8.723:00和8.9 3:00患者各呕吐一次，呕吐物为胃内 容物，给予健胃消食片口服。 辩证施护 胸闷、气短 与气虚血瘀，心肌缺血有关 1.密切观察患者的病情变化，如胸闷的部 位、性质，持续时间、诱因及伴随症状等 。给予氧气吸入和心电监测，观察心率、 心律、血压、脉搏的变化；若胸闷加剧、 汗出肢冷时要报告医师处理。 2.遵医嘱舌下含服速效救心丸或者硝酸甘 油，并观察效果。 辩证施护 活动无耐力：与年老体弱，气血亏虚有关 发作期要绝对卧床休息，缓解期可以适当 抬高床头半卧位休息，床上活动要缓慢， 以免跌倒坠床。 辩证施护 焦虑：与胸闷发作忧虑预后有关 1.配合医生用药，向患者介绍治疗护理的 有关知识，使其心里有数，积极配合治疗 。 2.多巡视，多观察，准确了解病情，给予 安慰和耐心的疏导解释工作，增强其信心 。 3.做好家属的工作，注意谈话内容，避免 对患者有不良的心理刺激。 辩证施护 睡眠形态紊乱 与疾病发作影响有关 保持病室安静，光线适宜，指导患者在上 午或者下午有一次休息时间，30min为宜， 避免白天睡眠增多造成夜间入睡困难。夜 间或遵医嘱予以镇静安神药物助于睡眠。 辩证施护 排便困难 与病情需要绝对卧床有关。 1.评估病人排便情况，如次数，性状，排 便难易程度，心理顾虑等。 2.向病人解释床上排便对控制病情的重要 意义，养成按时排便的习惯。适当腹部按 摩以促进肠蠕动。 3.指导病人采取通便的措施如进食粗纤维食 物或遵医嘱给予通便药物如忌用力排便。 辩证施护 有皮肤完整性受损的危险 1.指导患者及家属要定时翻身，至少2小时翻身一次，保 持床单位的平整，各连接管要顺畅，避免长时间压于身下 ，造成压疮。 2.适当按摩受压部位，可使用软垫，保持皮肤的清洁和干 燥，二便后及时清洗，勤换衣服，勤擦拭，保持皮肤的干 燥和清洁，尤其是会阴部，尿垫更换要及时 3.保持有效体位，一般床头不抬高30度，两腿之间加薄软 垫。 4.告知家属可能出现压疮的危险性，讲解注意事项 辩证施护 潜在并发症:心肌梗死 1.心电监测; 2.氧气吸入; 3.静脉给药。如微泵硝酸甘油等扩血管药物; 4.监测尿量的变化。 潜在并发症：窒息 与呕吐有关 1.头偏向一侧，及时清理呕吐物。呕吐结束后及 时清水漱口。 2.观察呕吐物的量、色、性质 健康指导 1、生活起居： （1）保持病室环境安静，光线适宜，空气清 新，温湿度适宜，避免突发声响。 （2）避免饱餐、情绪激动、寒冷、便秘等 诱发因素。 （3）病情发作时要绝对卧床休息，缓解期 可以适当床上或床边活动，以不引起胸闷 不适为宜。 健康指导 2、饮食指导：饮食宜食益气活血之品，如 鸡肉，山药，木耳，薏苡仁等。忌食辛辣 刺激，肥甘厚味及含糖量高的食物。含胆 固醇高的食物也应少吃，如动物的内脏。 食用新鲜的蔬菜水果，尤其是粗纤维的食 物，如芹菜等茎叶蔬菜。另外要注意饮食 卫生。 健康指导 3、情志指导： （1）及时了解患者的病情变化，尤其注意患 者的心理状态，稳定患者的情绪， （2）多与患者介绍有关疾病知识治疗成功的 经验，增强信心，积极面对疾病，配合治 疗， （3）指导患者学会平淡情志，能用转移法等 排解不良的情绪 健康指导 4、用药指导： （1）服用利尿药如螺内酯，要注意观察尿量，定期复查 电解质，以免出现低钾低钠等电解质紊乱。 （2）服用消心痛要注意监测血压，若出现血压持续下降， 及时通知医生处理。 （3）服用瑞舒伐他汀钙片注意监测肾功能，尤其是肌酐清 除率，30