医学课件甲型h1n1流感特点和防控策略

甲型H1N1流感特点 和防控策略 山东省疾病预防控制中心 /rayshiu 更多医学精品 尽在医学吧 /r ayshiu 主要内容 疫情概况 甲型流感病毒病原学特点 全球及有关国家的防控策略 甲型H1N1流感监测方案（第一版） 甲型H1N1流感流行病学调查和暴发疫情处理 指南 甲型H1N1密切接触者判定与管理方案(试行) 社区甲型H1N1流感暴发流行控制工作方案（ 试行） 第一部分 疫情概况 20世纪发生的流感大流行 1918-1919年流感大流行（西班牙流感 H1N1） 始于美国东部，被认为是人类现代史中最严重的一次疾病流行。 全世界约1/3的人口（约5亿人）感染并出现临床症状，约4000万5000万 人因流感死亡。病死率明显高于其他次流感大流行期间的病死率。 1957-1958年流感大流行（亚洲流感 H2N2） 始于我国贵州西部。全球约200万人因流感死亡。 1977年新流感毒株（俄罗斯流感 H1N1） 在我国丹东、鞍山和天津等地重新出现H1N1，随后迅速传遍全球，没有引起大 流行。 1968-1969年流感大流行（香港流感 H3N2） 始于我国广东和香港地区，全球约100万人因流感死亡。 全球疫情概况 （截至2009年6月17日13：25） 全球5个洲82个国家共报告甲型H1N1确诊 病例39689例，报告死亡病例180。 洲国家死亡数 洲国家死亡数 亚 洲 泰国1欧洲英国1 美洲 墨西哥109 美洲 多米尼加1 阿根廷4加拿大11 哥斯达黎加 1危地马拉1 美国47哥伦比亚1 智利3 发生死亡病例的国家 全球疫情概况 墨西哥报告甲型H1N1流感确诊病例 时间分布图 欧盟报告甲型H1N1流感确诊病例时 间分布图（来源：ECDC） 截至6月17日13：25，共29个国家有确诊病例，英国（1226，死亡1例 ），西班牙（488），德国（170），法国（106），意大利(67)。 日本报告甲型H1N1流感确诊病例时 间分布图 截至6月17日13：25，日本共报告确诊病例659例 中国疫情概况 (截止时间:2009年6月17日13:25 ） 中国各地H1N1甲型流感疫情统计内地共计237 例，全国共410例 省份确诊数省份确诊数省份确诊数 北京53上海23天津6 广东47湖北13湖南3 福建36浙江9海南3 四川28山东5贵州3 辽宁2河南1香港118 江苏1山西1台湾55 云南1广西1 中国疫情发展的三个阶段 第一个阶段是第一个阶段是5 5月月1010日我国出现了首例确诊病例，之后输入性日我国出现了首例确诊病例，之后输入性 确诊病例不断增加。确诊病例不断增加。 第二个阶段是第二个阶段是5 5月月2929日，我国出现了由输入性病例引发的二日，我国出现了由输入性病例引发的二 代病例，并呈现出二代病例不断增多的趋势。代病例，并呈现出二代病例不断增多的趋势。 第三个阶段是我国出现了个别感染来源不清楚的本土病例并第三个阶段是我国出现了个别感染来源不清楚的本土病例并 引发二代病例。引发二代病例。 第二部分 甲型甲型H1N1H1N1流感病毒流感病毒 病原学特点病原学特点 SIV病原学SIV的形态及理化特 性 正粘病毒科，流感病毒属，线状单股负链RNA病毒。 电镜下球形、或细丝状。 囊膜，双层类脂膜，糖蛋白突起，基质蛋白，髓芯（ 核酸）。 对乙醚、丙酮等敏感，干燥、低温抵抗力强， 6010min可灭活。 图1-1 A 型流感病毒电镜下两种形态 引自LindarM Stannard,1995 流感病毒的传播 猪流感病毒A（H1N1）背景 目前，已从猪身上分离到4种主要的亚型：H1N1、H1N2、H3N2和H3N1 。 猪流感病毒A（H1N1）感染病例 情况背景 50个病例：37例平民和13例军人 u37例平民：6例发生在夏天 29例发生在9-3月 2例不详 6例死亡：4例死于病毒性肺炎， 1例有细菌混合感染， 1例有其它器官的损伤 61%有猪的暴露史 年龄中位数为22.5岁 u13例军人病例（1976）：没有暴露史 1例死亡 年龄中位数18岁 疫情涉及230名士兵 1976年SIV SIV疫情概述 n1976年1月19日，美国新泽西州Fort Dix，5名患者因急性 呼吸道疾病（ARD）入院，从其体内分离到A/New Jersey/76(Hsw1N1)病毒。 n随后8名患者再次因相同原因入院。 n此13人均为Fort Dix的军队士兵。 n1976年1月19日至2月9日，共有至少230名士兵感染了 A/New Jersey/76(Hsw1N1)病毒，随后新兵连的队伍 里被感染病例在陆续增加，且病人均无与猪群接触的暴露史。 n对军队里8个units进行调查研究发现，7个unit士兵的 A/Mayo Clinic/103/74 (Hsw1N1)抗体1：20，这 7个units里各个排之间，排内有病例的士兵的抗体阳性率在 7%到56%之间；而排内无病例的士兵抗体阳性率在0- 40%。调查医院发现，抗体1：20以上的入院者带有急性呼 吸道症状的人较抗体低于1：20者更多。 n经证实A/New Jersey/76(Hsw1N1)病毒已经可以人际 传播，但目前还只局限于军队内。 新型甲型H1N1流感病毒特点 n发生了基因重配 据日本共同社报道，美国研究小组5月4日汇总了 在全球范围内扩散的新型流感病毒（H1N1）的分析结果 ，称该病毒是包括猪的两种病毒在内，至少4种病毒混合 而成的。 n抗原性和基因特性发生了变化 n与人季节性流感不同 n与猪流感H1N1病毒流行株相似 n对烷胺类药物耐药，神经氨酸酶抑制剂类药物敏 感 甲型H1N1流感病毒疫情特点 此次疫情由新的猪流感病毒变异株引起，人群普遍易 感，已引起跨国、跨洲传播。 多数首发病例曾有墨西哥或美国的旅行史 多个国家报告聚集性病例 多数病例没有猪接触史（除墨西哥） 出现了人传人病例 目前（截至6月17日13：15），亚洲（1）、美洲（ 178）、欧洲（1）均出现了死亡病例。 流感病人在发病前一天已可排毒，有些人感染后不发 病，但仍然具有传染性，隐性传染比例相当高。 H1N1流感病毒已被证实具有变异能力，且非常活跃 。 甲型H1N1流感流行病学特点 甲型H1N1流感传染源 n感染甲型H1N1流感病毒的人 临床病人 隐性感染者（可能性？） n动物 猪 其它动物（可能性？） 甲型H1N1流感流行病学特点 甲型H1N1流感病毒的排出（传染 期） n病人： u病毒存在于患者的呼吸道分泌物， u出现症状前1天至病后7天或症状消失后24小时 （二者 中较长者），均可排出病毒。 u 成人一般可持续排出病毒57天，儿童排出病毒 的时间更长，免疫抑制或重症患者排出病毒的时间 更长。 u 病毒可存在于患者体液？粪便？ n隐性感染者？ 甲型H1N1流感流行病学特点 甲型H1N1流感传播途径 n较大的飞沫近距离传播 一般2米以内 患者咳嗽或打喷嚏时 n通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜接触传播 n可能存在较小的飞沫空气传播 甲型H1N1流感流行病学特点 甲型H1N1流感易感人群 n新重配病毒，与季节性流感H1N1相差较大，人群普遍易 感 n未接种季节性流感疫苗的人群 儿童完全没有交叉保护抗体 1864岁人群仅69%有交叉保护抗体 64岁以上老年人33%有交叉保护抗体 n接种季节性流感疫苗没有保护作用 第三部分 全球及有关国家的防控措施 WHO调整流感大流行警戒级别 WHO总干事陈冯富珍根据国际卫生条例 (2005)、全球应对流感大流行预案等有关规 定和WHO应急委员会的建议，逐步做出如下决 定： 4 4月月2525日应急委员会第一次会议：流感大流行日应急委员会第一次会议：流感大流行3 3级警告，确定为具有级警告，确定为具有 国际影响的突发公共卫生事件国际影响的突发公共卫生事件 4 4月月2727日晚在日内瓦宣布：将流感大流行警告级别从日晚在日内瓦宣布：将流感大流行警告级别从3 3级提高到级提高到4 4级级 6 6月月1111在日内瓦宣布：将流感大流行警告级别从在日内瓦宣布：将流感大流行警告级别从5 5级提高到第六级级提高到第六级 4 4月月2929日晚在日内瓦宣布：将流感大流行警告级别从日晚在日内瓦宣布：将流感大流行警告级别从4 4级提高到级提高到5 5级级 WHO警告 n未来数月，甲型H1N1流感病毒可能会以“猛 烈攻势”再度归来。 n北半球流感季节的结束意味着最初的爆发可 能较为温和，但随后第二波可能更为致命， 就像1918年曾经发生的那样。 应对措施 n法国决定维持国家流感警戒级别，继续维持 现在执行的5级国家流感警戒级别。 n澳大利亚除维多利亚洲的警戒级别高一级（ 持续蔓延）外，其他各州继续保持当前“预防 控制”的警戒级别。 n墨西哥、美国、加拿大相对“迟钝”的防控策 略 我国的应对措施 n现阶段防控策略：“国门”围堵，全民监测、 及时发现、确诊、隔离、治疗每一个患者( 感染者)。 n中国防控甲型流感策略酝酿调整，逐步转变 为常态的重点人群监控，追踪病毒变异情况 ，以及重症患者的救治。 n卫生部印发社区甲型H1N1流感暴发流行控 制工作方案。 第四部分 甲型H1N1流感监测方案 （第一版） 卫发明电【2009】76号 一、病例定义 甲型H1N1流感诊疗方案（2009 年试行第一版）（卫发明电【2009】72号） 二、甲型H1N1流感病例监测 （一）适用阶段 n我国出现输入性散发甲型H1N1流感病例 ； n输入病例导致本土有限传播，但有明显感 染来源；散发病例间有明确流行病学联系 ，未出现持续人间传播和社区水平的暴发 流行。 二、甲型H1N1流感病例监测 （二）病例发现与报告 n医疗机构 具备条件：2小时内通过国家疾病监测信息报告管理 系统网络直报 不具备条件： 2小时内向当地县级CDC报告，2小时 内寄出传染病报告卡，县级CDC接到报告后，立即 网络直报。 n任何单位和个人发现病例 n港口、机场、铁CDC、国境卫生检疫机关 二、甲型H1N1流感病例监测 （三）流行病学调查和相关资料报告 n流行病学个案调查 24h内完成调查，网上录入 调查内容：基本信息、发病就诊经过和既往病史、抗 病毒药物服用、发病前7天暴露史、病例的密切接触 者、转归等 n临床资料 病程记录、医嘱单、实验室和影像学检查 结果等 二、甲型H1N1流感病例监测 （四）标本的采集和检测 n标本采集 呼吸道标本 1、标本类型：咽拭子或鼻腔冲洗液。 2、采集频次：每天采集并检测，连续2天的标本甲型 H1N1流感病毒核酸检测阴性，则停止标本采集。如不能及时 检测，标本采集应直至出院或发病后14天。 粪便标本 每次排便留样，直至出院。 血标本 1、采集时间点：发病第3、5、7、10、14、21、28天、2个月、 3个月、4个月、6个月、9个月、12月、15个月、24个月； 2、采血量：5ml，及时分离血清，血清和血块分别保存。 n标本检测 Real-time RT-PCR RT-PCR 病毒分离 二、甲型H1N1流感病例监测 （五）病例的排查和订正 接到实验室结果2小时内进行订正 三、加强季节性流感监测 （一）加强哨点监测 n原半年监测省份开展全年监测，南方省份继 续全年监测。 n增设网络实验室和哨点医院，扩大监测范围 网络实验室：增加119（原84） 哨点医院：增加167（原197） n哨点医院加强门急诊ILI和就诊总数的及时按 周报告。 n哨点医院在原每周采集呼吸道标本5-15份基 础上，增加到20-30份。 三、加强季节性流感监测 （二）流感样病例暴发疫情监测 流感样病例暴发疫情报告及调查处理指南（试行） （卫办疾控发【2006】108号） 第五部分 甲型H1N1流感流行病学调 查和暴发疫情处理指南 2009-5-23 中国CDC 一、疫情的发现与报告 n相关定义 u甲型H1N1流感病例 u甲型H1N1流感暴发疫情 u流感样病例 u流感样病例暴发 n发现和报告 相关定义 n甲型H1N1流感（参见甲型H1N1流感诊疗方案 ） u疑似病例 u确诊病例 n甲型H1N1流感暴发疫情： 14天内，出现2例及以上，具有流行病学联系的甲型H1N1流感疑 似和/或确诊病例。 n流感样病例： u发热（体温37.5） u伴有咳嗽或咽痛症状之一 u缺乏其他的实验室确定诊断依据 暴发疫情 一、流感样病例暴发 卫生部2006年音符流感样病例暴发疫情报告及调查 处理指南（试行）中流感样病例暴发疫情预警指标为： n一周内，在同一学校、幼儿园等集体单位发生30例（20例 或一个班发生3例）及以上具有流行病学关联的流感样病例 ； n或发生5（ 2）例及以上因流感样症状住院病例（不包括门 诊留观病例）； n或发生1例及以上流感样病例死亡。 二、甲型H1N1流感暴发疫情 14天内，出现2例及以上，具有流行病学关联的甲型 H1N1流感疑似和/或确诊病例。 甲型H1N1流感疫情的发现和报告 n病例个案的发现和报告 n甲型H1N1流感暴发疫情的发现 n流感样病例暴发疫情的发现与报告 n甲型H1N1流感暴发疫情的报告 可能发现甲型H1N1流感个案的途径 n医疗机构诊治： u 流感样病例或急性呼吸道感染病例 + u 有明显流行病学史 流行地区旅行史，（我国公民和境外人员） 追踪和医学观察中的病例密接 境外国家或地区通报我国的相关病例 n医疗机构诊治 u 本地居民/无流行病学史的流感样病例排查 n流感哨点监测 u 全国流感监测网络实验室开展季节性流感监测中发现 n不明原因肺炎监测系统 n其他。 可能发现甲型H1N1流感暴发疫情的途径 n甲型H1N1流感病例的共同暴露者/密切接 触者出现病例 追踪调查、医学观察中发现 n在甲型H1N1流感疫情波及地区开展加强 监测中发现 n流感样病例暴发疫情经实验室诊断后发现 n其他 甲型H1N1流感暴发疫情的报告 n按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管 理工作规范（试行）的要求，小时内在“突 发公共卫生事件报告系统”进行网络直报，并做 好进程报告和结案报告 n所有疑似和确诊病例按照甲型H1N1流感监 测方案的要求，进行个案的网络直报和相关 资料报送，并在“突发公共卫生事件报告系统” 进行个案病例的关联。 二、流行病学调查 （一）病例个案调查 n现在 u病例基本情况 u病例的发病和就诊经过 u病例的临床症状、体征、实验室和影像学检查等临床资料 n过去可能的来源 u出现症状前10天的流行病学史 n未来可能的传播 u密接跟踪 u出现症状前10天的流行病学史 （1）旅行史：到有甲型H1N1流感确诊病例的国家或地区 的旅行史，包括国际和国内旅行； （2）疑似或确诊甲型H1N1流感患者的接触史； （3）其他流感样病例的接触史； （4）医疗机构暴露史：因其他疾病或原因暴露于医疗机 构的情况； （5）实验室暴露史：处理、检测疑似或确诊甲型H1N1流 感病例的临床标本等； （6）可疑动物（如猪、禽等）接触史 （二）暴发疫情的现场调查 1.核实疫情 2.病例搜索和调查，确认暴发规模 3.首发病例和指示病例的调查 n4.重点病例调查 n5.相关信息收集 n6.暴发原因分析 n7.疫情发展趋势的分析、判断 确定本起暴发，搜索病例的定义 n参考流感样病例定义，结合初步特点，制定本起暴 发的搜索病例的定义： u时间： u地点： 在出现暴发疫情的场所（如学校、托幼机构或 其他集体单位） 疫情可能波及的一定地域范围内 u人群： 首发病例和指示病例的调查 n首发病例 指在一起暴发疫情中符合病例定义， 最早发病的病例。 n指示病例 指在一起暴发疫情中符合病例定义， 最早发现和报告的病例。 n调查、分析首发病例、指示病例与续发病 例间的流行病学关联。 重点病例调查 n重点调查： 住院病例 重症 死亡病例 n详细收集临床资料，分析其重症临床表现 或死亡的原因 相关信息收集 n出现暴发疫情场所（如学校、托幼机构或 其他集体单位）的基本情况， u气象资料、地理、空间分布 u人口分布 u教学/生产活动 u疫情发生前后的人群聚集、人群流动等信 息 暴发原因分析 n重点分析 u病例间的接触方式、频度 u相互暴露、发病的时间序列 n根据初步调查结果 u分析、建立暴发疫情的原因假设 u设计病例对照或历史队列研究验证假设 疫情发展趋势的分析、判断 n动态分析 u暴发疫情的流行病学三间分布特点 u以及病例（尤其是重症或死亡病例）的发病、就诊、 病情进展和转归等 n结合已采取的控制措施，综合评估： u暴发疫情的影响 u评价处理措施的效果 u分析疫情发展趋势 u从而有针对性地制定调查策略和控制措施 三、标本采集与实验室检测 (一)标本采集种类 n流感样病例： 鼻拭子、咽拭子、鼻腔吸取物、鼻腔冲洗液等 n甲型H1N1流感病例： 呼吸道分泌物 急性期（病后一周内）和恢复期血清 （二）采集数量 n至少采集20例患者的呼吸道样本，如现症 病例20例，应全部采样。 n首发病例、指示病例、住院重症或死亡病 例必须采样。 n对不能明确病原学诊断的，可酌情增加 采样批次和采样数量。 四、甲型H1N1流感疫情处理 1.病例隔离治疗和感染控制 2.密切接触者追踪和医学观察 3.减少人群接触的措施 4.学校或托幼机构的防控措施 5.加强监测 6.其他干预措施 1.病例隔离治疗和感染控制 n流感样病例暴发疫情中，所有病例应停止上班 或上学。 n甲型H1N1流感病例，定点医院隔离治疗 n做好医务人员和收治医疗机构内的感染控制 2.密切接触者追踪和医学观察 甲型H1N1流感病例密切接触者判定与管理 方案（试行）： 各级疾控机构判定密切接触者 卫生行政部门负责组织医学观察 3.减少人群接触的措施 在暴发疫情波及的一定地域范围内， 地方政府可考虑采取增加社会距离的措施 学校停课、托幼机构停托 错时上班、工作 取消或推迟大型集会 4.学校或托幼机构的防控措施 n建立晨检制度，加强疾病的自我报告 n隔离病例 n停课和放假措施 u 参考原则：14天内： u 同一班级出现2例及以上时，该班级可放假； u 同一学校有2个及以上班级放假时，全年级或邻近放假； u 同一学校有2个及以上年级放假时，该学校放假 u 放假前： n告知学生、家长及教职工甲型H1N1流感相关知识 n应让学生、家长及教职工与学校保持联系，报告其是否出现流感样症状 u 放假期间： n加强校外管理，避免其在学校外聚集，以减少疾病的传播 n学校应向属地疾控机构和教育部门每日报告学生和教职工的健康状况。 n放假时间为7天:自最后一例甲型H1N1流感病例离开学校算起。 u 复课后： n伴流感样症状的学生应继续自我居家隔离治疗，至其病后7天或症状完全消失后24小时（以二者 较长者计算。 n复课后，学校或托幼机构还应继续加强晨检和自我疾病报告，并向属地疾控机构和教育部门每日 报告全校学生和教职工的健康状况，至少持续14天。 5.加强监测 n该地域范围内的所有医疗机构 n每日向属地疾控机构报告流感样病例数和 就诊总数 n采集一定数量流感样病例的呼吸道标本， 进行流感病毒的相关实验室检测 6.其他控制措施 n保持良好的个人卫生 n减少不必要的就医 n流感样患者家庭成员 做好感染控制 口罩应用 减少不必要出行 n社区居民的健康教育等 第六部分 甲型H1N1密切接触者判定 与管理方案(试行) 对待密切接触者 n科学判定密切接触者 n追踪和医学观察 n采取防控措施 一、密切接触者的判定 定义：在未采取有效防护情况下接触传染期甲 型H1N1流感病例的人群。 诊断、治疗或护理、探视甲型H1N1流感病例的 人员 与病例共同生活或有过近距离接触的人员 直接接触过病例的呼吸道分泌物、体液 可能暴露于病例污染的环境或物体的人员等 二、密切接触者的管理 n个案调查,填写甲型H1N1流感病例密切接触者调查表；登 记，填写 市 县甲型H1N1流感病例的密切接触者登记表 n卫生行政部门组织实施 居家:密切接触者及同居所的人员不得外出 集中:密切接触者应保障分室 n医学观察期限:7天 n医学观察前 向密切接触者说明医学观察的依据、期限及有关注意事项 告知负责医学观察的医疗卫生机构及相关人员的联系方式 做好科普知识宣传，临床特点、传播途径、预防方法等 n医学观察期间 指定医疗卫生机构人员每日健康访视，早晚 两次测体温 即时填写甲型H1N1流感病例密切接触者医 学观察记录表 了解年老体弱和婴幼儿的其他病症情况 心理辅导和沟通 集中医学观察点每日向卫生行政部门报告密 接医学观察情况 集中医学观察场所应做好清洁和消毒，配备 必要消毒和防护用品 工作人员做好个人防护 n医学观察期间出现急性发热或呼吸道症状 立即送定点医疗机构隔离治疗、采样和检测 对其所有密切接触的人员进行医学观察 如该密切接触者排除甲型H1N1流感，与其有密切 接触的全部人员可解除医学观察 n医学观察期满无异常情况 应及时解除医学观察 由负责医学观察的医疗卫生机构出具书面健康证 明 三、密切接触者的调查和采样 n调查 基本信息、既往健康史、与病例的暴露史、 暴露后的健康信息、抗病毒药物服用情况、 标本采集信息 n采样 医学观察期第一时间，采集第一份咽拭子和 血液标本（5ml），在34周后采集第二份 血液标本（5ml）。 所有密切接触者标本采集均填写“密切接触者 采集登记表”，。 第七部分 社区甲型H1N1流感暴发流行 控制工作方案（试行） 卫发明电2009】99号 一、相关定义 n社区 城乡社区，包括街道办事处或乡镇人民政府所辖范 围。 n社区暴发 在社区范围内，14天内多点出现多个甲型H1N1流 感本地感染的确诊病例，且病例呈现明显的聚集性。 n社区流行 在社区范围内，出现多起甲型H1N1流感暴发疫情， 多例病人传播链不清楚，并且有持续传播现象。 二、职能分工 n政府 组织领导辖区甲型H1N1流感防控工作 建立联防联控指挥部 组织专家对疫情形势评估，及时调整防控策 略 提供防控专项经费和物资保障 督导检查各项防控工作落实情况 二、职能分工 n卫生行政部门 组织协调和督导医疗机构各项防控措施的落 实 协调落实密切接触者的管理。 发生社区流行时，调配辖区内卫生资源 n各级各类医疗卫生机构 疫情监测报告、病例诊治、流行病学调查 、防病知识宣传 三、社区暴发的防控措施 以管理传染源为主的综合性防控措施 ，减缓疫情传播、控制蔓延。 社区暴发的专业防控措施 n加强和规范疫情报告制度，重点关注聚集性病例、住院病例 和暴发事件的处置。 n医疗结构启用红外体温监测，加强预检分诊，为发热和上呼 吸道感染病人提供外科口罩等防护用品，加强医护人员个人 防护，做好医院内感染控制工作。 n开展暴发疫情的流行病学调查，确定疫情波及范围，实施密 切接触者追踪和管理，落实相应防控措施。 n开展并加强流感样病例和不明原因肺炎病例的病原学筛查工 作。 n开展学校、托幼机构症状监测和因病缺课监测，加强对养老 院等重